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특발성 문맥압 항진증 8예의 임상 및 병리학적 분석
울산대학교 의과대학 아산병원 / 김경은 외3
문맥압 항진증이 발생하는 가장 흔한 원인은 만성간질환에 따른 간경화이다. 그렇지만 드물게 간 기능과 구조가 정상일 뿐만 아니라 문맥과 간정맥 폐색이 없음에도 위 또는 식도 정맥류 파열에 의한 토혈, 비장비대 또는 복통 등의 문맥압 항진증의 증상을 보이기도 하는데, 이런 경우를 특발성 문맥압 항진증이라고 한다. 특발성 문맥압 항진증은 간경화로 인한 문맥압 항진증보다 예후가 아주 좋기 때문에 감별을 위한 간 조직검사가 필수적이다. 진단 시 조직검사에서 간경화 소견이 없으면서 문정맥의 확장 또는 폐쇄 등 혈관에 변화가 일어났는지를 확인하는 것이 중요하다. 국내에서도 특발성 문맥압 항진증을 보고한 사례가 있는데 대부분이 침생검과 쐐기 모양 생검을 통해 간조직의 변화를 관찰하였다.
저자들은 침생검이나 절제된 간조직의 병리학적 검색이 이루어진 예를 포함하여 특발성 문맥압 항진증으로 진단된 8예의 임상 소견 및 병리학적 소견을 조사하여 국내에서 보고된 예들과의 차이점을 비교 분석하였다.
재료와 방법
2003년 7월부터 2005년 6월까지 울산의대 서울아산병원에서 특발성 문맥압 항진증으로 진단된 8예를 대상으로 하였다. 저자들은 이들의 임상적, 영상학적, 혈액화학적 소견을 수집하고 분석하였다. 또 환자들에게서 얻은 7예의 간침생검 조직과 1예의 이식 후 간절제 조직 절편으로 헤마톡실린 에오신 염색과 Masson’s trichrome 염색을 시행하였고 광학현미경으로 검색하였다.
결 과
임상소견
특발성 문맥압 항진증 환자 8명의 연령은 11세부터 55세 사이로 평균 연령은 30.1세였다. 남녀의 비는 3:1로 남자에게서 많았다(Table 1). 8예 중 7예는 갑자기 발생한 토혈 때문에 병원을 찾았으며 1예는 복통과 황달로 내원하였다. 7예에서 출혈 원인을 찾고자 위식도 내시경 검사를 시행하였는데 위와 식도에서 정맥류가 확인되었다. 7예 중 6예는 응급 내시경적 정맥 묶음술만으로 지혈되었고 1예는 지혈에 실패하여 비절제술을 받았다. 응급처치 후 간경화를 의심하여 복부 초음파 검사와 전산화단층촬영 검사를 시행하였다. 검사 결과 간 표면의 소결절 형성(1예), 비장비대(6예), 그리고 복수(2예) 등을 근거로 7예 모두를 간경화로 판단하였다(Fig. 1). 이 중 6명의 환자에게는 간침생검 조직검사를 시행하였고, 한 환자는 심한 간기능 저하와 문맥압 항진증상으로 간이식을 받았다.
복통과 황달로 내원한 1명의 환자는 영상학적 검사 후 Klatskin 종양을 의심하여 우측 간엽절제술을 시행받았으나 육안과 현미경으로 관찰한 결과 종양의 증거는 없었으며 담관 주변부 섬유화를 동반한 만성 활동성 담관염 소견만 있었다. 그 후 경과를 관찰하기 위해 전산화단층촬영을 시행한 결과 비종대가 있었으며, 간경화를 의심하여 간침생검과 상부 위장관 내시경 검사를 시행하였다. 내시경 검사에서는 식도 정맥류가 확인되었다.
내원 당시 7예에서는 급성 출혈로 인한 빈혈 소견 이외의 특이한 혈액학적 소견은 없었으며, 한 예는 적혈구, 백혈구, 혈소판의 감소로 범혈구 감소 현상을 보였다(Table 2). 내원 당시 간효소치는 1예에서 AST와 ALT가 93 IU/L과 132 IU/L로 현저하게 증가해 있었으며 7예에서는 약간 증가했거나 정상이었다. Alkaline phosphatase와 glutamyltransferase는 각각 5예와 4예에서 증가하였으며 빌리루빈은 6예에서 증가하였다. 프로트롬빈 시간은 6예에서는 정상이었고 2예에서는 오히려 감소해 있었다(Table 3). HBsAg과 항HCV 항체는 8예 모두에서 음성이었으나 HbeAg는 2예에서 양성이었다.
진단 후 7예는 정기적인 내시경 검사와 예방적인 내시경적 정맥 묶음술을 시행하며 경과를 관찰하고 있으며 모든 예에서 토혈의 재발이나 간기능 이상 소견은 없었다. 간이식을 받은 환자도 수술 후 8개월 동안 양호한 경과를 보이고 있다.
