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○「의료급여법」제3조제1항제9호(수급권자) ○「의료급여법」시행령 제3조제2항제2호(수급권자의 구분) 및 별표 1 ○「의료급여법」시행규칙 제3조제2항 및 제3항(의료급여의 절차) ○「노숙인 등의 복지 및 자립지원에 관한 법률」(2012.6.8시행)
가. 적용대상 ○ ?노숙인 등의 복지 및 자립지원에 관한 법률?(이하 “노숙인법”이라 함) 제2조제1호 및 동법 시행규칙 제2조에 따른 “노숙인 등”에 해당하는 자로서 - 노숙인자활시설(기존 노숙인쉼터) 또는 노숙인일시보호시설 입소자 중 질병, 부상, 출산 등에 대해 의료서비스(진찰?검사, 치료 등)가 필요한 자 ○ “노숙인 등” 여부 확인 및 소득재산조사는 노숙인사업팀(통합관리팀)에서 주관 * 국민기초, 타법 등 이미 의료급여를 받고 있는 자는 기존 수급유형 유지 ○ 국민기초생활보장법 시행령 제38조에 따른 보장시설(노숙인재활시설, 노숙인요양시설 - 기존 부랑인시설) 수급자로 책정된 노숙인은 기존 시설수급자 급여 지침에 따름
나. 급여내용 ○ (시행일) 2012. 6. 8부터 ○ (급여유형) “노숙인 1종”, 개인단위 급여 ○ (본인부담) 노숙인 의료급여수급자는 본인부담면제자로 관리 - 100/100본인부담 및 비급여항목은 본인부담 - 본인부담면제 정보는 자격 부여시 자동 등록되도록 구현 예정(면제코드: M012)
○ (개시일) 의료급여 수급자로 결정된 날 ○ (보장기관) 노숙인이 입소한 시설의 관할 시군구 - 시설간 전원되는 경우에는 시설 입?퇴소일로 중지(전 시설)후 재책정(현 시설) - 주거 불분명의 특성 고려하여 주민등록 전출입 사항은 자격관리에 반영하지 않음 다. 선정절차 ○ (신청) 노숙인 → 노숙인시설 - (자격) 의료급여를 받고자 하는 노숙인은 거소(이용)지 관할 노숙인복지시설(노숙인자활시설, 노숙인일시보호시설) 입소한 자 - 시설은 노숙인으로부터「사회복지서비스 및 급여제공(변경)신청서(정보제공 동의)」를 제출받아 신청서를 시군구 송부
○ (조사) 노숙인시설 및 시군구 노숙인사업팀(통합조사팀) - 노숙인 의료급여 신청 시 노숙인 여부, 소득·재산 등 급여의 결정 및 실시에 필요한 사항을 조사하여 적합한 경우 급여대상자에 포함 * 노숙인의 선정기준에 관한 자세한 사항은 노숙인 사업지침 참고 - 주민등록불명자(신원미상자, 무호적자)는 소득?재산조사 미실시
○ (명단통보) 노숙인사업팀 → 의료급여사업팀 - 1차 현장조사 및 2차 소득?재산조사를 통해 노숙인 의료급여 적합 대상자를 선별하여 의료급여담당자에게 선정 의뢰 - 신분증 미소지 등으로 주민등록번호가 확인되지 않는 자는 지문조회 등 신원을 확인 요청한 사항을 첨부하여야 함 - 주민등록이 말소된 경우에도 말소된 주민등록번호 통보(소득?재산 조사 시행 전까지 한시적 운영)
○ (급여대상자 결정) 의료급여사업팀 - 의료급여 수급대상자 결정 및 행복e음 입력 - 시설수급자와 유사한 방식으로 노숙인시설정보를 활용하여 자격부여 - 주민등록이 말소된 경우에도 말소된 주민등록번호로 자격부여(소득?재산 조사 시행 전까지 한시적 운영) - 무호적자 등 주민등록번호 불명자의 경우 전산관리번호 부여 * 자료구분(5) 활용 - 노숙인 의료급여수급자 결정 결과는 서면 또는 전자문서로 노숙인사업팀 및 노숙인시설로 통보하여야 함 - 의료급여수급자로 책정된 자의 의료급여증은 노숙인시설을 통해 본인에게 전달(노숙인사업팀 협조)
라. 자격관리시 유의사항 ○ “시설수급자”와 “노숙인 1종”간 급여 유형이 혼용되지 않도록 함
○ 노숙인 1종은 1, 2차 조사를 거쳐 대상자로 통보된 명단에 대하여 의료급여담당이 수급자로 결정한 날로 급여 개시
