암 연구의 발전

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암 연구의 발전 

• 목차

제1장두경부암 환자의 턱 골방사괴사증의 방사선학적 진단의 과제

부스라 일마즈, 에프순 소마이, 아흐메트 쿠추크, 베린 펠리반, 우구르 셀렉, 에르칸 톱칸.

두경부암에 대한 방사선 요법 또는 동시 화학 방사선 요법의 가장 흔하고 심각한 부작용 중 하나는 턱의 골방사괴사이며, 이는 2-22%의 환자에게 영향을 미칩니다. 정확한 진단은 턱의 골방사괴사증을 효과적이고 시기 적절하게 관리하는 데 매우 중요합니다. 그러나 턱의 골방사괴사의 다양한 단계는 골수염, 턱의 약물 관련 골괴사 또는 종양 재발과 유사하여 진단의 확실성에 도전합니다. 턱의 골방사절단괴사증이 방사선 치료와 관련되지 않은 질환과 임상적, 방사선학적 유사성이 이 어려운 상황의 주요 원인입니다. 그럼에도 불구하고 정사판토모그래피, 컴퓨터 단층 촬영(CT), 자기 공명 영상, 뼈 신티그래피, 양전자 방출 단층 촬영 및 단일 광자 방출 CT(SPECT)와 같은 이미지 분석 방법을 사용하여 진단 장애물을 피할 수 있습니다. 턱의 골방사괴사증의 정확한 진단에 대해서는 널리 인정되는 합의가 없지만, 일반적인 특징은 문헌에 보고되어 있습니다. 본 장에서는 턱의 골방사괴사와 그 임상적, 방사선학적 특징을 다루고, 방사선 및 핵의학 기술에 중점을 두고 정확한 진단을 위해 사용할 수 있는 관련 전략에 대한 정보를 제공합니다.키워드:진단상의 어려움, 두경부암 환자, 턱의 골방사괴사, 방사선학적 진단, 방사선 요법