병리소견
7예의 침생검 간조직 중 4예는 출혈의 위험을 고려하여 목정맥을 통해서, 나머지 3예는 경피적으로 얻었다. 조직이 매우 작은 예도 있었으나 모두 4개(4-11개) 이상의 문맥을 포함하고 있어 간조직의 조직학적 소견을 평가하기에 적당하였다. 6예의 간침생검 조직에서는 경미한 문맥 주변 섬유화만 관찰되었고 1예는 정상이었다(Fig. 2A). 간경화의 소견이 관찰되는 예는 없었다. 소엽간 문맥의 문정맥은 3예에서 정상이었고 3예에서는 벽이 두꺼워져 있거나 내강이 막혀 있었다. 1예에서는 반대로 문정맥이 심하게 확장되어 있었다. 또한 1예에서는 중심 정맥의 확장이 관찰되기도 하였다. 간소엽의 간세포는 약간 위축되어 있었으나 배열과 모양은 정상이었다.
이식으로 절제된 간조직은 727 mg으로 위축되어 있었다. 표면은 다소 주름이 지고 울퉁불퉁하여 간경화와 비슷하였다. 절단면에서 불규칙한 섬유화가 관찰되었으나 재생성 결절은 형성되어 있지 않았다(Fig. 3). 현미경으로 살펴본 결과, 부위에 따라 다른 섬유화를 보였는데 문맥은 섬유화로 확장되어 있거나 긴 사이막을 형성한 부분도 있었다. 그러나 완전한 섬유화 격막과 재생 결절은 관찰되지 않았다(Fig. 2B). 일부 문정맥은 내강이 막혀 문정맥임을 알아볼 수 없었고(Fig. 2C) 또 다른 문정맥은 확장되거나 간실질 내로 분지하였다(Fig. 2D).
고 찰
비종대, 비기능 항진증과 문맥압 항진이 있으나, 원인이 될 만한 간문맥이나 간정맥의 폐색이 없고 조직학적으로도 다른 질환이 없는 경우를 특발성 문맥압 항진증이라고 한다. 이를 반티 증후군(Banti ’s syndrome), 간문맥경화증(Hepato-portal sclerosis), 비경화성 문맥압 항진증(Noncirrhotic portal hypertension), 비경화성 문맥섬유화증(Noncirrhotic portal fibrosis) 등으로 명명하다가 최근에는 일반적으로 특발성 문맥압 항진증이라고 부른다.
특발성 문맥압 항진증은 동양권에서 흔한 질환으로 인도나 일본에서는 문맥압 항진증의 약 25% 정도를 차지한다. 우리나라에서의 통계적 보고는 없으나 적지 않게 발생하고 있을 것으로 추정된다.
이 보고에 포함된 8예의 경우 평균연령이 30.1세로, 이미 국내에서 보고된 특발성 문맥압 항진증 환자들의 평균 연령(23세와 28세)과 다소 차이가 있었다. 특히 이번 보고에는 11세 소아 환자가 포함되어 있는데 임상적 그리고 병리학적 소견이 어른들과 다르지 않았다.
이 보고에 포함된 환자 8명은 모두 내시경 검사에서 위 또는 식도 정맥류가 확인되었고, 신체검사와 영상학적 검사 결과 복수와 비장비대가 각각 2예와 5예에서 관찰되어 간경화에 따른 문맥고혈압이 의심되었다. 그러나 과거에 간질환을 앓은 적 없이 갑자기 토혈이 있었던 점(7예), 내원 시 albumin 수치가 정상이었던 점(6예), 그리고 범혈구감소증 등의 혈액학적 이상이 없었던 점(6예) 등은 간경화로 인한 문맥고혈압의 전형적인 임상소견과 맞지 않았다.
3명에게서는 폐결핵증, 난소 악성종양 등의 동반 질환이 나타났으나 모두 문맥고혈압의 직접적인 원인이라 보기 어려운 것들이다. 또한 Klatskin 종양이 의심되어 우측 간엽절제술을 받은 한 환자의 경우 간엽절제 검체의 병리학적 검사 결과 담관염 소견이 있었으나, 절제된 간조직이나 그 후 시행한 간침생검 조직에서는 간경화 소견이 발견되지 않았으므로 담관염이나 간엽절제를 문맥압 항진증의 원인이라고 생각하기는 힘들다.
8예 중 2예에서는 HbeAg가 양성이었으나 간생검 조직에서 활동성 간염이나 간경화 소견이 발견되지 않아 간염 바이러스가 문맥압 항진의 직접적인 원인이라고 보기 어려워 환자군에 포함하였다. 일부에서는 특발성 문맥압 항진증과 간염 바이러스의 관계를 언급한 바 있다. 그러나 만성 간염 바이러스성 간염은 간문맥 폐쇄나 간정맥 벽의 유리질 경화를 전혀 동반하지 않는다는 사실이 밝혀져 만성 간염 바이러스성 간염과 특발성 문맥압 항진증은 관련이 없는 것으로 생각된다.9 또한 B형 간염이 유행하는 지역에서는 특발성 문맥압 항진증 환자의 약 10%가 HBsAg 양성을 나타낸다는 보고도 있다.
