암은 원발암 기준으로 판단
갑상선암(C73)의 경우 가입금액의 20%
전이된 암인 림프절 전이암(C77)의 경우는 일반암입니다.
(2007.4월~2011.3월)에 계약한 보험은 갑상선 이차암(C77)로 일반암을 받을 수 있습니다.
나이들면 어떤질환이 치명적인가?
1위 암 2위 뇌혈관 3위 심혈관
위암의 감별 기준은?
조직검사결과지, 그러나 진단이 가능하지 않을때는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.
종양표지자검사
위암은 피로 암검사가 불가합니다.
중증질환환자 산정특례
암 특례기간 5년 본인부담 5%, 심장/뇌혈관질환 입원해 1회 수술당 최고 30일 심장이식술 60일 본인부담 5%, 희귀난치성질환 5년 10%, 일반결핵 2년 다체내성 5년 10% , 중증화상 1년 10%, 폐성 심장병 및 폐순환의 질환
확진일로부터 30일 이내에 신청할 경우는 확진일부터 적용
확진일로부터 30일 이후에 신청할 경우는 신청일부터 적용
중증질환환자 산정 신청은 환자가 해야합니다.
산정특례는 소급적용 되지 않습니다.
대장점막내암의 분쟁
제자리신생물 D00~09 코드
행동양식 불명(경계성종양) D37~D48 코드
조직검사결과지를 통한 진단서를 보고 보험금을 지급합니다.
의사는 명확해서 암진단 C코드를 줍니다.
애매하면 암진단 D코드를 줍니다.
대장점막내암은 점막고유층, 점막근층까지는 소액암으로 분류됩니다.
점막하층까지 되어야 일반암 분류됩니다.
급성심근경색증
피검사로 급성심근경색인지 아닌지도 확인이 가능합니다.
트로포닌(CKMB)검사 : 사람이 다치거나 죽어갈때 생성되는 단백질
혹시나 피검사를 못했을경우는 부검결과서로 청구합니다.
혈액검사지 제출
뇌경색
뇌혈관질환 100% > 뇌졸중77% > 뇌출혈 16%
병력, 신경학적 검진과함께 CT, MRI, 뇌혈관조영술, PET, SPECT, 뇌척수액검사등을 기초로 제출
R/O은 추정진단
두통은 G코드
중대한 뇌졸중이란 신경학적결손이 25% 이상만 장해상태.
뇌혈관질환은 혈관이 좁아지는것도 보장.
질병코드, 최종진단, 신경학적이상소견이 다 있으면 보험금 100% 지급합니다.
허리의 후유장애 부위
압박골절, 디스크, 척추고정
갈비뼈 부러진거는 장해진단이 안나옵니다.
간부골절도 장해진단이 안나옵니다.
후유장해는 진단후 6개월 후에 진단이 나옵니다.
얼굴 장해는 5cm 부터 장해진단이 됩니다.
5cm : 5%
10cm : 15% 진단입니다.
허리가 삐끗해서 넘어져야 상해로 인정됩니다.
무혈성 괴사(M87.9) : 뼈에 혈액공급이 안돼 뼈가 괴사하는 병
2005년 4월 이전 생명보험은 4급 진단
후유장해진단은 x-ray 영상으로 대체가능합니다.
렌터카 사고
보험사 : 운전자와 동승자가 운행 경비를 공동 분담, 보험금을 보상하지 않는다.
손해사정사 : 현금으로는 돈의 출처를 알수없다. 동승객은 피해자로 보아야 한다.
산재와 자동차사고
2019년 3월, 레미콘 타러 올라가다가 삐끗해서 넘어짐
산재처리를 하고 자동차보험에서 보험처리가 되었습니다.
자기신체사고특약에서 보험금이 지급됩니다.
차는 움직이지 않았는데도 지급됩니다.
운전중이 아니라 운행중이라는 약관에 명시가 되어있어서 그렇습니다.
자동차 시동이 켜져 있어야 합니다.
<자기신체사고 보상>
1. 산재와 교통사고가 함께있는경우
2. 본인과실이 100%인경우
3. 쌍방 과실 사고로 본인이 무과실이 아닌 경우
<자기신체사고 보상 안되는경우>
1. 본인이 100% 피해자인 사고
2. 오토바이, 보행자 사고
교통사고 치료비 실손처리 안된다?
내가 교통사고 과실이 있으면
보상금 산출 명세서를 뽑아 달라고 하세요.
과실상계된 부분도 자기신체사고 또는 자동차
상해담보를 통해 자동차보험처리가 가능함을 안내
교통사고 실손청구 해야 하는 사람들
1. 자기 과실이 많고
2. 후유장해가 남고
3. 실손의료비에 가입되있는 사람
산재 사망 유족급여
유족급여의 수급권자 순위
1. 근로자가 사망할 당시 그 근로자와 생계를 같이 하고 있던 배우자,자녀,부모,손자녀 및 조부모
2. 근로자가 사망할 당시 그 근로자와 생계를 같이 하고 있지 않던 배우자,자녀,부모,손자녀 및 조부모
3. 형제자매
자동차보험과 산재보험 중에 보상으로 받아야 할것은 산재보험으로 받으십시오.
산재는 위자료가 없습니다.
산재는 가해자에게 형사합의를 잘못받으면 삭감처리 됩니다.
산재를 100% 받으면 국민연금은 50%만 지급됩니다.
산재 사망의 경우 처리순서
1. 산재 유족급여 신청
2. 자동차보험 위자료 청구(가해자)
3. 가해자와의 형사합의
사망당시 피해자의 나이가 65세 미만일경우 8천만원
사망당시 피해자의 나이가 65세 이상일경우 5천만원
교통사고 사망의 비밀
상속포기 신청서 보험회사에 제출하는 기간은 사망한 날로부터 3개월 이내에 신청해야 합니다.
보험회사는 책임보험금과 자기신체사고(피보험자의 배우자,자녀,부모) 중에 한가지만 받을수 있다고 하지만 결론은 둘다 받을수 있다.
2001년~2010년 4월 이전에 보험가입하고 2년이후에 자살로 인하여 재해사망보험금을 받지 못한 건들이 있으면 보험금 청구를 해주세요.
특정,신체부위 질병 보장제한부 인수 특별약관
부담보 종신부담보라고 할지라도 5년이 지나면 종신부담보가 풀립니다.
상해, 사망, 80%이상에 해당하는 장해상태는 부담보와 상관없이 보험금이 지급되어야 합니다.
피보험자가 오토바이를 주기적으로 운전하는 사실을 회사가 입증하지 못한때에는 보험금을 지급합니다.
치아 5개이상 결손 5%
치아 7개이상 결손 10%
치아 14개이상 결손 20%
꼬리뼈를 찾아라 (2018년 4월 이전 보험)
척추압박골절
척추는 목이하 다 포함
약간의 기형 : 뼈가 가볍게 찌그러져도 인정
보험 문의사항은 언제나
한국보험금융 오승환 지사장
h.p : 010 - 2224 - 0222 입니다.
즐거운 하루 보내세요~^^