갑상선기능항진증의 치료

[●인송]

 

갑상선기능항진증의 치료

이종석

Treatment of Hyperthyroidism

Chong-Suk Lee, M.D

갑상선기능항진증(hyperthyroidism)은 발생원인에 따라서 치료법이 다르고 예후도 다르다. 따라서 갑상선기능항진증 치료는 병의 발생기전을 아는 것이 중요하다. 갑상선기능항진증이 없이, 다시 말하면 갑상선자체에서 갑상선호르몬의 과다한 생산이 없는 경우에는 경과가 일과성이므로 자연히 회복되거나 원인을 제거하면 정상으로 회복된다. 대표적인 예가 아급성갑상선염에서 발생하는 갑상선중독증이 여기에 속한다. 그러나 갑상선기능항진증의 대부분을 차지하고 있는 원인이 갑상선 자체에서 갑상선호르몬을 과잉생산하는 그레이브스병이므로, 따라서 여기서는 주로 그레이브스 갑상선기능항진증(Graves' hyperthyroidism)의 치료를 논할려고 한다.

그레이브스병은 TSH 수용체 항체(TSH receptor antibody)에 의한 자가면역질환이므로 근본적인 치료는 자가항체의 생산을 억제해야 하지만 현재로는 아직 이러한 근본적인 치료법은 없다하겠다. 따라서 갑상선호르몬의 생산을 억제, 조절하여 갑상선의 기능을 정상화시키는 것이 유일한 방법이라 하겠다. 이러한 목적으로 ① 갑상선호르몬의 생산과정을 차단하는 방법으로 “항갑상선제”를 사용하거나, ② 갑상선 조직을 파괴하는 “방사성요오드(¹³¹I)”를 먹이거나 ③ 외과적으로 갑상선 자체를 제거시켜 버리는 “갑상선절제술”이 있다하겠다.

항갑상선제, 방사성요오드, 갑상선절제술 등 전술한 세 가지 치료법은 각각 장단점이 있다(표 1). 따라서 각 개인에게 어떤 방법을 선택하여 적용시킬 것이냐는 환자의 순응도(compliance), 갑상선의 크기(goiter size), 증상의 정도, 성(sex), 연령 등을 고려하여 결정하여야 하겠다.

최근의 한국, 일본, 미국, 유럽 등지에서 그레이브스병의 치료에 대한 설문 조사한 것을 보면  지역과 문화의 배경에 따라 차이가 있음을 알 수 있다(Fig 1). 일반적으로 한국, 일본, 유럽 등지에서는 항갑상선제를 선호하고 있으나 미국에서는 방사성요오드(¹³¹I)를 더 선호하는 것으로 되어 있는데 이는 지역과 문화의 배경차이로 생각된다. 특히

Fig 1. 지역별 갑상선기능항진증 치료법 선호 경향. 43세 여자로 중등도의 임상소견을 보이는 그레이브스병(40-50gm)의 갑상선종, 경증의 안 소견) 환자로 처음 발병인 증례를 제시하고 내분비 의사를 대상으로 설문 조사한 결과(조보연, 대한내분비학회지 7:216, 1992에서 인용).

일본에서 방사성요오드를 매우 꺼려하는 것으로 되어있다. 이것은 방사능 피해를 너무나도 잘 알고 있기 때문이라 하겠다.

Table 2. 항갑상선제 치료 중 나타나는 면역학적 변화
- 갑상선자극항체 등 갑상선 자가항체의 역가 감소 내지 소실 -그레이브스병의 관해율 증가(프로프라놀롤 치료군에 비해) - CD8+ 세포 증가, CD4+ 세포 감소 - 수용화한 IL-2 수용체 감소 - 갑상선 및 흉선의 림프구 수 감소 - 실험적 자가면역성 갑상선염에서 면역 억제 효과 - 체외 배양 림프구에 대한 면역 억제 효과 : IgG 및 자가항체 생산 억제

1. 약물요법

갑상선기능항진증을 치료하는 약제로는 작용기전에 따라 여러 계열로 나눌 수 있다. 이 중 티온아마이드(thionamide) 계열의 약제는 갑상선과산화효소를 억제하여 요오드의 유기화(organification) 및 연결과정(coupling)을 억제하여 갑상선호르몬 생산을 조절하는 작용이 있다. 갑상선호르몬의 방출을 억제(inhibit)하는 약물로는 리튬(lithium)과 요오드가 있다.

1) 티온아마이드 계열

(1) 작용기전

티온아마이드 계열의 주된 작용은 갑상선과산화효소에의해 촉매 되는 산화(oxidation)와 유기화(organification) 및 요오드티로닌 연결과정을 억제한다. 티온아마이드 계열의 약제들은 티로글로블린의 티로신기와 산화된 요오드의 결합을 경쟁적으로 억제하는 작용이 있어 갑상선호르몬의 생산이 중단되고 티온아마이드 약제들이 대신 산화되어 분해되어 버린다.