특발성 문맥압 항진증 환자의 특징으로 비종대와 비기능 항진으로 인한 범혈구 감소증을 보고한 예가 있다. 그러나 본 보고에서는 8예 중 한 환자만이 범혈구 감소증을 나타냈고 나머지 환자들은 경한 빈혈 이외의 혈액학적 이상은 나타내지 않아, 범혈구 감소증이 특발성 문맥압 항진증의 일반적 특징이라고는 생각되지 않는다. Ibarrola 등의 연구에서는 특발성 문맥압 항진증 환자에게서 프로트롬빈 시간이 많이 지연되었다고 보고하였으나, 본 보고에서는 6예는 정상이었고 2예는 오히려 프로트롬빈 시간이 줄어들어 차이를 보였다. Al Ghumlas 등12은 간경화 환자의 경우 프로트롬빈 시간이 평균 약 126% 증가한다고 보고하면서, 이러한 증가 정도는 간경화의 정도와 깊은 관련이 있다고 보고 프로트롬빈 시간이 간경화의 유용한 선별검사인 동시에 예후인자로 이용할 수 있는 중요한 검사라고 하였다. 그러나 본 증례에서 보듯이 프로트롬빈 시간은 특발성 문맥압 항진증의 진단이나 예후에 도움이 되지 않는 것으로 생각된다.
이 보고에서도 관찰하였듯이 특발성 문맥압 항진증에서는 문정맥이 막히거나 확장되는 상반된 변화가 나타난다. 드물게 가지를 내 간실질 내로 밀고 들어가는 듯한 비정상적 문정맥도 관찰되는데, 이는 좁아진 다른 문정맥에 인한 혈류 감소를 상쇄하기 위한 기전으로 생각된다. 간실질 내의 간세포는 정상보다 조금 위축되어 있지만 정상적인 간실질 구조를 유지하고 있는 것이 재생성 간결절을 이루는 간경화와 다른 점이다. 이렇게 조직학적 소견은 환자마다 다르고 한 환자의 간조직에서도 부위에 따라 다를 수 있어 특발성 문맥압 항진증은 다양한 병리 소견을 보이는 질환군으로 보는 것이 타당하다.
특발성 문맥압 항진증의 예후는 간경화로 인한 문맥압 항진보다 훨씬 좋은 것으로 보고되어 있다. 본 보고에서도 6예는 내시경적 정맥류 묶음술만으로 토혈의 재발을 막을 수 있었으며 또 1예는 비장절제술을 시행할 수밖에 없었으나 수술 후에는 토혈이 재발하지 않았다. 그렇지만 간이식을 받은 1예와 같이 문맥압 항진증으로 인한 증상과 합병증이 너무 심할 때는 간이식까지도 고려해야 하는 경우가 있을 수 있음을 염두에 두어야 한다. 특발성 문맥압 항진증은 간이식 후 재발하지 않는 것으로 알려져 있으며, 본 보고에 포함된 예도 수술 후 8개월 동안 양호한 경과를 보이고 있다. 한편 특발성 문맥압 항진증 환자가 간경화로 오진되어 간이식을 받은 경우도 있었으므로 진단에 주의를 요한다.
특발성 문맥압 항진증 환자들의 간조직에서 관찰되는 조직학적 소견은 이 질환만의 특징은 아니다. 그러나 갑작스러운 토혈과 비종대 때문에 병원을 찾은 젊은 환자라면 반드시 특발성 문맥압 항진증의 가능성을 염두에 두고 간침생검을 실시해야 한다. 그리고 간침생검의 조직학적 검사로 간경화의 증거 없이 앞에서 언급한 문맥과 문정맥의 다양한 변화를 확인함으로써 특발성 문맥압 항진증을 병리학적으로 최종 진단할 수 있다. 이를 위해서 임상의사, 방사선의사와 병리의사 모두가 특발성 문맥압 항진증의 임상병리학적 소견에 대해 잘 알고 있어야 한다. 더불어 병리학적으로는“특발성 문맥압 항진증”이라는 임상 진단명과 함께 병리소견을 충분히 나타내는“비경화성 문맥 섬유화증”이나 “비경화성 문맥압 항진증”이라는 진단명을 함께 기술하는 것이 바람직하다.
