특이한 암보험 사례: 소액암이 일반암으로 바뀌는 경우

[손보연]

저번 영상에서 기본적인 암보험에 대해서 말씀드렸습니다. 암은 양성, 악성, 경계성으로 나뉘고, 진행정도에 따라 0기~4기 또는 조기암, 진행암, 말기암 단계로 구분된다는 것, 기억나시나요? 또한 암보험금은 소액암, 일반암, 고액암으로 분류된다는 것도 기억나시나요? 이번에는 실제로 암보험금을 지급 받는 사례에 대해서 살펴보겠습니다. 일반적으로 악성종양으로 인해 받는 경우는 너무 당연한 것이므로 여기서는 살펴보지 않겠습니다. 특이하거나 예외적인 지급 사례 4가지를 살펴보도록 하겠습니다. 

첫번째는 암보험금 관련 분쟁을 한차원 높은 단계로 올려놓은 직장유암종입니다.

직장암은 다음과 같이 3종류로 나뉩니다. 선암, 신경내분비종양, 그리고 기타 종류로 나뉩니다. 나머지는 대부분 상피내암으로 별 문제가 되지 않습니다. 문제가 되는 것은 두 종류로 신경내분비종양, 위장관간질성종양입니다. 위장관간질성종양 통칭 기스트는 주로 위에서 발생하므로 여기서는 설명하지 않겠습니다. 여기서는 신경내분비 종양, 일명 유암종 또는 카르시노이드종양에 대해서만 다루겠습니다. 유암종은 신경내분비세포에서 기인하는 종양으로 악성으로 변화할 가능성이 많습니다. 그래서 한때 이 녀석을 암으로 보아야할지, 경계성 종양으로 보아야할지 의사들 사이에서도 의견이 분분했습니다.

보시다시피 같은 내용을 가지고 한쪽에서는 직장의 악성 신생물로 일반암(C20)이라고 진단서를 썼습니다. 근데 또 한쪽에서는 직장의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물(D37.5)로 경계성 종양으로 진단서를 발급해줬습니다. 만약 일반암이라면 100%의 진단금이 경계성 종양이면 20%의 진단금이 지급되어야 하는 상황이죠. 그러다가 2012년에 대법원 판례가 나오면서 모두 일반암으로 지급되기 시작했습니다.

하지만 이런 상황은 2013년에 대법원 판례가 나오면서 뒤집혔습니다. 직장유암종은 그림의 점막하층에만 머물러 있는 경우가 많은데, 이를 이유로 암의 조기단계에 불과하다고 하여 소액암으로 분류하기 시작한 것입니다. 따라서 현재는 상피내암, 점막내암, 제자리암이 모두 소액암이 되어버려 구분하는 것이 큰 의미가 없어져버렸습니다. 일부 보험사는 아예 약관에 명기한 곳도 있습니다. 하지만 지난 시간의 영상에서 설명드렸듯이 상피내암, 점막내암의 구분은 암의 진행단계를 의미하는 것 뿐입니다. 아무리 초기 진행단계라고 해도 종양의 특성인 깊이, 크기, 시기, 위치에 따라 일반암으로 볼 수 있는 경우도 다수 존재합니다. 또한 특정한 경우는 종양의 특성에 상관 없이 그냥 일반암으로 볼 수 있는 경우도 있습니다.

두번째는 뇌종양입니다. 뇌종양은 여러종류가 있지만 그중 가장 흔히 볼 수 있는 뇌수막종을 살펴보겠습니다.

뇌에서 발생하는 대부분의 종양은 양성입니다. 따라서 진단금이 지급될 수 없습니다. 뇌가 아닌 뇌막 사이에서 발생하는 뇌수막종도 마찬가지입니다. 양성이 아니면 대부분 경계성 종양입니다. 근데 문제는 사진에서처럼 이 뇌수막종의 크기가 상당히 큰 경우 입니다.

사진의 이분은 오른쪽 눈을 감고 있는게 아닙니다. 정확히는 뜨실 수가 없고 이미 빛조차 구분하실 수 없는 상태입니다. 이분의 진료확인서를 살펴보면 양성의 종양임에도 불구하고 종양의 침범상태나  종양으로 인한 장해상태가 심각합니다. 이에 따라 의사는 임상적으로 악성이 합당하다고 판단합니다. 즉, 조직학적으로 보면 양성이지만, 임상적으로 볼때 신경학적 장해나 생명의 위험이 있을 정도로 심각해서 악성에 준해서 보아야 한다는 뜻입니다. 이는 2004년의 대법원 판례이후 오랫동안 유지되어 왔습니다. 다만 이러한 분쟁을 막기 위해 많은 보험회사에서 약관에 양성종양을 보장대상에서 제외한다는 면책약관을 삽입하고 있습니다. 따라서  전반적으로 지급하지 않는 추세로 바뀌고 있습니다. 다만 아직 2004년의 대법원 판례를 명시적으로 부정하지 않았으므로 여전히 분쟁의 대상이 되고 있습니다.

세번째는 유방암 입원일당을 살펴보겠습니다. 과거에는 유방암이 걸리면 유방 전체를 절제하고 겨드랑의의 림프절까지 절제했습니다. 하지만 최근에는 부분절제로 유방의 모양을 살리는 쪽으로 바뀌었습니다. 부분 절제를 하다보니 유방내 잔존 암세포를 억제하기 위하여 방사선 치료가 필수가 되었구요. 방사선치료는 1달 반 정도 받습니다. 많은 분들이 이 기간동안 근처 요양병원에 입원했다가 대학병원에서 방사선 치료를 받고 다시 요양병원으로 돌아오는 식으로 치료 받습니다.

근데 문제는 이 요양병원들에서 발생합니다. 요양병원이 환자의 건강염려증을 이용하여 장기 입원을 권하는 경우가 있습니다. 화면상의 입원일자는 실제 소송에서 제시되었던 입원일자입니다. 거의 2년인데 이 정도면 직업이 환자신 분이죠. 이런 분들이 2010년부터 2014년 사이에 집중적으로 보험금 청구를 하셨고 수많은 소송이 제기 되었습니다. 덕택에 진짜로 요양이 필요한 많은 환자들이 제대로 보험금을 수령하지 못하게 되었습니다. 만약 이런 입원일당 클레임을 받게 되시면 빨리 도망가시기를 추천드립니다. 걸리면 깊은 수렁에 빠지실 겁니다.