소개

매년 약 900,000명의 환자가 발생하는 두경부암(HNC)은 전 세계적으로 7번째로 흔한 암이며 유병률이 증가하고 있습니다(1, 2). 미국과 유럽에서는 후두암, 하인두암, 비인두암, 구인두암, 구강암, 비강암, 부비동암, 타액선암이 전체 암 사례의 4%를 차지합니다(3, 4). 아시아 보고서에 따르면 HNC는 한반도의 모든 암 사망자의 약 5%를 차지합니다(5). 방사선 전달 및 계획 시스템의 발전으로 방사선 요법(RT)은 HNC 치료에 효과적이지만 독성이 덜한(이전보다) 치료 옵션이 되었으며, 환자의 약 75%가 치료, 보조 또는 완화 RT를 받고 있습니다(6). 불행히도, 이 효과적인 치료법은 RT의 심각한 합병증인 턱의 골방사괴사(ORNJ)로 이어질 수 있습니다(7). 3차원 등각 RT(3D-CRT), 강도 변조 RT(IMRT) 및 강도 변조 양성자 치료(IMPT)와 같은 새롭고 혁신적인 RT 기술이 조직 보존 특성 개선으로 인해 ORNJ의 위험을 감소시켰지만, ORNJ는 여전히 인근 또는 침범된 하악골에서 받는 방사선량에 따라 상당한 수의 HNC 환자에서 발생합니다(8).Regaud는 1922년에 ORNJ를 임상적으로 기록한 최초의 사람이었습니다(9). 그는 이를 방사선 종양학 진료에서 가장 해로운 문제 중 하나라고 불렀습니다. 1926년, Eivin은 이 상태를 설명하기 위해 "방사선 골염"이라는 용어를 만들었습니다(10). Meyer는 1970년대에 ORNJ를 방사선, 외상, 감염의 삼합체라고 불렀지만, 무혈성 조직의 패혈성 파괴는 제외했습니다(11). Guttenberg(12)는 ORNJ의 발병기전에서 미생물이 하는 역할을 강조하고 이 상태를 패혈성 ORNJ라고 언급하면서 이를 대조했습니다. 나중에, 마르크스가 그 후 몇 년 동안 도입한 "3-H" 원칙이 ORNJ의 병태생리학에 결정적이었다는 것이 인정되었다.13) 이를 염두에두고 ORNJ의 현대적 정의는 저산소, 혈관 하부 및 저세포 조직의 방사선 유도 세포 및 대사 변화뿐만 아니라 조직 손실 및 치유되지 않는 상처로 인해 발생한다고 명시합니다. "RT 유도 골괴사증"은 괴사한 뼈에 3개월 이상 노출된 점막의 궤양 또는 괴사를 설명하기 위해 엡스타인이 만든 용어입니다(14). ORNJ의 발병기전에 관여하는 섬유위축증 과정은 Delian과 Lefaix(15)에 의해 기술되었으며, Lyons와 Ghazali(16), Bras 등(17)은 섬유증을 혈관 변화와 연결하는 이론을 제안했습니다. 현재 널리 받아들여지고 있는 ORNJ의 정의는 명확한 합의가 없음에도 불구하고 턱뼈에 영향을 미치는 후기 방사선 합병증으로 설명하며 방사선 손상 부위에서 3-6개월 이상 지속되는 괴사 과정을 특징으로 합니다. 안면 또는 하악 통증, 화농성 배액, 점막 및/또는 피부 누공이 있을 수 있지만 ORNJ를 진단하려면 종양 재발/진행 또는 전이가 없어야 합니다(13, 18, 19). 수많은 연구(14, 20–24)에 따르면 ORNJ는 2%에서 22% 범위의 주파수로 HNC에 존재합니다. 다른 얼굴 뼈와 비교할 때 하악골은 ORNJ의 유병률이 훨씬 높습니다(23–27). 하악골의 혈관 공급량은 상악의 구심성 혈액 공급량의 1/6에 불과하며, 이는 이 발견에 대한 합리적인 정당성을 제공합니다(25–27). 덜 중요하다고 생각되는 또 다른 문제는 턱이 방사선 문에 더 자주 둘러싸여 있고 상악골보다 더 높은 RT 선량을 받는다는 것입니다(28). 안타깝게도, 하악골의 중요한 위치로 인해 환자는 점진적이고 일반적으로 영구적인 RT 문제의 결과로 심각한 기능 장애를 경험할 수 있습니다. ORNJ는 불편함, 기형, 제한된 입 벌림, 점막 누공 발달 및 병리학적 골절을 유발하여 삼킴, 언어 및 저작과 같은 환자의 중요한 기능에 영향을 미칩니다(29–32). ORNJ가 있는 HNC 환자는 빈혈, 염증성 감염, 백혈구 증가증, 고단백혈증 및 과응고를 경험할 수 있어 종양 요법 전달이 더 어려워질 수 있습니다(32). 더욱이, ORNJ 치료 후 위구와 무감각의 추가적인 출현은 이러한 환자가 충분히 오래 생존할 경우 삶의 질(QoL)을 더욱 악화시킬 수 있습니다(33). 또한 식이 제한, 공공 장소에서의 식사, 언어 이해력, 구취 및 의사 소통 기술 부족은 모두 QoL을 현저히 낮출 수 있습니다(34–36).

이미 언급한 모든 이유로, HNC 환자에 대한 최적의 치료는 의심할 여지 없이 신속하고 정확한 ORNJ 진단에 달려 있습니다. 이러한 환경에서 가장 주목할 만한 진단적 과제 중 하나는 특히 ORNJ가 의심되는 경우 국소 종양 재발을 확실히 배제하는 것입니다(37). 또한 질병의 초기 및 진행 단계에서는 ORNJ의 방사선학적 증거를 식별하지 못할 수 있습니다. 임상의는 필요한 치료의 주요 결정 요인인 ORNJ와 그 범위를 정확하게 식별하는 데 어려움이 있기 때문에 상황에 대한 당혹스러운 그림에 직면할 수 있습니다. 기존 치료 방법을 맞춤화하고 최첨단 관리 전략을 수립하려면 ORNJ 진단의 현재 복잡성을 해결하는 것이 필수적입니다(19). 이 장의 주요 목표는 ORNJ와 관련된 진단 문제에 대한 증거 기반 논의를 제공하여 방사선 종양학 및 치과 클리닉에서 적절한 예방 및 치료 개입의 선택과 신속한 구현을 촉진할 수 있습니다.