▶ 대한병리학회지 제40권 제5호 통권201호 (2006. 10)
koreanjpathol.org/upload/journal/2006/2006_0348.pdf
특발성 문맥압 항진증 환자에서 반복적인 간문맥과 상장간막정맥 혈전증
한양대학교 의과대학 내과학교실 / 임금남 외6
서 론
특발성 문맥압 항진증(idiopathic portal hypertension)은 의미 있는 간질환이 없고 문맥 폐쇄가 없는 상태에서 문맥압 항진으로 인한 비장종대와 정맥류 출혈을 특징으로 하는 원인을 모르는 증후군이다. 따라서 이의 진단을 위해서는 간경변증, 간외 문맥 폐쇄, 간정맥 폐쇄질환, 혈액질환, 기생충 질환, 육아종성 질환, 선천성 간섬유증 등의 증거가 없어야 한다. 과거에는 비경변성 문맥 섬유증(non-cirrhotic portal fibrosis), 간문맥경화증(hepatoportal sclerosis) 등으로도 명명 하다가 최근에는 일반적으로 특발성 문맥압 항진증으로 통칭한다.
특발성 문맥압 항진증은 대부분 위식도 정맥류가 잘 조절되거나 예방되어지면 매우 서서히 진행되는 양호한 경과를 보이지만, 드물게 심한 위장관 출혈과 간부전증으로 빠르게 악화될 수 있다. 한편, 이 질환으로 진단된 후에 드물게 간문맥 혹은 간외문맥 혈전증이 합병될 수 있으며 이로 인한 문맥압 항진의 악화로 정맥류 출혈을 일으킬 수 있다. 또한 광범위한 간외문맥 혈전증이 발생할 경우는 급성 장경색에 의해 위험에 처할 수 있다. 실제로 최근 보고에 따르면 간문맥과 장간막정맥 혈전증으로 인한 소장의 출혈성 경색으로 사망한 경우가 있다.
국내에서도 특발성 문맥압 항진증에 간외 문맥 혈전증이 동반된 하나의 증례 보고가 있으나, 한 환자에서 반복적인 간문맥과 간외문맥의 혈전증을 보이는 경우는 매우 드물다. 이에 저자들은 특발성 문맥압 항진증으로 처음 진단받고 2 년 후 진단 당시에는 없었던 간문맥과 상장간막정맥의 혈전 증이 합병하여 항응고요법으로 6개월 치료 후 혈전이 사라 진 환자에서 8년 후 재발한 간문맥과 상장간막정맥의 혈전 증을 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고한다.
증 례
30세 남자 환자가 내원 하루 전부터 발생한 심한 급성 복통을 주소로 내원하였다. 통증의 양상은 지속적이었고, 시간이 지날수록 배꼽 주위 통증이 심해지는 양상이었다. 환자는 11년 전 식도정맥류 출혈과 비장종대로 인한 범혈구 감소증으로 다른 병원에서 내시경적 경화요법과 단순 비장 절제술을 시행 받았었다. 이후 1년이 지나 식도정맥류 출혈이 재발되어 본원에 처음 내원하였다. 일반혈액검사와 혈액 응고검사를 시행하여 혈액 질환이 없음을 확인하고, 전산화 단층촬영, 문맥조영술과 간조직검사를 통해서 특발성 문맥 압 항진증으로 진단하였으며, 식도정맥류 출혈에 대해서는 내시경 결찰요법을 시행하고 이후 비선택적 베타차단제를 투여하였다(그림 1A, 1B, 1C).
이후 별 문제 없이 2년 정도 외래 추적관찰 중 현재부터 약 8년 전에 이번과 비슷한 심한 급성 복통을 주소로 입원하였다. 그때 내원 당시 급성 병색을 띠고 있었고, 혈압 140/90 mmHg, 맥박 98회/분, 호흡 22회/분, 체온 37.8℃였다. 복부진찰에서 복부는 편평하였고 장음이 현저히 감소되어 있었으며 배꼽 주위의 압통이 매우 심하여 복근 강직이 있었으나 반발통은 분명하지 않았다.
말초혈액검사에서 총백혈구 3,920/mm3 , 혈색소 11.8 g/dL, 헤마토크리트 30.4%, 혈소판 441,000/mm3 이었고, 혈청 생화학검사에서 총단백 7.6 g/dL, 알부민 3.8 g/dL, 콜레스테롤 132 mg/dL, 총빌리루빈 0.6 mg/dL, AST 17 IU/L, ALT 23 IU/L, 알칼리 포스파타제 90 IU/L, prothrombin time (PT) 14초(정상;10-14초), aPTT 32초(정상;22~35초)였다.
입원 후 상부 위장관 내시경 검사에서 하부 식도에 이전 결찰술에 의한 반흔과 작은 식도 정맥류 외에 새롭게 위정 맥류가 관찰되었고(그림 2A), 복부 전산화 단층촬영에서 이 전에 보이지 않던 간문맥, 비장정맥, 상장간막정맥이 혈전 으로 내경이 거의 폐쇄된 소견이 관찰되었다(그림 2B).