마. 수급자격 변동사항 등 관리 ○ 노숙인사업팀은 노숙인 자격 유지여부를 매분기별로 조사하여 의료급여사업팀에 통보 - 기존 수급중인 전체 노숙인 의료급여 수급자 명단에 대하여 자격변동사항(유지, 퇴소, 전출, 사망 등)을 부기하여 통보토록 할 예정 - 통보된 중지대상자는 조속한 시일 내 중지 결정하되 상실처리가 소급되지 않도록 반드시 중지일 당일에 처리되도록 할 것 * 노숙인의 경우 건강보험 미자격자가 많아 자격이 소급하여 상실될 경우 소급기간 중 진료에 대하여 진료비 지급불능으로 인한 민원발생 우려
○ 노숙인의 소득?재산기준 확인조사는 상?하반기 통합조사팀의 확인조사 일정에 따라 실시 후 조사결과에 따라 반영 ○ 기타 중지사유 발생시 : 중지결정 다음날로 상실 처리 * 중지사유 예시 : 국민기초 등 타 유형으로 책정, 사망, 교정시설 수감 등
바. 행복e음 전산개발 기간 중 수급권자 선정 방법 ○ 행복e음을 통해 노숙인 입소자 보고 및 노숙인에 대한 소득·재산조사가 가능하도록 시스템 개발 중이며, 시스템이 구축되기 전까지 소득?재산조사는 한시적으로 실시하지 않음 ○ 노숙인사업팀으로부터 공문 등 수기방식으로 명단을 통보받아 의료급여담당자가 기존의 타법 수급권자와 동일하게 행복e음에 신청?결정사항을 입력하여 수급자로 선정 ○ 수기통보 시 명단통보 서식(예시)
* “기타 노숙인시설(89)”은 노숙인시설신고 유예기간 적용에 따라 법 시행 전 예전 시설유형으로 운영 중인 시설유형임(구, 노숙인쉼터 등)
가. 정의 ○ 노숙인시설이란 노숙인법 제16조에 따른 노숙인복지시설 및 제19조에 따른 노숙인종합지원센터를 말함
나. 노숙인시설 중 의료급여 신청을 할 수 있는 시설 ○ 노숙인시설 중 노숙인으로부터 의료급여 신청을 접수받아 시군구에 통보할 수 있는 시설은 다음과 같음 - 노숙인자활시설 / 기타 노숙인시설 / 노숙인일시보호시설 * 재활 및 요양시설의 경우 국민기초생활 보장법상 보장시설로서 해당 시설에 입소결정 된 경우에는 국민기초 시설수급자로 책정되는 것이므로 “시설수급자” 유형으로 급여
라. 노숙인시설 관리 ○ (노숙인사업팀) 노숙인시설 개설시 신고번호 부여 * 예시) 경기과천-노숙인-20120608-001 ○ (의료급여사업팀) 노숙인시설 등록 결과에 따라 시설기호(숫자4자리) 부여 후 공단 전송 ○ 시설종별 유형
* 기존 시설종별유형 중 “81”은 “84” 또는 “85”로 변경됨 * 노숙인시설 신고 유예적용에 따라 노숙인법 시행(2012.6.8) 이후에도 종전의 시설유형으로 운영되는 노숙인시설은 기타 노숙인시설(89)로 관리
○ 시설기호 부여체계
- 각 유형별 최대 999개소의 시설까지 등록 가능
○ 노숙인시설 시설기호 채번방법 - (재활/요양) 이미 부여된 시설기호는 재부여하지 않고 유형만 변경 * “5”(시설종별)+숫자 3자리 : 5001~5499
- (일시보호/자활/기타) 보장시설이 아닌 시설유형은 새로이 부여하되, 보장시설과 구분이 될 수 있도록 “5501”부터 부여 * “5”(시설종별)+숫자 3자리 : 5501~5999
○ 종전에는 사회복지시설 신규개설시 공단에 의뢰하여 시설기호를 부여받아 행복e음에 등재하는 방식이었으나, ‘12.6.1부터는 시군구에서 직접 시설기호를 부여하는 방식으로 행복e음 개선 운영 * 행복e음 등록 매뉴얼 별도 통보
○ 노숙인에 대하여는 반드시 기 등록된 노숙인시설정보를 함께 입력하여 자격 부여함
가. 정의 ○ 노숙인진료시설이란 노숙인법 제12조 및 동법 시행규칙 제5조에 따라 국가와 지방자치단체가 노숙인 등에게 필요한 의료서비스를 제공하기 위하여 노숙인진료기관으로 지정한 의료급여기관을 말함
