집에서 하는 투석 ' 복막투석' peritoneal dialysis

[문형철]

**Isaac Teitelbaum의 NEJM 2021 리뷰 「Peritoneal Dialysis」(N Engl J Med 2021;385:1786-1795)**는

말기신장병(ESKD)과 급성신손상(AKI)에서

복막투석(PD)을 실제로 어떻게 이해하고 쓰는지 정리한 임상 리뷰입니다.

전 세계 투석 환자 약 380만 명 중 PD를 쓰는 비율은 대략 11%입니다.

선진국에서는 혈액투석(HD)보다 비용이 낮은 경우가 많아,

일부 국가는 “PD first”(금기가 없으면 PD를 먼저) 정책을 씁니다.

미국에는 공식 PD first는 없지만

가정투석을 우대하는 정책과 2019 Advancing American Kidney Health 행정명령이 PD 확대를 밀어줄 수 있습니다.

많은 의사가 PD 경험이 적어

이 리뷰가 그 간극을 메우려고 했습니다.

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쉽게 보면: 복막이 ‘필터’가 된다

복막은 몸 표면적과 비슷한 넓이의 막입니다.

• 내장복막(장기 표면, 면적의 약 80%)
• 벽측복막(복벽·횡격막 안쪽)

조직학적으로는 중피세포 한 층 + 그 아래 간질(모세혈관, 림프, 섬유아세포 등)입니다. 실제 필터 역할은 복막 모세혈관 내피입니다.

방법:

1. 복강에 투석액(보통 포도당 1.5% / 2.5% / 4.25% 덱스트로스)을 넣는다.
2. 혈액 속 요소, 크레아티닌, 칼륨 등이 농도 차에 의해 투석액으로 확산된다.
3. 고농도 포도당이 만드는 삼투압으로 물이 혈관에서 복강으로 빠져나온다(초여과, ultrafiltration).
4. 시간이 지나면 포도당이 혈관으로 다시 흡수되어 삼투 기울기가 사라지고, 초여과가 느려진다.

혈관이 많은 사람(고수송자)은 노폐물도 빨리 빠지지만 포도당도 빨리 빠져서,

긴 dwell(투석액이 복강에 머무는 시간)에서는 초여과가 나쁘거나 심지어 음수가 될 수 있습니다.

이런 경우 긴 dwell에는 아이코덱스트린(콜로이드 삼투제, 12–16시간 초여과 유지)이 도움이 됩니다.

일부 국가에는 아미노산 투석액, 포도당 분해산물(GDP)이 낮은 액도 있어 잔여신기능 보존에 유리하다는 데이터가 있습니다.

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도관과 시술

실리콘 단일강 카테터를 복벽에 넣고 끝이 골반(진성 골반)에 오게 합니다. 직장근에 Dacron cuff로 고정하고 피하 터널을 지나 출구로 나옵니다. 출구는 아래쪽이나 옆으로 향하게 하는 것이 감염에 유리합니다. 이중 cuff가 권장됩니다. 종류(straight/coiled, 미리 굽힌 형태 등) 간 우월성은 명확하지 않습니다.

삽입: 개복, 복강경, 경피(Seldinger, 초음파/투시 가능). 복강경이 선호되는 이유는 유착박리, omentopexy, rectus sheath tunneling 등 부가 시술로 기계적 합병증을 줄일 수 있기 때문입니다.

이상적으로는 삽입 후 2주 기다렸다가 씁니다(cuff 유착, 누출 감소). 계획 없이 갑자기 투석이 필요하면 urgent-start PD가 가능합니다. 이때는 누출을 줄이려고 앙와위에서 작은 용량부터 시작합니다. 후향 자료에서 urgent-start HD와 생존은 비슷하고, PD 쪽 균혈증이 적으며 복막염이 특별히 늘지 않았습니다. 생명이 위급한 HD 적응이 아니면 환자에게 선택할 여지를 주는 것이 타당하다고 합니다.