당시 시행한 혈액 과응고 검사는 protein C-Ag 71 mg/dL (73-142), protein S-Ag 51 μg/mL (60-140), antithrombin III 88.38% (80-120), 루푸스 항응고인자(lupus anticoagulant) 음성, 항 cardiolipin 항체(anticardiolipin antibody) 음성이었다. 특발성 간문맥 항진증과 병발한 간문맥 및 상장간막정맥 혈전증으로 진단 후 항응고제 투여를 시작하였다. 치료 초기 1주일 동안 헤파린을 투여한 후, 와파린을 병용 투여하여 PT (international normalized ratio, INR)을 2.5로 유지한 후, 와파린 단독으로 항응고제 투여를 계속하였다. 와파린은 하루 3 mg의 용량으로 INR을 2-3으로 조절하였다. 와파린 치료 6개월 후 시행한 복부 전산화 단층촬영에서 간문맥 및 상장간막정맥 혈전증이 거의 사라진 것을 확인하였고(그림 2C), 와파린 중단 후 항혈소판제제를 유지하였으나 이후 반복적인 위궤양의 발생과 궤양 출혈 등의 합병증으로 항혈소판제제의 사용을 중지하였다.
이후 다시 8년 동안 별다른 증상과 합병증 없이 비선택적 베타차단제만 복용하면서 외래 추적관찰하던 중 이전과 비 슷한 양상의 심한 급성 복통이 발생하여 입원하였다. 시행 한 복부 전산화 단층촬영에서 이전에 사라졌었던 간문맥과 상장간막정맥이 혈전으로 내경이 거의 막힌 소견이 보였다 (그림 3A). 특발성 문맥압 항진증에서 간문맥 및 상장간막 정맥 혈전증이 재발한 것으로 판단하고 항응고제를 투여하 였다. INR을 2~3으로 유지하도록 와파린을 1년간 사용하였고 이후 시행한 복부 전산화 단층촬영에서 혈전은 다시 거의 제거되었다(그림 3B). 환자는 현재 지속적으로 경구 항응고제와 비선택적 베타차단제를 복용하며 외래 추적관찰 중이다.
고 찰
비장종대, 범혈구감소증 및 위장관 출혈을 특징으로 하는 임상소견과 원인이 될 만한 간문맥이나 간정맥의 폐색이 없 고 조직학적으로도 문맥주위로 미미한 섬유화가 있을 뿐 정 상적인 간조직을 보이는 경우를 특발성 문맥압 항진증이라 고 한다. 이번 증례도 식도 정맥류 출혈이 있었으며 심한 비장종대와 범혈구감소증으로 인해 다른 병원에서 비장절제술을 시행 받았고 일년 후 재발한 식도정맥류 출혈로 내원하여 시행한 간조직검사와 문맥조영술을 통하여 특발성 문맥압 항진증으로 진단되었다. 이후 내시경적 정맥류 결찰 요법과 비선택적 베타차단제 투여로 문제 없이 양호한 경과 를 보였으나 약 2년 지나 간문맥과 상장간막정맥에 혈전이 발생하였다.
간문맥과 상장간막정맥 혈전증의 원인에는 간경변증, 종양, 복강내 염증, 특발성 문맥압 항진증, 골수증식성 질환 (myeloproliferative disorder), 복부수술, 비장절제술, 외상, 혈액 과응고상태(hypercoagulability)를 일으킬 수 있는 선천 혹은 후천 원인들이 있다. 이번 증례의 경우 이들 중 문맥압 항진증과 비장절제술이 원인이 될 수 있으며, 이외의 다른 원인은 병력과 검사 소견 등으로 배제할 수 있었고, 특히 혈액 과응고검사 등에서 혈전증을 유발할 만한 다른 이상 소견은 찾지 못하였다. 따라서 이번 증례에서 발생한 간문맥 및 간외문맥 혈전증의 원인으로 특발성 문맥압 항진증과 비장절제술이 모두 해당되었다.
특발성 문맥압 항진증에서 간외문맥 혈전증의 존재는 진단 기준에서 배제 조건으로 인식되어 왔으나 국내외에서 특발성 문맥압 항진증과 병발된 간문맥과 간외문맥 혈전증의 증례가 보고되었다. 예를 들어, 진단 당시 간외문맥 혈전증이 없었던 특발성 문맥압 항진증 환자에서 간외문맥 혈전증이 새로이 발생한 1예의 보고가 있으며, 간문맥과 간외 문맥에 동시에 혈전증이 병발한 1예의 국내 보고가 있다. 또한 최근 비장적출술을 시행받지 않은 22예의 특발성 문맥압 항진증 환자에 대한 후향 연구에 따르면 9예의 간문맥 혈전이 발생하였고(41%), 이 중 7예는 특발성 문맥압 항진증 진단 후 새롭게 발생하였다. 특히 이번 증례와 유사하게 특발성 문맥압 항진증 환자에서 비장절제술 시행 후 발생한 간외문맥 혈전증은 25%(5/20)에서 33%(6/18) 정도로 보고되고 있다. 이러한 연구와 증례를 통하여 특발성 문맥압 항진증에서 간문맥 혹은 간외문맥 혈전증이 상당한 정도로 발생함을 알 수 있다.