나. 노숙인진료시설 지정 ○ (대상) 제1차 또는 제2차의료급여기관 중에서 지정 * 단, 요양병원은 지정에서 제외 ○ (지정주체) 시?군?구청장(노숙인사업팀)은 노숙인의 발생 실태, 의료이용 상황 등을 감안하여 관내 국공립병원, 보건소 또는 민간의료기관과 협의를 거쳐 노숙인진료시설로 지정 ○ 노숙인진료시설로 지정신청을 받았거나, 시?군?구청장이 지정하고자 할 때에는 사전에 보건복지부(기초의료보장과)와 협의하여야 함 ○ 노숙인진료시설로 지정된 의료기관에는 노숙인진료시설 지정서 교부 * 노숙인진료시설의 지정기준에 관한 자세한 사항은 노숙인 사업지침 참고
다. 노숙인진료시설 등록 ○ 보건복지부는 시도로부터 노숙인진료시설 지정 현황를 통보받아 건강보험심사평가원에 등록 요청 ○ 건강보험심사평가원은 지정된 의료급여기관 정보를 심평원 심사시스템에 등록 후 등록정보를 공단에 전송 ○ 공단 및 심평원은 노숙인진료시설 등록정보를 홈페이지 등에 게시
라. 노숙인진료시설 관리 ○ 심사평가원은 노숙인진료시설로 지정된 의료급여기관에 대해 수시로 청구내역을 확인하여 적정 의료급여를 유지하도록 하고, 필요시 교육 실시(청구방법, 적정 의료급여 방안 등)
가. 노숙인 의료급여 이용 절차 ○ 노숙인 등은 노숙인진료시설로 지정된 의료급여기관에 먼저 의료급여를 신청하여야 함(시행규칙 제3조제2항) - 노숙인진료시설로 지정된 의료급여기관은 의료급여의뢰서없이 이용 가능(1차, 2차 공통) ○ 노숙인진료시설로 지정된 제2차의료급여기관에서 진료 중 제3차의료급여기관의 진료가 필요한 경우 진료담당의사가 발급한 의료급여의뢰서를 발급받아 제3차의료급여기관 이용 ? 제1차 노숙인진료시설 ⇒ 제2차 노숙인진료시설 ? 제2차 노숙인진료시설 ⇒ 다른 제2차 노숙인진료시설 또는3차의료급여기관(의료급여의뢰서 필수) * 제2차 노숙인진료시설은 의료급여의뢰서 없이 이용가능하므로 제1차 노숙인진료시설에서의 의뢰서 있는 경우와 없는 경우에 모두 이용 가능 * 제1차 노숙인진료시설에서 노숙인진료시설로 지정되지 않은 다른 의료급여기관 및 3차의료급여기관으로 의뢰 불가 * 보건소 등 보건기관도 제1차 의료급여기관에 속하므로 노숙인진료시설로 지정되지 않은 보건소 등은 이용 불가 * 의료기관내 진료의 범위 및 내용은 일반 수급자와 동일하게 적용 * 시설수급자인 노숙인은 위 노숙인 의료급여절차를 적용하지 않음
나. 절차 예외 -「응급의료에 관한 법률」제2조제1호에 해당하는 응급환자 - 분만의 경우
가. 급여일수 관리 등 제도전반에 대한 노숙인 적용 기준 ○ 노숙인도 의료급여법에 의한 수급자로서 관련 적용대상에 합당할 경우 일반 수급자와 동일하게 적용함을 원칙으로 함 - 의료급여절차 이외의 별도의 예외(제외)규정을 두지 않음
나. 사업별 적용 검토 ○ 연장승인 및 선택병의원제 적용 여부 - 노숙인도 급여일수 상한제 및 연장승인제도를 적용하나, 질환군별 연장승인 및 연장불승인만 적용 * 이미 노숙인진료시설로 지정된 기관만을 이용하도록 제한을 두고 있으므로, 조건부승인(선택병의원제)는 적용하지 않음 - 급여일수 통보는 노숙인이 소속된 시설로 송부하여 본인에게 전달 - 연장승인 신청은 시설장이 대리로 신청 가능
○ 현금급여 - 요양비, 임신출산진료비, 장애인보장구 등 개별 지급대상에 적합한 경우 지원함이 원칙 ○ 중증질환 및 희귀난치성질환 산정특례 - 등록대상에 해당할 경우 신청에 의해 등록함이 원칙 ○ 동일성분의약품 중복투약 제한 등은 타 수급자와 동일하게 적용
다. 사후관리 ○ 상해외인, 동일성분의약품 중복투약 등 사후관리는 노숙인 시설 종사자의 협조를 얻어 조사 실시
라. 보장시설(재활, 요양 등 기존 부랑인시설) 입소자 관리 ○ 노숙인재활시설, 노숙인요양시설에 입소(책정)된 노숙인 등에 대하여는 국민기초 보장시설 수급자 결정결과에 따라 시설수급자로 의료급여 책정 |
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출처: 야국ff 원문보기 글쓴이: 들국화