그런데 티온아마이드 약제가 면역 억제 기능과 면역 조절 효과를 나타낸다는 보고 등이 있다(Table 2). 그레이브스병에서 항갑상선제를 투여하면 갑상선자가항체의 역가가 떨어지고 일부에서는 소실되어 버린다는 보고가 있다. 항갑상선제를 장기간 투여하면 갑상선의 림프구의 침윤이 현저히 감소하고 흉선이 위축(thymus atrophy)되며, 말초혈액에서 CD4+ 세포는 감소하고 반면에 CD8+의 세포는 증가한다는 보고가 있다. 실험적으로 자가면역성 갑상선염을 일으킨 동물에 항갑상선제를 투여하면 면역 억제 현상이 나타난다는 보고 등이 있다. 체외실험에서 그레이브스병 환자의 갑상선 및 말초혈액의 림프구 배양액에 항갑상선제를 첨가하면 자가항체 생성이 억제된다고 한다.

전술한 여러 소견들을 종합하여 볼 적에 항갑상선제가 면역 억제 내지 면역 조절 효과를 나타냄을 알 수 있다(Table 2). 그러나 면역 억제에 직접적인 영향을 미친다고 보기는 어렵다고 반론을 제기하는 학자들도 있다.

(2) 약리

티온아마이드 계열의 약제로는 현재 프로필티오유라실(propylthiouracil, PTU, antiroid), 메치마졸(mercaptoimidazole, Tapazole), 카비마졸(carbi- mazole) 등이 있다. 카비마졸은 체내에서 대사되어 메치마졸로 대사되기 때문에 실제적으로는 메치마졸과 동일한 약제라 하겠다.

프로필티오유라실은 위장관에서 거의 완전히 흡수되며 투여 후 1시간 이내에 최고혈청농도에 도달한다. 혈장반감기(plasma half-life)는 1-2시간이고

Table 3. 항갑상선제의 약동학
	PTU	메치마졸
흡수 최고혈청농도 혈장반감기   심한 간기능장애   심한 신기능장애 혈장 단백과의 결합 작용 지속 기간 태반 통과 젖으로 분비	-100% 1시간 1～2시간 무변화 무변화 80～90% 12～24시간 적다 적다	-100% 1～2시간 6～8시간 길어짐 무변화   - 24시간 이상 많다 많다
PTU : 프로필티오유라실

Table 4. 항갑상선제 치료의 임상적응증
- 영구 관해를 유도하기 위해 장기적 치료가 필요한 경우 -임신이나 수유 중인 환자 - 갑상선중독발증의 치료 - 수술이나 방사성요오드 치료의 전처치 목적으로 - 신생아 그레이브스병 - 소아, 청소년기의 환자에서 수술 및 방사성요오드요법의 적절한 시기가 결정될 때까지

신장으로 배설한다. 혈액에서 프로필티오유라실의 약 80-90%가 혈장단백(주로 알부민)과 결합하기 때문에 임신 및 수유 중일 때 투여해도 비교적 안전하다. 프로필티오유라실의 작용 지속 시간은 약 12-24시간으로 혈장반감기보다 상당히 길다. 그렇기 때문에 1일 1회 투여로도 충분한 효과를 나타낼 수 있다(Table 3).

메치마졸도 위장관에서 거의 다 흡수되며 투여 1-2시간 이내에 최고혈청농도에 달한다. 메치마졸은 프로필티오유라실과 달리 혈장단백과 결합하지 않는데도 혈장반감기는 6-8시간으로 프로필티오유라실보다 길다. 메치마졸의 혈장반감기는 갑상선중독증의 정도나 신기능장애에 의해서는 영향을 받지 않으나 간기능장애가 있으면 길어진다. 메치마졸은 혈장단백과 결합하지 않을 뿐만 아니라 프로필티오유라실보다 더 지용성이므로 세포막 통과가 용이하여 태반(placenta)이나 유방상피를 잘 통과한다. 메치마졸의 작용 효과는 24시간 지속되며, 프로필티오유라실보다 길고 혈장반감기도 길기 때문에 1일 1회 투여로도 충분한 약리효과를 기대할 수 있다(Table 3). 약효는 메치마졸이 프로필티오유라실보다 10배나 더 강하다.

(3) 적응증과 약제선택

항갑상선제는 영구적인 관해를 유도하기 위해 장기간 치료하고자 할 때 주로 사용한다. 이외에도 임신이나, 수유 중인 경우, 갑상선중독발증, 수술이나 방사성요오드 치료 전처치 목적으로, 신생아 그레이브스병일 경우에도 사용한다. 소아나 청소년기의 환자에서 수술이나 방사성요오드법의 적절한 시기를 선택하기 전에 사용하기도 한다(Table 4).