특발성 문맥압 항진증에서 병발하는 혈전증의 발생기전은 아직 명확하게 밝혀지지 않았지만 문맥압 상승으로 인한 간문맥의 확장과 간문맥의 혈류속도 감소로 인한 혈류 정체 와 간기능 장애로 인한 비정상적인 응고반응과 섬유소융해 반응에 기인한다고 생각되어 진다.
간문맥 및 장간막정맥 혈전증의 임상양상은 혈전의 발생 속도, 침범 범위, 문맥압 항진증 정도, 측부 혈류순환의 정도, 국소 림프액의 흐름에 따라 달라진다. 9예의 특발성 문맥압 고혈압과 병발한 간문맥 혈전증 환자에서 나타난 임상양상은 복통, 식도정맥류나 위정맥류의 재발, 복수, 빈혈, 혈소판감소, 비장종대, 알부민 감소, 빌리루빈 증가가 있었으며 간경변증으로 진행하기도 한다. 이번 증례도 급성 복통과 새롭게 발생한 위정맥류가 있었으며 항응고요법 시행 후 복통과 위정맥류의 호전을 보였다.
일반적 간문맥과 간외문맥 혈전증 치료는 항응고요법이 효과적이며 안전하다. 치료기간은 보통 6개월 이상이며 병발 원인에 따라 더 오랜 기간을 유지하여야 한다. 하지만 특발성 문맥압 항진증에 병발한 간문맥과 간외문맥 혈전증에서의 항응고요법은 기존의 식도 정맥류 출혈 위험의 증가 등으로 주의해야 한다. 실제적으로 이런 경우에서의 항응고요법의 치료 기간과 유지 요법의 필요성에 대한 연구 자료는 없다. 이번 증례에서는 6개월 이상의 항응고요법 후 완치된 간문맥과 간외문맥 혈전증이 8년 후 다시 재발하였 다. 그러나 이 증례와 같이 항응고요법 중단 후 간문맥과 간 외문맥의 혈전증이 재발한 보고는 없었다. 따라서 항응고요법의 유지 요법이 어느 기간 동안 필요한지에 대해서는 좀 더 많은 임상연구가 필요하다.
결론적으로 특발성 문맥압 항진증은 대부분 서서히 진행하는 양호한 임상경과를 취하지만 최근 보고에 의하면 사후 부검결과에서 간문맥과 장간막정맥 혈전증으로 인한 소장 의 출혈성 경색으로 인한 사망례가 있고, 이번 증례처럼 반복적인 혈전증을 보이는 경우에 있어 집중적인 추적관찰이 필요하며, 향후 항응고요법의 치료 기간과 유지 요법에 대한 연구가 필요하다고 생각된다.
요 약
특발성 문맥압 항진증은 대부분 서서히 진행하는 양호한 임상경과를 취하지만 드물게 심한 위장관 출혈과 간부전증으로 악화될 수 있다. 이 질환으로 진단된 후에 드물게 간문 맥 혹은 간외문맥 혈전증이 합병될 수 있으며 이로 인한 문맥압 항진의 악화로 정맥류 출혈을 일으킬 수 있고, 광범위 한 간외문맥 혈전증이 발생할 경우는 급성 장경색으로 위험에 처할 수 있다. 이번 증례처럼 드물게 특발성 문맥압 항진증 환자에서 복통을 호소할 때 문맥계 혈전증을 보이는 경우가 있으므로 이런 합병증을 조기진단하여 치료해야 하며 향후 이런 환자에서 항응고요법의 치료 기간과 유지 요법에 대한 연구가 필요하다.
대한내과학회 / 제 75권3호. 2008년
3세 여아에서 진단된 특발성 문맥 고혈압 1예
연세대학교 의과대학 소아과학교실 / 손 기 영ㆍ백 승 연ㆍ정 기 섭
서 론
문맥 고혈압은 문맥압이 10∼12 mmHg 이상(정상 문 맥압 5∼10 mmHg)일 때로 정의한다1). 문맥 고혈압은 대부분의 환자에서 간경변에 의한 문맥의 폐쇄가 원인 이나, 일부의 환자에서는 확실한 원인을 찾을 수 없다2).
1960년대 초 인도의 학자들이 간경변을 동반하지 않 은 문맥 고혈압을 비경화성 문맥 섬유화증(Non-cirrhotic portal fibrosis)이라 부르기 시작하였으며3,4), 이후 1967년 Boyer 등5)이 이를 특발성 문맥 고혈압이라 명 명하였다.