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ORNJ 발병의 위험 요인

ORNJ 발병에 대해 여러 환자 및 치료 관련 위험 요인이 가정되었습니다. ORNJ 위험 요인을 이해하면 예방 조치의 조기 시행을 통해 ORNJ의 위험을 낮추고 필요한 치료의 신속한 시작을 통해 ORNJ의 예후를 개선하는 데 도움이 될 수 있습니다. 이용 가능한 연구에 따르면, ORNJ의 형성에 가장 관련성이 높은 위험 요인은 RT 전후 발치, RT 투여 및 RT 기술이었다(7, 8, 38). Chrcanovic과 동료들의 조사는 RT 전 뼈 수술, 크기, 위치, 종양의 단계, 종양과 뼈의 근접성, 열악한 구강 위생, 알코올 사용, 흡연, 고압 산소 요법(HBO)의 부족 및 방사선 차폐막의 부적절한 취급을 포함하여 ORNJ 발병에 대한 추가 위험 요인을 발견했습니다(39). 또한 ORNJ의 위험 증가는 화학 요법과 함께 비스포스포네이트 및 항혈관신생 약물의 사용과 관련이 있습니다(40, 41).

방사선량 및 기술 관련 위험 요인

일반적인 견해는 하악에 대한 RT의 최대 투여량이 증가함에 따라 ORNJ 발병 가능성이 증가한다는 것입니다 (27, 42-44), 특히 60-75 Gy (43, 45, 46)보다 높은 용량에서. ORNJ의 위험은 위험한 핫스팟과 고용량 수용 하악 용적을 최소화함으로써 감소될 수 있음이 충분히 입증되었습니다(46, 47). ORNJ의 낮은 발생률은 현대 IMRT 기술에 의해 가능해진 하악골과 같은 건강한 조직에서 더 과감한 선량 감소로 인해 발생할 수 있습니다(48). Tsai et al.에 따르면, ORNJ는 IMRT보다 3D-CRT로 치료받은 환자에서 더 많이 나타났다(6.3% vs. 13%, P=0.07)(49). IMRT를 사용하면 하악골의 독성이 감소할 것이라는 Moon 등의 가설은 ORNJ가 3D-CRT를 받은 환자보다 IMRT 환자에서 훨씬 덜 흔하다는 것을 발견했을 때 확인되었습니다(19% 대 4.0%, P=0.01)(50). 양성자 치료는 처방된 용량을 브래그 피크를 따라 전달하는 RT의 발전된 형태입니다. IMPT로 알려진 보다 발전된 형태의 양성자 치료는 다양한 성형 기술과 빔 변조를 사용하여 근처의 건강한 조직에 대한 손상을 최소화하면서 종양을 표적으로 합니다(8). Zhang et al.(51)에 따르면, 구인두암 환자에서 기존 IMRT와 달리 IMPT에 의해 전달되는 하악 용량이 낮을수록 ORNJ 위험이 7.7%에서 2.0%로 감소했습니다(P < 0.05).

치과 위험 요인

RT는 미세혈관 손상뿐만 아니라 조골세포 및 시멘트아세포 손실도 유발하기 때문에 RT 또는 동시 화학방사선 요법(CCRT) 전에 HNC 환자에게 구강 관리를 제공하는 것이 구강 및 인접 조직의 합병증 발생률을 낮추는 첫 번째 단계로 간주될 수 있습니다(7, 28). 세균성 플라크 독소, 치아우식증 및 치주 질환은 치아 구조를 손상시키고 방사선 조사 부위에서 발치가 필요할 수 있으며 ORNJ의 주요 위험 요인입니다(52–56). 또한 RT는 구강 세균총의 변화와 타액선 활동 감소를 유발할 수 있으며, 이는 충치 치아 손상을 유발할 수 있으며, 발치가 필요할 수 있으며, 이는 ORNJ의 잘 확립된 위험 요인입니다(57, 58).

발치가 HNC 환자에서 ORNJ를 높게 유발한다는 것은 부인할 수 없는 사실이며(8), 하악 치아에 대한 방사선량이 60Gy를 초과하는 것이 가장 큰 위험을 초래합니다(59). RT 이전에 예방적 치아 발치가 수행되지 않는 경우 더 위험한 RT 후 기간 동안 발치의 필요성이 증가할 수 있습니다(60). 문헌에서 ORNJ 위험과 RT 후 치아 발치 사이의 연관성이 잘 확립되어 있음에도 불구하고, 일부 연구자들은 RT 전 외상성 치아 발치가 ORNJ의 위험을 현저하게 증가시킨다는 것을 발견했습니다(25, 61). 따라서 비외상성 또는 최소 외상 시술을 사용하여 RT 전에 가능한 한 빨리 발치를 실행하고, 발치와 관련된 ORNJ의 위험을 줄이기 위해 예방적 중재적 및 중재적 후 항생제를 사용하는 것이 바람직하다(59, 62, 63).