프로필티오유라실과 메치마졸 모두 그레이브스병에 의한 갑상선기능항진증을 치료하는 데에는 매우 유용한 약으로 알려져 있으며, 그 효과 또한 비슷하다. 그렇기 때문에 약제의 선택은 치료자의 경험과 기호에 좌우되기도 한다. 그러나 최근에는 메치마졸보다는 프로필티오유라실을 더 선호하는 경향이 있다. 그 이유로는 T₄의 T₃ 전환을 억제하는 작용이 있으므로 T₃를 더 빨리 감소시키는 장점이 있다는 것이고, 프로필티오유라실이 메치마졸보다는 태반 통과가 비교적 덜 하기 때문에 임신부에서 선호하는 약제이기 때문이다. 그러나 임신 중에도 메치마졸이나 프로필티오유라실은 공히 사용할 수 있으나 그 용량을 감량해서 써야한다. 그리고 항갑상선제로 치료할 때에 구태여 수유를 중단할 필요는 없다. 젖으로 분비되는 양이 프로필티오유라실이 상대적으로 적으므로 수유 중일 때는 메치마졸보다는 프로필티오유라실을 선택하는 것이 좋다. 그러나 이미 메치마졸을 투여하였을 경우 1일 투여량이 20mg 이하이면 약제를 변경할 필요는 없다.

(4) 치료 용량과 방법

갑상선기능항진증 치료에 있어서 항갑상선제 초기 치료는 다량을 투여하고 증상이 호전됨에 따라 점차 감량하여 소량으로 장기간 유지하는 것을 원칙으로 한다. 초기 용량은 프로필티오유라실일 경우 1일 200-600㎎, 메치마졸은 20-40㎎을 사용하고, 부작용을 피하기 위해서는 적은 용량으로 시도해 본다. 일반적으로 항갑상선제에 대한 내성은 별로 없고 90% 이상의 환자에서 치료 후 6주 이내에 갑상선기능은 정상으로 회복되나 그렇지 않은 예도 있다. 초기 용량을 비교적 적은 용량 즉, 메치마졸 10-20㎎을 투여할 경우 다량 투여할 때 보다 갑상선기능이 정상으로 회복되는 기간은 느리나 이에 따른 부작용은 덜하다.

갑상선기능이 정상으로 도달하면 용량을 점차 감량하여 정상 기능을 유지할 수 있는 최소량을 계속 투여하면서 혈중 갑상선호르몬을 주기로 측정하면서 추이를 본다.

일반적으로 유지량은 프로필티오유라실일 경우 1일 50-100㎎, 메치마졸일 경우 5-10㎎이고 3-4개월간 유지 치료한 후 혈중 갑상선호르몬치가 정상으로 회복되고 특히 TBII가 정상으로 복귀되면 약물을 중단한다. 그러나 재발의 우려가 있기 때문에 약물 중단 후 초기에는 3개월에 한번 씩, 년 4회 정도, 혈중 갑상선호르몬을 측정하면서 재발 여부를 확인하는 것이 바람직하다 하겠다.

Table 5. 고용량 및 저용량 항갑상선제 유지요법의 효과 비교
저자	치료 군	환자 수	치료기간 (개월)	추적기간 (개월)	재발률 (%)	유의성
Romaldini('83) Jorde('95) Reinwein('93) Lucas('97) Meng('91) Edwards('94)	MMI 60mg + T3 MMI titrated MMI 60mg + T3 MMI titrated MMI 40mg + T4 MMI 10mg + T4 CBZ 30-45 mg + T4 CBZ titrated MMI 40mg + T4 MMI titrated CBZ 60mg + T4 CBZ titrated	65  48  19  22 153 156  30  30  41  68  34  36	12  6 12 18 12 12	24 24 12 60 12 24	25 58 58 77 35 37 67 60 54 53 50 66	p < 0.001 p < 0.02 없음 없음 없음 없음

항갑상선제가 면역 억제 효과가 있기 때문에 다량을 투여하면서 갑상선기능저하증의 병발을 막기 위해 갑상선호르몬제인 T₄를 겸용 투여하는 이른바 “차단 및 보충요법”을 권장하는 학자가 있다. 치료 전 기간 동안 다량의 항갑상선제인 메치마졸 60㎎을 T₃와 함께 투여하면 소량의 유지용량을 투여한 군에 비해서 재발률이 낮다는 보고가 있으나 다른 연구자들의 보고에 의하면 별 차이가 없다고 반론을 제기하는 학자도 있다(Table 5). 따라서 “차단 및 보충요법”은 표준 치료법으로 권장하고 있지는 않은 실정이다. 그러나 필자의 경험에 의하면 그레이브스병 치료에 있어서 갑상선중독 증상도 호전되고 혈중 갑상선호르몬치도 거의 정상범위 내에 들어 있으면서도 갑상선종은 줄어지지 않는 예를 본다. 이와 같은 예에서 항갑상선제를 감량 투여하면서 갑상선호르몬제 T₄를 병행 투여하면 갑상선종이 극적으로 줄어드는 것을 경험한 적이 있다. 이와 같은 예에서는 “차단 및 보충요법”이 바람직하다는 생각이 든다. 따라서 그레이브스병을 일률적으로 일반 원칙에 따라서 치료하는 것은 바람직하지 않다는 생각이 든다.