문맥 고혈압의 증상은 식도 정맥류의 출혈에 의한 토 혈과 혈변이 가장 흔하며, 특발성 문맥 고혈압의 경우 간경변에 의한 문맥 고혈압보다 출혈이 심하지 않으며 예후 또한 더 좋은 것으로 알려져 있다6).
특발성 문맥 고혈압은 인도나 일본 등 동양권에서 흔 한 질환으로, 소아에게서는 비교적 드문 것으로 알려져 있으며 국내에서는 11세 남아에게서 진단된 특발성 문 맥 고혈압에 대한 증례 보고가 있다7).
저자들은 혈변을 주소로 내원한 3세 여아에서 소아 에서 비교적 드문 식도 정맥류와 비종대가 합병된 특발 성 문맥 고혈압 1예를 경험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
증 례
3세 된 여아로 내원 당일 시작된 세 차례의 검붉은 변을 주소로 내원하였다. 두 차례의 경한 상기도 감염 이외에 과거력과 가족력 상 특이 병력은 없었다. 내원 당시 환아는 구토나 복통 등의 다른 소화기 증상이 없 었고, 혈압은 110/70 mmHg, 맥박수는 80회/분으로 활 력징후는 정상이었다. 복부는 부드러웠고 팽만은 없었 으며, 좌상복부에서 비장이 5 cm 정도 촉지되었다. 말 초 혈액 검사에서 백혈구 7,740/μL로 정상이었으나 혈 색소 8.9 g/dL, 헤마토크리트 24%, 혈소판 84,000/μL로 낮은 소견을 보였다. 대변 잠혈 반응 검사는 양성 반응 을 보였으며, PT/aPTT는 12.9초(91%)/30.6초로 정상이 었다. 혈액 화학 검사에서 AST/ALT 24/37 IU/L, BUN/ Cr 23/0.2 mg/dL, 혈청 아밀라제 42 U/L, 리파아제 34 U/L, 콜레스테롤 151 mg/dL, ALP 71 IU/L로 정상 소견 을 보였다. 면역 혈청 검사에서 CRP 0.7 mg/L, ANA 1:40, Anti-dsDNA 1:10으로 모두 음성이었으며, C3/C4 91/21 mg/dL로 정상 소견을 보였다. P-ANCA와 C-ANCA는 모두 음성이었다.
입원 4일째 시행한 식도-위 내시경 검사에서 식도 정 맥류가 관찰되었으며, 출혈은 멈춘 상태였다(Fig. 1). 환 아는 입원 5일째 식도 조영술을 시행하여 하부 식도에 국한된 정맥류를 확인하였다(Fig. 2). 입원 6일째 도플 러 초음파를 시행하여 문맥 혈류 속도가 34.4 cm/s로 증가되어 있음을 확인하였다(Fig. 3). 입원 9일째 시행 한 MRCP검사에서 문맥 폐쇄의 소견은 관찰되지 않았 으나, 간 실질의 섬유화 또는 침윤성 병변이 의심되는 소견이 관찰되어, 입원 11일째 초음파 유도 하 간 생검 을 시행하여 얻은 조직을 병리 조직 검사한 결과 정상 이었으며, 섬유화나 간경화의 소견은 보이지 않았다 (Fig. 4, 5).
환아는 입원 기간 동안 혈변 증상을 보이지 않았으 며, 간 생검 후 2일째 건강한 상태로 퇴원하였다. 현재 베타 차단제를 복용하며 외래 추적 관찰중이다.
고 찰
특발성 문맥 고혈압은 동양권에서 흔한 질환으로 인 도나 일본에서는 문맥압 항진증의 약 25% 정도를 차지 한다7). 우리나라에서의 통계적 보고는 없으나 적지 않 게 발생하고 있을 것으로 추정된다. 특히 소아에 있어 서 특발성 문맥 고혈압은 성인에 비해 드문 것으로 알 려져 있으며 국내에서는 11세 남아에게서 진단된 특발 성 문맥 고혈압에 대한 증례를 찾아볼 수 있다7).
영유아에서의 문맥 고혈압은 출생 후 제대 정맥 도관 을 삽입하였거나 또는 제대 감염이 있었을 때 문맥 폐 쇄를 일으켜 주로 발생되며, 신생아기의 탈수 및 전신 감염도 원인이 될 수 있다8). 제대 감염은 제대 정맥에 서 문맥의 좌측 분지로 전파되어 문맥 폐쇄를 일으킬 수 있다. 소아에서의 문맥 고혈압은 문맥 혈전증을 일 으키는 염증성 장질환, 담도 감염, 원발성 경화증이 주 요 원인이다. 기타 혈액 응고 질환, 적혈구 증가증, 과 응고 상태, alpha-1 antitrypsin 결핍증, 자가면역성 간염, Budd-Chiari 증후군 등이 문맥 고혈압의 원인이 된다9). 소아에서의 특발성 문맥 고혈압의 경우 반복적인 감염 이나 자가 면역 질환들이 연관되어 있다는 보고는 많으 나6), 본 증례에서는 두 차례의 경한 상기도 감염 이외 에 다른 과거 병력이 없었고 자가 면역 질환과 관련되 었다는 근거를 찾을 수 없었다.