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ORNJ용 등급 시스템

ORNJ 실습의 과제 중 하나는 여러 연구자들이 다양한 ORNJ 병기 결정 방법을 제안했음에도 불구하고 표준화된 병기 결정 접근 방식이 없다는 것입니다(13, 18, 29, 64–69). 1983년 Coffin은 RT를 받는 HNC 환자의 ORNJ를 경미형과 주형으로 나눴습니다(64). 경미한 형태는 임상적으로 명백하지만 방사선 사진으로 증명할 수 없는 미세한 격리를 말합니다. 주요 ORNJ 형태는 괴사성 병리학적 골절이 방사선 사진과 임상 검사 모두에서 보일 때 확립됩니다. 표 1에서 볼 수 있듯이 Marx는 환자가 HBO 치료와 수술에 어떻게 반응하는지에 따라 ORNJ에 대한 3단계 프로토콜을 제안했습니다. ORNJ 2기 및 3기 환자는 격리 절제술과 HBO 요법이 필요한 반면, 1기 환자는 HBO 요법에 반응합니다. 3기 ORNJ는 구강 외 누공, 병리학적 골절 및 인접 해부학적 영역으로의 확장을 동반하는 치명적인 질병 상태입니다(13). 1986년 Morton과 Simpson은 수술의 필요성, 격리 정도, 회복 기간에 따라 ORNJ를 세 그룹으로 나눴습니다(65). Epstein et al.은 1987년에 질병의 중증도, 임상 증상 및 병리학적 골절의 존재를 평가하기 위해 ORNJ 3상 접근법을 개발했습니다(66). Clayman은 1997 년에 ORNJ를 두 가지 형태로 분류했습니다 : 보수적으로 치료할 수있는 유형 1; 그리고 보존적으로 치료할 수 없는 제2형 또는 "방사선 골수염"(67). 슈워츠(Schwartz)와 케이건(Kagan)은 그 후 몇 년 동안 뼈 침범의 정도를 재정의했다(68). 마지막으로, Notani et al. (29)은 치조골 및 운하와 관련된 ORNJ 병기를 제시했다: I기, 치조골에 국한된 ORNJ; 2단계, ORNJ는 치조골 또는 하악골 또는 하악관 위의 하악골 또는 둘 다로 제한됩니다. 및 III기, 하폐포관 아래의 하악골, 병리학적 골절 또는 피부 누공을 포함하는 ORNJ(표 1).

표 1

골방사괴사증에 대한 등급 시스템

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진단 방법

대부분의 ORNJ 진단은 점막 궤양의 입증과 임상적으로 명백한 괴사성 뼈 노출에 의해 이루어집니다. 그러나 방사선 분석은 전문의가 진단 문제를 극복하는 데 도움이 되는 필수 특성을 강조합니다. 방사선학적 소견만으로는 피팅 위치에서 조직 변화가 보이지 않는 경우 ORNJ를 진단하기에 충분하지 않을 수 있습니다. 이러한 상황에서는 정확한 진단의 어려움을 극복하기 위해 임상 및 방사선학적 증거를 동시에 평가해야 합니다(8, 39). ORNJ를 확고히 진단하기 위해서는 RT 절차, 환자의 치과 병력 및 검사, 파노라마 방사선 사진, 컴퓨터 단층 촬영(CT) 스캔, 기타 고급 영상 양식, 병변 생검 및 질병 병기를 모두 고려해야 합니다. 또한 원발성 또는 이차성 암을 배제하는 것이 중요합니다(70-72).