(5) 치료 효과

항갑상선제의 치료 효과가 나타난 시기는 갑상선에 저장된 ① 갑상선호르몬의 양, ② 갑상선호르몬의 분비율, ③ 치료 전 혈청 갑상선호르몬의 양, ④ 항갑상선제의 투여량 등에 의해서 결정된다. 메치마졸이나 프로필티오유라실은 갑상선호르몬의 분비과정에는 영향이 없으므로 이미 생산되어 갑상선여포에 저장된 호르몬의 양이 많을수록 효과는 늦게 나타나기 마련이다. 일반적으로 갑상선종이 크거나 혈청 T₃, T₄치가 높은 환자일수록 치료에 대한 반응은 느리다. 증상이 호전되기 시작되는 시기는 치료 후 2-3주 경이며, 6-8주 후에는 갑상선기능은 정상으로 회복된다. 교감신경자극과 관계되는 증상들은 비교적 빨리 호전되나 이화작용과 관련된 증상은 비교적 늦게 회복된다. 안병증은 항갑상선제 치료에 큰 영향을 받지 않으나, 교감신경자극과 관련된 안검퇴축, 안검처지기 등의 증상은 호전된다.

항갑상선제 치료 중 갑상선호르몬 측정은 정상 기능으로 회복될 때까지 매월 시행하는 것이 좋겠다. 또한 갑상선기능이 정상화된 후에도 2-3개월 간격으로 혈청 갑상선호르몬을 측정하는 것이 좋다.

갑상선기능검사로는 혈청 총 T₄, 유리 T₄와 TSH를 측정한다. 물론 TSH 결합억제 면역글로블린(TBII)을 겸해서 측정하면 환자 예후 판정을 예견하는데 도움이 된다. 항갑상선제 치료시 갑상선기능이 정상으로 회복되어도 억제되었던 뇌하수체-갑상선 축(pituitary-thyroid axis)이 정상으로 회복되는데는 6-8주가 걸린다. 따라서 혈청 T₃, T₄가 정상으로 되었다 할지라도 혈청 TSH는 계속 감소되어 있는 경우가 많다는 것도 염두에 두어야 한다.

치료 도중 갑상선종이 더 커지는 경우는 약제의 과잉 투여로 갑상선기능저하증이 발생하였거나 불충분한 치료의 결과로 풀이할 수 있다. 과잉 치료를 하면 혈청 TSH가 증가하고 갑상선종은 더 커지며 얼굴이 붓는다. 이는 갑상선기능저하증이 유발되었음을 나타내는 소견이므로 항갑상선제를 감량 투여하면 기능저하증의 증상은 곧 소실된다. 바로 이와 같은 약물 과잉에 의한 갑상선기능저하증의 증상을 조기에 인지하기 위해서 주기적인 갑상선호르몬의 측정이 필요하다 하겠다. 만약에 갑상선기능저하증의 증상이 심하면 갑상선호르몬을 겸용 투여하는 것이 바람직하다 하겠다.

(6) 예후판정

그레이브스병 환자는 항갑상선제를 복용하고 있는 동안 정상 갑상선기능을 유지할 수 있다. 실제로 항갑상선제에 대한 반응이 불량한(poor responsive) 환자들이 있기는 하지만, 항갑상선제에 대한 내성은 없다. 그렇기 때문에 항갑상선제 치료에 반응이 없는 것은 치료 용량이 불충분하든지, 환자가 규칙적으로 약물을 복용하지 않기 때문이라 하겠다.

항갑상선제 치료 후 관해율(remission rate)은 보고자마다 차이를 보이지만 평균 50% 내외에서 1-2년간 관해를 유지하는 것으로 인식하고 있다. 그러나 치료 후 재발은 대부분의 예에서 1년 이내에 나타난다. 관해에 이른 후 1-5년 사이에 추가로 재발하는 경우는 10% 이내이고, 5년 이후에 재발하는 경우는 매우 드물다고 한다. 따라서 일반적으로 항갑상선제 치료로 약 40%의 환자는 영구적 관해(permanent remission)에 도달한다고 한다.

항갑상선 치료 후 예후를 판정하는 결정적인 지표가 밝혀진 것은 없으나 일반적으로 ① 갑상선종이 작거나 없을 경우, ② 치료 중 갑상선종이 현저하게 줄어든 경우, ③ 처음 발병했을 경우 ④ 증상 발현기간이 짧을 경우에는 관해율이 높은 것으로 알려져 있다(Table 6).

치료 전의 검사소견과  예후와는 무관하다. 그러나 치료 도중 또는 치료 종료 때 혈청 T₄보다 T₃치가 높을 때, 즉 T₃/T₄비가 높은 경우에 그 예후가 불량하고 대개 1년 이내에 재발하는 경우가 있는데 이와 같은 예를 “T₃-우세형(T₃-predominant) 갑상선기능항진증”이라고 한다.