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투석 방식 (Table 1)

종류내용

CAPD	하루 3–4회 손으로 넣고 빼기. 기계에 묶이지 않음.
APD	사이클로(기계)가 밤에 여러 번 교환.
NIPD	밤에만 APD, 낮에는 복강이 비어 있음. 잔여신기능이 좋을 때.
CCPD	밤 APD + 낮에 마지막 액을 남겨 둠(낮 교환 추가 가능).
Incremental PD	잔여신기능이 있을 때 용량을 작게 시작해 기능이 줄면 단계적으로 늘림.
Urgent-start PD	카테터 삽입 후 2주 안에 시작.

성인 주입량은 대개 2 L. 체표면적당 최대 약 1.25 L/m²까지는 대체로 잘 견딥니다. 무뇨 환자에서도 PD는 가능합니다.

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절대 금기는 적다

• 위생이 불가능한 환경
• 환자·보호자가 배우고 수행할 인지·신체 능력 부족
• 광범위한 유착으로 복강이 사실상 없는 경우(복강경으로 확인되는 경우가 많음)

간이식 후에도 PD는 일반 PD 환자와 비슷한 복막염·사망률로 가능했다는 보고가 있습니다. 비만, 다낭신, 장루, 인지장애 등은 상대적 장벽이며, 전흉벽 카테터, 소량 자주 교환(APD), 보호자 수행 등으로 극복하는 경우가 많습니다.

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성적

여러 연구에서 HD와 PD의 생존은 비슷합니다. CAPD와 APD 생존도 비슷합니다. 삶의 질도 HD와 PD가 대체로 동등하고, APD가 생활 유연성이 커서 CAPD보다 삶의 질이 좋다는 연구가 일부 있습니다.

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합병증

감염

• 가장 흔함: 세균성 복막염(그람양성 > 그람음성).
• 진균 복막염은 카테터 제거가 필요.
• ISPD 벤치마크: 환자-년당 0.5회 이하. 좋은 센터는 0.33 또는 0.2 이하도 가능.
• 약 절반은 입원. 대부분 카테터를 빼지 않고 치료.
• 적절한 항생제 5일에도 안 낫거나 진균이면 카테터 제거.
• 사망률 3–10%. 회복 후에도 120일까지 사망 위험이 높아져 있습니다.
• 진단: 투석액 WBC ≥100/μL + 중성구 ≥50%(간경변 SBP의 250보다 낮음). 탁한 액 + 백혈구면 일단 복막염으로 보고 빨리 경험적 치료. 지체하면 실패가 늘어납니다. 전신 패혈증이 아니면 복강 내 항생제가 선호됩니다.

비감염

• 카테터: 유출 불량(대부분 변비), 누출, 주입/배액 통증.
• 복압 증가: 허리통증, 탈장, 수흉.
• 대사: 저칼륨혈증(투석액에 K가 없음 → HD보다 저칼륨이 흔함, 식이 K를 더 허용하거나 보충이 필요할 수 있음), 대사증후군·체중증가 우려.
• 다만 1년 평균 체중증가가 1.3–2.3 kg 정도로 보고되고, HD 대비 체중증가가 오히려 적고 이식 기회는 더 많았다는 매칭 연구가 있어 “살이 너무 쪄서 이식이 늦어진다”는 우려는 과장됐을 수 있습니다.
• 피막성 복막경화증(EPS): 드물지만 심각. 대개 5년 이상 장기 PD. 장이 섬유로 둘러싸여 폐색·영양실조.

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급성신손상(AKI)에서의 PD

저자원 국가에서 사용이 늘었습니다(ISN Saving Young Lives 등). 체계적 고찰에서 체외순환 치료와 생존 차이는 유의하지 않았고, 산증·대부분의 고칼륨혈증도 간헐적 HD와 비슷하게 교정됩니다. 뇌부종을 악화시킬 급성 혈장삼투압 변화가 HD처럼 크지 않은 점도 장점입니다.

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한 줄 정리

PD는

“복막을 필터로 쓰는 가정·병원 모두 가능한 투석”입니다.

HD와 생존이 비슷하고, 금기는 생각보다 적으며,

성공의 핵심은 적절한 처방전(잔여신기능·막 수송 특성에 맞춘 dwell·액 종류),

감염 예방(출구 관리, 무균 교환),

복막염을 빨리 치료하는 것입니다.

임상의가 기본 원리와 실무만 알아도 환자 선택지를 넓힐 수 있다는 것이 이 리뷰의 메시지입니다