임상평가

통증은 ORNJ의 임상적으로 마비되는 증상 중 하나이며, 어떤 경우에는 존재하지만 다른 경우에는 나타나지 않을 수 있기 때문에 진단을 어렵게 만들 수 있습니다(19, 39, 73). 또한 ORNJ 말기에는 감각 신경 섬유가 손실되기 때문에 통증이 존재하지 않을 수도 있습니다. 임상 검사는 ORNJ와 관련된 수많은 신경 질환으로 인한 감각 이상과 마취를 고려해야 합니다. 구취와 구취 장애는 ORNJ 환자에서 종종 보고됩니다. 잇몸 부위의 울퉁불퉁한 표면과 날카로운 가장자리 뼈는 ORNJ를 암시하기 때문에 포괄적인 구강 내 검사가 진단에 도움이 될 수 있습니다. 이러한 상황에서는 근처의 연조직 손상도 볼 수 있습니다. 구강 내 또는 구강 외 누공 외에도 진행성 ORNJ 사례의 진단에서 국소 또는 전신 감염, 트리스무스 및 병리학적 골절이 임상 양상에 포함될 수 있습니다(75–77)(그림 1).

그림 1

동일한 환자의 임상 좌측 하악 앙귤러스의 골방사괴사 이미지. A: 구강 내 보기의 괴사 부위; B: 구강 외에서 정신 부위의 피부 누공; C: 점막골(mucoperiosteal)을 반사하기 전에 치조골의 탈구(dehiscence) (more...)

ORNJ와 MRONJ(약물 관련 턱 골괴사)는 정확한 진단을 어렵게 만드는 임상적 유사성을 가지고 있습니다(72). 두 질환 모두 유병률이 제한적이고(ORNJ의 경우 2–22%, MRONJ의 경우 0.001–7%), 일반적으로 하악골에 국한되며, 통증, 노출된 뼈, 구강 내 또는 구강 피부 누공과 같은 유사한 임상적 특성을 공유합니다(14, 20–22, 78, 79). 또한, MRONJ와 ORNJ를 구별할 수 있는 병리학적 조직학적 특징은 정확히 지적되지 않았다(73). 그럼에도 불구하고 다음과 같은 고려 사항은 진단의 모호성을 해결하는 데 도움이 될 수 있습니다(73, 78, 79).

• MRONJ 환자는 일반적으로 ORNJ 환자보다 나이가 많습니다.

• MRONJ는 ORNJ보다 상악골에서 더 자주 발생합니다.

• 병리학적 골절은 MRONJ 환자보다 ORNJ에서 더 흔하게 발생합니다.

• ORNJ의 정확한 진단을 위해서는 원발성 또는 재발성 종양을 조직학적으로 배제해야 합니다.

MRONJ는 항흡수성 또는 항혈관신생 약물 요법과 관련이 있고 ORNJ는 RT 또는 CCRT와 관련이 있기 때문에 철저한 병력 청취는 감별 진단 과정에서 가장 유용한 도구입니다.

방사선 평가

정사판토모그래피(OPT), 원뿔형 컴퓨터 단층 촬영(CBCT) 및 컴퓨터 단층 촬영(CT)은 ORNJ의 진단 및 평가에 자주 사용되는 영상 양식입니다(8). 권장되는 추가 이미징 기술에는 뼈 신티그래피, 단일 광자 방출 컴퓨터 단층 촬영(SPECT) 및 양전자 방출 단층 촬영(PET)이 포함됩니다(19, 39)(표 2).

표 2

골방사괴사 진단에 사용되는 영상 기술의 장점, 단점 및 전향적 방사선학적 소견

질병이 초기 단계에서 나타나지 않을 수 있는 가능성은 ORNJ의 방사선학적 진단에서 첫 번째 어려운 문제를 제시합니다(19). 또한 질병의 중증도의 전체 범위는 방사선학적 소견에 의해 밝혀지지 않을 수 있습니다(9, 80). 영향을 받은 ORNJ 부위는 처음에는 정상으로 보이거나 병리학적 골절, 고립되거나 광범위한 골분해 부위 또는 격리로 진행될 수 있습니다(19). 그러나 방사선 밀도의 증가와 혼합된 방사선 불투과성 또는 방사선 투과성 병변 부위는 뼈 퇴화를 나타내는 초기 단계에서 인식할 수 있습니다. 날카롭게 결합된 뼈 흡수는 하악골의 바깥쪽 피질판에서 목격되는 초기 변화입니다. 턱뼈 골절은 뼈의 생리적, 형태학적 구조가 심각하게 손상되었을 때 눈에 띄게 될 수 있습니다. 일반적으로 상악골보다 혈관 작용이 적은 하악골은 초기 ORNJ 변화가 더 눈에 띄는 곳입니다. 비정형 골 흡수 및 비피질 경계가 흐릿한 경화증의 반점이 존재할 수 있습니다(74). 또 다른 문제는 ORNJ 관련 뼈 손실 및 경화증이 치주 질환으로 오인될 수 있다는 것입니다. 격리의 식별과 환자의 이전 병력은 ORNJ의 최종 방사선학적 진단의 핵심 요소입니다. 하악골은 고립된 피질 뼈 조각인 sequestrum의 가장 일반적인 위치입니다. CBCT 또는 CT 스캔은 ORNJ의 영상 특성이 골수염의 영상 특성과 비슷하기 때문에 격리를 밝히기 위해 옹호됩니다. 병리학적 골절만으로 결정적인 진단을 내릴 수는 없습니다. 이러한 상황에서 추가적인 이미징 방식을 사용하는 것이 도움이 될 것입니다(74).