그 외에도 그레이브스병의 예후를 예측할 수 있는 여러 인자를 생각할 수 있으나 단일 인자로 이야기 할 수는 없다. 미국의 통계에 의하면 요오드를 충분히 공급받는 지역에서 관해율이 높다고 한다. 스코틀랜드 보고에서도 요오드 섭취율이 높은 지역에서 관해율이 높다고 하였으나, 영국과 일본에서 시행한 통계에 의하면 대조군에 비해서 별

Table 6. 그레이브스병의 예후와 관련된 임상소견
예후가 양호한 경우	예후가 불량한 경우
- 갑상선종이 없거나 작은 경우 - 치료 도중 갑상선종이 감소하는 경우 - 처음 발병한 경우 - 임상소견이 경증인 경우 - 증상의 발현 기간이 짧은 경우	- 갑상선종이 매우 큰 경우 - 치료 도중 갑상선종이 커지는 경우 - 재발한 경우 - T3-우세형 갑상선기능항진증 - 20세 미만, 남자

차이가 없다고 하였다. 따라서 스코틀랜드처럼 요오드 섭취율이 낮은 지역에서 요오드를 많이 섭취하면 관해율을 낮추는 요인으로 작용할 수 있겠으나, 요오드 섭취가 충분한 지역에서는 영향이 없는 것으로 생각된다. 우리나라에서와 같이 평소에 요오드 섭취량이 많은 지역에서는 관해율에 큰 영향을 미치지 못할 것으로 생각된다.

Table 7. 그레이브스병 환자에서 치료를 종료할 때 T3-억제시험, TRH 자극검사, TSH 기저치 및 TSH 수용체 항체 측정의 재발 예측률(%)
검사	Koh 등1) (1985)	임성희 등2) (1987)	Schleusener 등3) (1989)	Cho 등4) (1992)
T3-억제시험   정상   비정상 TRH 자극검사   정상   비정상 혈청 TSH 기저치   정상   억제 또는 감소 TSH 수용체 항체   음성   양성	25 86 24 68 - - - -	- - 17 79 - - 34 82	31 62 25 53 - - 39 63	- - - - 25 82 30 90
1) Koh 등, 대한내과학학회잡지 29:452, 1985       2) 임성희 등, 대한내과학회잡지 33:44, 1987 3) Schleusener 등, Acta Endocrinol 120:689, 1989         4) Cho 등, Clin Endocrinol 36:585, 1992

T₃-억제시험과 TSH 자극검사는 뇌하수체-갑상선 축을 평가하는 것으로 그레이브스병에서 항갑상선제 치료 후 기능이 정상화되면 생리적 측면에서 관해에 도달하였음을 의미한다. 그러나 이것으로 관해율을 예측하기는 어려운 것으로 알려져 있다. 또한 T₃-억제시험과 TSH 자극검사 대신 혈청 TSH 기저치로 대신하려고 하고 있으나 이것 역시 예후를 정확히 판정하기는 어렵다 하겠다.

그레이브스병의 원인인 TSH 수용체 항체(TSH receptor antibody)의 잔존 여부는 환자의 예후와 밀접한 관계가 있다. 치료 도중 TSH 수용체 항체가 소실되는 경우 관해율은 60-70%에 불과하며, 치료 종료까지 항체가 존재하는 경우 재발률은 60-90% 정도나 된다고 한다(Table 7). 이론적으로는 TSH 수용체 항체가 완전 소실되어야 관해에 도달할 수 있다 하겠으나 실제로는 치료 종료 때 TSH 수용체 항체의 존재 유무가 예후를 100% 반영하지 못한다는 단점이 있다. 그러나 TSH 수용체 항체가 지속되는 경우 치료를 중단하면 재발 가능성이 높으므로 치료 종료 시기 결정에 신중을 기할 필요는 있다 하겠다.

최근 조의 연구 결과에 의하면 갑상선자극항체의 항원결정기 차이에 따라 항갑상선제 치료에 대한 조기 반응에 차이가 있다고 하였다. 항원결정기의 변화가 일어난 환자에서 항갑상선제에 대한 반응이 양호하다고 하였다.

그레이브스병 환자가 특정 HLA 항원과 밀접한 관련이 있다는 점은 잘 알려진 사실이다. 그러나 특정 HLA 항원을 가진 환자에서 예후가 더 불량한지에 대해서 논란이 많고 HLA DR3 항원을 가진 환자들에서 항갑상선제 치료 후 재발이 많다고 하였으나 많은 학자들은 HLA 항원과 예후와는 무관한 것으로 보고하고 있다.

전술한 바와 같이 그레이브스병 치료의 예후를 예측할 수 있는 단일 인자는 없기 때문에, 항갑상선제 치료 종료 시기의 결정은 환자가 호소하는 증상과 이학적 소견 및 검사소견을 종합적으로 검토, 분석하여 내려야 할 줄로 안다. 필자의 경험으로는 ① 갑상선종의 크기, 특히 치료 도중의 갑상선종의 크기 변화-줄어들었는가 오히려 더 커졌는가 ② 뇌하수체-갑상선 축을 평가하기 위한 혈청 TSH 기저치 및 ③ TSH 수용체 항체(TBII) 존재 여부를 고려하여 치료 종료 시기를 결정함이 좋을 것으로 생각된다.

