진단서의 암 질병코드(C코드) 부여 시 암 보험 보상은?

[슈바 (박병규)]

전문가칼럼] 진단서의 암 질병코드(C코드) 부여 시 암 보험 보상은?

조세금융신문=한규홍 손해사정사) 악성신생물 (암)에 해당하는 질병분류코드는 C00~C97 사이에 위치한다. 원발성(일차성) 악성신생물(C00~C75)과 이차성 악성신생물(C76~C80), 림프, 조혈 및 관련 조직의 악성신생물(C81~C96) 및 여러 부위의 악성신생물(C97)로 구성된다. 정리해보면 악성신생물로 분류되는 코드는 C00~C97이다.

암을 보상하는 보험이나 특약의 경우에도 암의 범위나 분류를 정할 때 질병분류코드를 사용하고 있는 보험들이 있다. 각 보험계약마다 보험금의 지급 비율이나 금액은 차이가 있는데 갑상선암(C73), 유방암(C50), 방광암(C67) 등 악성신생물에 해당하지만 소액의 보험금을 처리하는 보험도 있으며 식도암(C15), 췌장암(C25) 등 일반적인 암보다 높은 보상을 하는 보험들도 있다. 일부 혈액관련 D코드를 일반암에 포함시키는 보험도 있다.

보험금 지급은 약관 규정에 따라 지급 여부와 금액이 결정된다. 보험 광고들을 보면 암 진단 시 보험금을 지급 처리한다는 내용들이 있지만 그 세부적인 내용까지는 광고에 포함되지 않는 경우가 있다. 그렇다보니 암으로 진단만 받으면 무조건 보상이 되는 것으로 알고 있는 가입자들이 많지만 실제 보험금 청구를 해보면 그렇지 않다는 것을 알 수 있다.

보험약관에서의 암 진단은 병리의사에 의한 진단만이 인정된다(혈액암 관련 진단은 진단검사의학과 전문의도 해당). 암 진단 관련 보험금 청구가 들어오면 보험회사는 진단서와 함께 반드시 병리의사의 검사결과, 소견, 진단 등의 내용을 확인할 수 있는 조직검사결과지(병리검사결과지)를 확인하고 있다. 조직검사결과는 암보험의 지급 여부를 가리는 중요한 서류이며 암 진단 청구 시 제출해야 할 필수서류로 지정되어 있다.

https://www.tfmedia.co.kr/news/article.html?no=113553 

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혹시 암보험 지급 관련 분쟁이 있다면 전문가의 도움을 받으시는 것이 좋다.

수천만원의 보험금 분쟁이 생겼는데,

이를 혼자 해결하려는 것은 욕심일 수 있다.

간혹 의사분 말씀만 듣고, 보험사 욕을 하시는 분들이 있는데,

의사는 암에 대한 병리 전문가는 맞지만,

사실 보험은 잘 모르는 경우가 많다.

[전문가칼럼] 진단서의 암 질병코드(C코드) 부여 시 암 보험 보상은?