정사판토모그래피(OPT)

일상적인 치과 검진에 사용되는 OPT는 ORNJ를 진단하는 데 사용되는 초기 영상 절차입니다(8, 19). OPT 이미징을 지원하기 위해 사용되는 일반적인 기술 중 하나는 구강 내 및 구강 외 방사선 사진을 통해 양쪽 턱의 2차원(2D) 검사를 수행하는 것입니다(19, 81). OPT에서 ORNJ의 지표에는 격리의 존재, 명백한 경화성 경계가 없는 괴사성 뼈 영역 주변의 방사선 투과성 또는 저밀도 조직의 방사선 밀도 영역이 포함됩니다(14, 37). OPT 영상에서 격리는 일반적으로 방사선 불투과성 괴사성 골 조각을 나타냅니다. 그러나 ORNJ의 후기 단계에서 발생하는 뼈의 미네랄 함량 (>30-50 %)의 현저한 변화로 인해 OPT 이미징에서 구별 될 수 있습니다 (14, 82-84). OPT는 임상적 관여와 일치하는 뼈 손실 및 골용해 부위를 효율적으로 드러낼 수 있습니다. 그러나 OPT는 괴사성 뼈와 정상 뼈 및 골막하 새로운 뼈 형성을 구별하지 못할 수 있습니다(85). 특히 눈에 띄는 것은 45Gy를 초과하는 하악 선량에 노출된 치아의 정점을 따라 치주 인대 공간이 확대된 것입니다. 이것은 여러 치주 질환과 관련이 있을 수 있으며 항상 ORNJ의 존재를 나타내는 것은 아닙니다(73, 81). 또한 OPT는 병리학적 골절을 감지할 수 있지만 ORNJ 진단은 격리를 식별해야 합니다(74).

골수염과 MRONJ는 방사선학적 유사성 때문에 ORNJ의 감별 진단에 포함됩니다. 골수염, ORNJ, MRONJ의 세 가지 골괴사 병변은 모두 방사선학적 특징이 서로 공통점이 있습니다. Gaêta-Araujo et al.은 OPT의 예측 값이 74%이지만 질병을 구별하기에는 충분하지 않을 수 있다고 결론지었습니다. OPT 이미징만으로 ORNJ의 특성과 위상을 평가하는 것의 한계에는 2D 평가만 허용, 내재된 배율, 이미지의 왜곡 및 형식화된 후속 조치의 부족이 포함됩니다(86).

콘 빔 컴퓨터 단층 촬영(CBCT)