2. ¹³¹I 방사성요오드 요법

갑상선기능항진증 치료에 있어서 방사성요오드 치료는 가장 효과적이며 경제적이긴 하다. 그러나 방사선 피해에 대한 우려와 갑상선기능저하증의 발생빈도가 높기 때문에 일차 치료법으로 선택할 것인가는 논란이 되고 있다. 방사성요오드 치료법은 지역과 문화의 배경에 따라 차이가 많아 미국에서는 내분비 의사의 69%가 일차 치료법으로 방사성요오드 치료법을 선택하는 반면, 유럽에서는 22%, 일본과 한국에서는 11%의 의사만이 선택하고 있다.

1) 작용기전

갑상선기능항진증의 치료를 위해서는 방사성 동위원소 요오드 중 ¹³¹I이 사용된다. ¹³¹I는 반감기가 8일이며, γ-선과 더불어 β-선을 방출하는데 그 치료 효과는 β-선에 의한다. ¹³¹I은 캡슐이나 용액으로 공급되며, 복용하면 완전 흡수되어 갑상선여포에서 갑상선호르몬 합성의 기질(substrate)로 이용된다. 갑상선세포에 축적된 ¹³¹I로부터 방출되는 β-선이 세포에 손상을 일으키고 염증을 초래한다. 방사능 피폭에 의해 세포가 파괴되면 과립구와 단핵구의 침윤과 더불어 염증이 일어나서 갑상선이 부으면서 통증을 일으키기도 한다. 이때에 파괴된 갑상선여포로부터 다량의 갑상선호르몬이 누출되어 일시적으로 “갑상선중독증상”이 악화될 수도 있다. 이러한 급성 반응은 대개 ¹³¹I 투여 3-10일 경에 나타난다.

2) 치료 용량

갑상선기능항진증 치료에 ¹³¹I의 용량에 관해서는 아직도 논란이 많다. 갑상선기능항진증을 치료하기 위해서는 갑상선에 약 5,000-15,000 rad의 방사능이 도달할 수 있어야 효과적이라고 알려져 있다. 효과적인 치료 용량을 결정하기 위해서는 ① 갑상선의 무게, ② 갑상선 요오드 섭취율, ③ 갑상선내의 방사성요오드의 교체율, ④ 티온아마이드 약제 사용 여부를 고려해야 한다.

치료 용량의 결정방법으로 다음과 같은 몇 가지 법이 있다.

(1) 가능한 한 최대 용량(30mCi)을 단 1회에 투여로 빠른 시간 내에 완치시키는 법이 있으나 갑상선기능저하증의 합병증이 따르기 때문에 문제가 있다.

(2) 갑상선 크기와 갑상선기능항진증의 정도에 따라 용량을 조절하는 법으로 1회 투여로 완치는 이루되 가능한 한 갑상선기능저하증의 발생은 줄여보자는 의도다.

(3) 고정된 적은 양을(3mCi) 6-12개월마다 여러 번 투여하는 방법으로 갑상선기능저하증의 발생빈도는 줄일 수 있어도 여러 번 먹여야 하는 번거로움이 따른다.

(4) 갑상선의 무게, 방사성요오드 섭취율(RAIU), 갑상선내의 ¹³¹I 반감기를 고려해서 적정량을 계산하여 투여하는 법으로 그 공식은 다음과 같다.

131I용량(μCi)=	μCi 131I/g × 갑상선 무게(gm)
	24시간 방사성요오드 섭취율(%)

일반적으로 80-120μCi/g을 투여하면 약 5,000- 10,000 rad의 방사능 피폭 효과가 있지만 이는 어디까지나 경험에 따른 결과라 하겠다.

3) 치료 효과 및 경과

방사성요오드를 투여하면 약 2주 경부터 혈청 T₄가 감소하기 시작한다. 증상이 호전되는 것은 약물투여 후 2-4주 경에 나타나며 최대 효과는 2개월 후에 나타난다. 적정량이 투여된 경우에는 대개 2개월 이후에 갑상선기능이 정상화된다. 이후에도 6개월 내지 약 1년에 걸쳐 갑상선기능이 서서히 회복되는 경우도 있다. 일반적으로 적정량 1회 투여로 전체환자의 약 75%가 완치되며, 10-20% 환자에서는 2회 투여를 필요로 한다. 아주 드물게는 3회 투여하여 완치되는 경우도 있다.

방사성요오드 투여 후 일시적으로 갑상선기능항진증이 더 악화되는 경우가 있다. 이는 투여 3-10일 경에 나타나는데, 갑상선 세포의 급격한 파괴로 인해서 저장되어 있던 갑상선호르몬이 일시에 누출되기 때문에 나타나는 일시적 현상으로 특별한 치료없이 회복된다.