문맥 고혈압의 진단으로는 복부 초음파, 혈관 조영술 및 상부 위장관 내시경 등이 주로 이용되며, 이 중 도플 러 초음파가 비침습적 진단 방법 중 정확도가 비교적 높은 것으로 알려져 있다10).
문맥 고혈압이 진행되면 비장 비대와 비장 기능 항진 증이 합병되어 빈혈, 백혈구 감소, 혈소판 감소가 나타 나고 정맥류가 발생된다11). 문맥 고혈압의 가장 흔한 합병증인 정맥류는 편평 상피와 원주 상피가 합쳐지는 부위, 특히 식도와 항문 직장 부위에 흔하게 발생된다. 특히 식도와 위에 있는 표재성 점막하 곁혈관(collateral vessel)은 압력이 증가되면 파열되기 쉽다. 문맥이 폐쇄된 환아에서는 미열이나 감기 등에 의해 출혈이 유발될 수 있고 이로 인하여 토혈과 혈변의 증상을 보일 수 있 다. 그리고 아스피린이나 비스테로이드성 항염증제는 위점막에 울혈을 일으키고, 혈소판 기능의 장애를 일으 켜 출혈을 촉진 시키는 것으로 알려져 있다12).
본 증례에서는 혈변 증상을 관찰할 수 있었으며 다른 소화기 증상은 없었다. 그리고 비장 비대와 비장 기능 항진증이 합병되어 빈혈, 혈소판 감소 소견을 보였으며 상부 위장관 내시경 검사와 식도 조영술에서 식도 정맥 류를 발견하였다. 이어서 시행한 MRCP 및 간 생검 조 직 검사에서는 이상 소견이 없었다. 이 결과들을 근거 로 환아에게 특발성 문맥 고혈압을 진단하였다. 확진을 위해서 splenoportovenography를 통한 portal vein과 spenic vein의 심한 확장 및 측부 순환을 입증해야 하나 splenoportovenography를 시행하지 않았다는 점이 진단 의 한계점이었다.
문맥 고혈압의 치료는 급성 장출혈의 치료와 예방 및 근본적인 치료로 나눌 수 있다. 소아 식도 정맥류 출혈 은 신선한 혈액의 수혈로 충분하며, 자연히 지혈된다. 환아에게 반드시 비위관(nasogastric tube)을 삽입하여 출혈 속도를 알아보고, 활력 징후 측정과 함께 필요하 면 중심 정맥압 측정, pH, 동맥 산소압, 전해질 등을 측 정한다. 환아는 평소 아스피린 등 출혈성 소인을 증가 시키는 약제의 사용을 피하도록 하고, 비장 손상을 받 지 않도록 주의시킨다13). 급성 출혈을 예방하기 위해 베타 차단제(propranolol)를 1차 약제로 사용할 수 있으 며, 이는 문맥압을 감소시키는 역할을 한다14). Abraldes 와 Bosch15)는 vasopressin 또는 somatostatin 합성제제인 octreotide를 투여하여 문맥 정맥의 혈류를 현저하게 감 소시킬 수 있다고 하였다. 내시경을 이용한 치료로 식 도 정맥류의 경화요법과 고무 밴드 결찰 요법이 있다. Lo 등16)은 결찰 요법이 경화 요법보다 협착이나 천공의 부작용이 적었다고 하였다. 문맥 폐쇄에 동반되어 복수 나 심한 출혈이 합병된 일부 환자에서는 단락 수술 또 는 TIPS (transjugular intrahepatic portovenous shunting) 로 스텐트를 삽입하기도 한다17). 본 증례에서는 식도 정맥류가 제 1∼2도 정도로 경미하여 내시경적 고무 밴드 결찰 요법은 시행하지 않았으며, 퇴원 후 출혈 예 방을 위하여 베타 차단제를 투여하였다.
간질환이 심한 경우는 예후가 불량하다. 소아 환자에서는 초기에 출혈이 흔하지는 않으나, 연령이 증가할 수록 곁혈관들이 많아지면서 출혈이 심해질 수 있다18). 말기 간경변이나 간정맥 폐쇄가 있을 때는 간이식이 필 요하다13).
요 약
저자들은 혈변을 호소하였던 3세된 여아에서 소아에 서 비교적 드문 식도 정맥류와 비종대가 합병된 특발성 문맥 고혈압 1예를 경험하였기에 문헌 고찰과 더불어 보고하는 바이다.
대한소아소화기영양학회지:제 10 권 제 2 호 2007
▶ 문맥압 항진증의 병인 및 임상적 특성 : 한국인에서 특발성 문맥압 항진증
대한간학회 , 대한간학회지 | 9권 4s호