치과용 CBCT는 기존의 치과 또는 안면 X-ray가 종합적인 평가에 적합하지 않다고 판단될 때 사용되는 특수 X-ray 장비입니다. 이 기술의 도움으로 의사는 한 번의 스캔으로 뼈, 연조직, 신경 네트워크 및 치아의 3D 이미지를 얻을 수 있습니다. CBCT는 기존 CT보다 낮은 선량과 비용으로 두개안면 부위의 뼈 구조에 대한 체적 영상을 제공합니다. CBCT 영상은 충분한 연조직 대비를 보장하지 않을 수 있지만 병변의 형태학적 특성과 범위에 대한 정확한 세부 정보를 제공합니다. 의사는 또한 치과 CBCT를 사용하여 낭종, 종양 및 ORNJ의 감별 진단에서 골수염의 존재 가능성과 정도를 평가할 수 있습니다(74). 또한 CBCT를 사용하여 ORNJ를 조사할 때 용해 변화, 피질 골 흡수 및 주변 구조를 평가할 수 있습니다(그림 2). CBCT는 경화 부위, 병리학적 골절 및 격리를 밝힐 수 있기 때문에 정확한 진단에 필수적입니다. 골수염은 90%의 정확도로 CBCT를 사용하여 ORNJ 및 MRONJ와 구별할 수 있습니다. CBCT는 괴사 영역을 설명할 때 OPT보다 더 많은 정보를 제공합니다. ORNJ에서 ORNJ보다 골막골 발달이 더 많고 ORNJ에서 골수염보다 피질골 흡수가 더 많이 발생함으로써, CBCT 검사는 두 질환을 구별하는 데 도움이 될 수 있습니다(86). CBCT는 괴사를 존재할 수 있는 다른 골용해 사례와 구별할 수 있습니다(79). 요약하면, CBCT의 이러한 모든 중요한 특성은 뼈 질환의 판별 진단을 위한 신뢰할 수 있는 방법입니다(86).

그림 2

콘 빔 컴퓨터 단층 촬영. 우측 하악 소구치 부위의 골방사괴사증의 광범위한 골 흡수 및 격리를 보여주는 이미지(빨간색 화살표). A: 축 방향; B: 관상; C: 궁수.

컴퓨터 단층 촬영(CT)

ORNJ의 전형적인 CT 소견에는 뼈 격리, 병리학적 골절, 골용해, 섬유주 구조의 변화, 연조직의 비후, 피질 불연속성 등이 포함됩니다(19, 39)(그림 3). ORNJ의 후기 단계에서 CT 스캔에서 이중피질 침범으로 해면골의 뼈 섬유주가 소실되는 것은 이 질병의 특징적인 특징 중 하나입니다. CT 스캔에서 기포 모양의 병변을 볼 수 있으며, 이는 골수염의 병리학적 감염 과정을 나타낼 수 있습니다(37, 87). 주변 연조직의 비정상적인 성장은 두 번째 원발성 암 또는 종양 재발로 간주하여 둘 중 하나의 가능성을 배제해야 합니다(37). ORNJ는 CT 스캔에서 투과 섬유주 및 골경화증이 보일 때 이러한 상태와 구별될 수 있습니다(88). ORNJ의 진단은 원발성 종양에서 멀리 떨어진 국소 피질 결함에 의해 개선됩니다(89).

그림 3

컴퓨터 단층 촬영. 우측 하악골 전방의 골방사괴사증은 용해성, 약간 팽창성 및 결함 있는 영역(빨간색 화살표)으로 표시됩니다. A: 축 방향; B: 관상; C: 궁수.

턱의 협측, 설측 또는 양쪽에는 ORNJ와 관련된 피질 불연속성이 있을 수 있습니다. 설측 피질과 해당 협측 피질 모두에서 불연속성의 존재는 턱 골절의 징후로 널리 인식되고 있습니다(85). CT는 2D가 아닌 3D이기 때문에 전후 방향의 뼈 변화와 협측 또는 설측 피질의 침범이 더 잘 보입니다. 또한 OPT는 설측골과 협측골 변성을 구별할 수 없어 CT에서 쉽게 볼 수 있습니다(89, 90). 병리학적 골절이 없는 경우 병리학은 뼈에 국한되지만, 근처에 방추형 부종이 있으면 연조직이 두꺼워지고 병리학적 골절 주위가 침범됨을 나타냅니다(85). 연조직 침범이 없는 경우 하악골 악화는 ORNJ 진단에 도움이 됩니다(91). 진행성 ORNJ와 종양 재발을 구별하는 것은 연조직 부종이 자주 공존하기 때문에 어려울 수 있습니다. 진단을 돕기 위해 악성 편평 세포 암종은 종종 폐포 돌기 또는 설측 피질에 손상을 초래한다는 것을 인식하는 것이 도움이 될 수 있습니다(85). 또한, ORNJ는 RT 또는 CCRT 후 ORNJ 발달 간격의 중앙값이 약 3년인 반면, 종양 재발은 치료 첫 2년 동안 발생하는 경우가 많다는 점에서 종양 재발과 다릅니다(92).