방사성요오드 치료 후 병발하는 갑상선기능저하증은 혈청 T₄의 감소와 TSH 증가로 나타난다. 일부 환자에서는 갑상선기능저하증을 보이며 두통을 호소하는 경우가 있다. 이는 갑상선기능저하증으로 인해서 뇌하수체가 갑자기 커지기 때문인 것으로 해석한다.

중증 갑상선기능항진증 환자에서 방사성요오드 치료를 할 경우 항갑상선제 보조요법이 필요로 한다. ¹³¹I 투여 직후 갑상선중독증이 악화되어 갑상선중독발증(thyroid storm)이 있을 수 있으므로 최소 1-2개월간 항갑상선제로 치료해서 중독 증상을 호전시킨 후 ¹³¹I 투여가 안전하다.

그런데 방사성요오드 투여 전에 항갑상선제로 치료를 받고 있는 경우에는 방사성요오드 치료성적에 영향을 미친다. 후향적 연구 결과에 의하면 ¹³¹I 투여 전에 항갑상선제를 투여받지 않은 경우에는 ¹³¹I 치료 실패율이 9%인데 비하여, ¹³¹I 투여 7일 전에 항갑상선제를 중단한 경우에는 ¹³¹I 실패율이 17%나 된다고 한다. 따라서 항갑상선제는 ¹³¹I 투여 7일 전에는 중단하는 것이 좋다.

4) 합병증

① 갑상선기능저하증

방사성요오드 치료의 가장 흔한 부작용이다. 그 발생빈도는 투여한 ¹³¹I의 양과 횟수 및 개인차에 의해서 결정된다. ¹³¹I 투여 1-2년 이내의 갑상선기능저하증의 발생빈도는 투여량의 과다에 의해 좌우된다.

갑상선의 무게당(gm) 51-75μCi를 투여한 경우 처음 1년에 갑상선기능저하증의 빈도는 6-10%인데 비해서 151-175μCi의 다량을 투여한 경우에는 20% 이상 높고, 그 이후부터는 투여량에 관계없이 매년 2-3%씩 증가한다고 한다.

② 부갑상선기능저하증

방사성요오드 치료 후 전형적인 부갑상선기능저하증이 발생한 예가 보고되고는 있으나 그 발생빈도는 매우 드물다고 한다. 그러나 무증상 부갑상선기능저하증은 비교적 흔하여 약 10-40%의 환자에서 저칼슘혈증에 대한 부갑상선반응이 둔화되어 있다는 보고도 있다.

③ 암의 발생

그레이브스병환자에서 방사성요오드 치료 후의 백혈병 발생빈도는 대조군과 차이가 없는 것으로 확인된 바 있다.

갑상선에 방사선을 조사할 경우 갑상선암의 발생률이 증가한다는 사실은 여러 연구에서 증명된 바 있다. 그러나 ¹³¹I 을 투여한 환자들을 8-12년간 추적 조사한 보고에 의하면 갑상선암의 발생빈도는 정상대조군과 차이가 없다.

④ 유전적 영향

갑상선기능항진증에서 ¹³¹I 치료에 의해 난소가 받는 방사선양은 X-선 대장검사 때 받는 방사선양과 비슷하거나 약간 많은 정도다. 현재까지 연구된 바에 의하면 ¹³¹I로 치료한 갑상선기능항진증 환자의 후손에서 유전 장애가 정상인보다 많다는 보고는 없다.

Table 9. 갑상선기능항진증에서 수술의 적응증
1. 장기간 항갑상선제 치료에도 불구하고 반응이 충분하지 못하거나 혹은 약제에 대한 부작용이 있는 환자로서 방사성요오드 치료가 적절하지 못한 경우 2. 갑상선종이 매우 커서 주위 조직을 압박하는 경우 3. 갑상선 결절이 동반된 예로서 갑상선암이 의심될 때 4. 빠른 시간 안에 갑상선기능을 정상화시켜야 하는 경우

5) 적응증

¹³¹I 방사성요오드 치료는 임신 중이거나 수유 중인 환자를 제외하고는 모든 환자에서 사용할 수는 있지만 일반적으로 Table 8 경우에만 적응되고 있다.

Fig 8. 방사성요오드 치료의 적응증

1. 중년(30～35세 이상) 이상의 환자

2. 항갑상선제 치료 또는 수술 후 재발한 경우

3. 항갑상선제에 부작용이 있으나 수술할 수 없는 경우

4. 약물 복용을 원하지 않거나 불규칙하게 복용하는 경우

5. 중독성 선종이나 중독성 다결절성 갑상선종 환자

연령 제한에 관해서 치료자마다 견해 차이가 있다. 유전적 영향을 완전히 배제할 수 없고 치료 10년 이상 경과하면 처음 투여량에 무관하게 50% 이상에서 갑상선기능저하증이 발생하므로 가능하면 중년 이후의 환자에게 투여함이 바람직하다 하겠다. 그러나 반대로 50년 이상 환자를 추적 조사해도 유전 장애가 없는 것으로 미루어 봐서 연령에 무관하게 ¹³¹I 치료가 우선적으로 고려되어야 한다고 주장하는 자도 적지 않다. 특히 미국에서는 소아나 청소년기의 환자에게도 ¹³¹I 치료를 과감하게 시행하고 있는 경향이다.

방사성요오드 치료는 임신 중이거나 수유 중일 경우에는 금기로 되어 있다. 방사성요오드 치료를 받은 환자가 임신을 원할 경우에는 적어도 4-6개월 이상 경과한 후에 임신하는 것이 안전하다.

3. 수술

아전갑상선절제술(subtotal thyroidectomy)은 갑상선기능항진증 치료 중 가장 고전적인 방법으로 빨리 치료 효과를 얻을 수 있는 장점이 있다. 최근 항갑상선제와 방사성요오드 요법이 보편화되어 수술의 적응이 제한된 경향이 있기는 하지만 다음의 경우(Table 9)에 수술요법이 필요하다.

1) 수술 전처치

갑상선중독 증상이 충분히 조절되지 않은 상태에서 수술을 할 경우에는 부정맥이나 갑상선중독발증(thyroid storm)이 발생할 우려가 있기 때문에 수술 전처치는 꼭 필요하다. 먼저 항갑상선제를 투여하여 갑상선기능을 정상화시켜야 하며, 수술 전 7-10일간 무기요오드를 투여한다. 무기요오드는 갑상선호르몬의 방출을 억제할 뿐만 아니라 갑상선의 혈류량을 감소시켜 수술을 용이하게 할 수 있다. 그리고 프로프라놀롤(propranolol) 단독 혹은 프로프라놀롤과 무기요오드 겸용 투여로도 단기간에 갑상선기능을 조절할 수 있다는 보고도 있다.

2) 치료 효과

수술요법은 항갑상선제나 방사성요오드 요법보다 치료 효과가 빠른 장점이 있다. 수술 후 수일 이내에 갑상선기능이 정상으로 회복된다. 수술 후 약 85%에서 갑상선기능이 정상으로 회복되고, 15%에서 갑상선기능저하증의 합병증 내지 갑상선기능항진증의 재발이 나타난다. 그렇기 때문에 수술이 갑상선기능항진증 치료의 만능일 수는 없다.

수술 후의 경과는 다양한 요인에 의해서 영향을 받는다고 하겠다. 즉, 수술 후 잔여 갑상선조직의 양, 조직내의 림프구의 침윤 정도, 수술 전후에 TSH 수용체 항체의 잔존 여부 등이 예후인자로 고려될 수 있다. 많이 남길수록 재발률이 높고, 적게 남길수록 갑상선기능저하증 발생률이 높다는 것은 잘 알려진 사실이다. 일반적으로 4-8 g 정도 남기는 것이 바람직하다는 견해다. 똑같은 양의 갑상선조직을 남겼을 경우에도 림프구의 침윤이 많을수록 갑상선기능저하증의 발생률이 높고, 수술 전에 TSH 수용체 항체의 역가가 높거나 수술 후에도 항체가 소실되지 않는 경우에는 재발률이 높다고 한다.

수술 후 6주 내지 6개월 사이에 상당수의 환자에서 혈청 TSH가 상승하고 TRH에 대한 반응이 과장되게 나타나는 경우가 많다. 그렇기 때문에 수술 수개월 내에는 갑상선기능저하증의 증상이 뚜렷하지 않는 한 T₄ 치료는 안하는 것이 좋겠다. 그러나 수술 후 6개월 이후에도 혈청 TSH가 계속 높은 경우에는 영구적 갑상선기능저하증이 발생한 것이므로 이런 경우에는 T₄ 치료가 필수적이다. 수술 후 1년 이후에도 매년 1%씩 갑상선기능저하증의 발생빈도가 증가하는데, 이는 수술과는 무관하고 그레이브스병의 자연 경과와 관련이 있는 것으로 생각된다.

뇌하수체-갑상선 축이 정상으로 회복되는데는 6-8주가 걸리므로 수술 후 8주 이내에는 혈청 T₄가 감소되어도 혈청 TSH의 상승은 없거나 감소되어 있는 경우가 많아, 이 기간 내에는 혈청 T₄를 기준으로 환자 상태를 파악해야 한다.

3) 합병증

수술 후 합병증은 외과의 기술과 경험에 따라 좌우되기 때문에 병원마다 그 발생빈도는 다르다 하겠다. 그러나 일반적으로 수술 사망률은 거의 0%에 가깝다. 중요한 합병증은 전체적으로 볼 때 약 4% 이내 이다. 일시적인 저칼슘혈증은 18%까지 보고되고 있으나 영구적 부갑상선기능저하증의 발생빈도는 1% 미만이고, 반회신경 마비(recurrent laryngeal nerve paralysis)는 0-4.4% 보고되고 있기는 하다.

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*출처: 서울광혜내과의원

*올린 곳 : http://cafe.daum.net/thyroidcancer [갑상선 전문 카페]