자기공명영상(MRI)

MRI는 내부 장기 또는 조직을 식별하고, 다양한 생물학적 과정을 분석하고, 연조직과 경조직을 구별하기 위한 비침습적 기술입니다. 조절된 자기장과 비이온화 무선 주파수 전자기 방사선을 사용하는 MRI는 신체의 고품질 단면 이미지를 생성한다는 기본 원칙에 따라 작동합니다. MRI는 기존 이미징 방식보다 공간 해상도가 우수하고 조직 선명도가 우수합니다(93). MRI는 T1 가중 영상에서 비정상적이고 균질하며 낮은 골수 신호 강도와 T2 가중 영상에서 증가된 신호 강도로 ORNJ 부위의 변경된 골수를 입증할 수 있습니다(92, 93). CT에 비해 MRI의 장점은 병변에 가까운 저작근이 두꺼워졌기 때문에 ORNJ를 조기에 식별할 수 있다는 것입니다. 그러나 근육이 두꺼워지는 것도 종양 재발의 징후일 수 있기 때문에 진단을 내리는 것은 여전히 문제가 될 수 있습니다. 결과적으로 MRI와 함께 CT 영상을 사용하면 전부는 아니지만 대부분의 상황에서 이러한 장애를 극복하는 데 도움이 될 수 있습니다(85). 대뇌 피질 손상, 비정상적인 골수 신호 및 경증에서 중등도의 고르지 않은 대비 향상은 모두 ORNJ의 가돌리늄 강화 MRI에서 나타납니다(94). 동적 조영제를 갖는 MRI는 ORNJ 위치에서 혈관 누출의 정량적 변화를 보여줄 수 있기 때문에 또한 유리합니다(95). 그러나 HNC 환자에게 치과 임플란트, 수복물 및 교정 장치가 존재하면 연구할 MRI 이미지에 아티팩트가 생성될 수 있다는 점에 유의해야 합니다. MRI의 또 다른 문제는 강자성 물체가 높은 자기장을 관통하면 의도치 않게 환자를 손상시킬 수 있다는 것입니다(96).

뼈 신티그래피, 단일 광자 방출 컴퓨터 단층 촬영(Spect) 및 양전자 방출 단층 촬영(PET)

ORNJ 진단에서 최대 100%의 민감도를 갖기 때문에 뼈 신티그래피는 질병의 위치와 중증도를 효율적으로 결정할 수 있습니다(92). 초기 ORNJ는 99mTc 표시 디포스포네이트(99mTc-MDP)를 사용한 뼈 신티그래피로 진단할 수 있습니다. 섬광 검사는 또한 변화된 인산염 대사 및 혈류를 기반으로 뼈의 골세포 활동을 밝힐 수 있습니다(97). 뼈 신티그래피는 또한 ORNJ 환자에서 HBO 치료가 얼마나 효과적으로 수행되고 있는지 평가하는 데 유용할 수 있습니다(98). 그러나 SPECT에 비해 이 이미징 기술은 공간 해상도가 낮고 연조직의 과잉 투영이 있습니다(93). Lapa et al.에 따르면, ORNJ의 경우 3상 골 신티그래피는 염증 과정에 의해 유발된 균질한 골 대사의 증가를 보여주었고, 말기 SPECT는 ORNJ 진단에 충분했습니다(99). PET/CT로 알려진 우수한 대사 영상 도구를 사용하면 염증성 연조직, 종양 재발 및/또는 2차 원발성을 간단하게 시각화할 수 있습니다. 대사 과잉 골수와 영향을 받은 조직의 포도당 대사 증가는 모두 PET/CT에서 볼 수 있습니다. 그러나 PET/CT 및 SPECT 이미지 모두 추적자의 청소율, 혈관 관류, 투과성 및 화학적 결합의 국부적 변화에 의해 부정적인 영향을 받습니다. 또한 골수염이 있을 때 연조직과 뼈의 침범을 구별하는 것이 어려울 수 있습니다. 정확한 구분이 어려운 경우에는 종양 재발의 확실한 진단을 위해 절개생검을 시행하는 것이 좋습니다(100, 101). 그러나 생검 절차는 누공 형성을 피하기 위해 가능한 한 최소 침습적이어야 합니다.

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토론

여기에서 검토한 문헌은 널리 인정된 병기 결정 시스템의 부족, ORNJ 진단 기준에 해당하는 임상적 위험 요인, 사용 가능한 데이터를 사용하여 일반적인 방사선 진단 지침을 개발할 수 없기 때문에 ORNJ를 진단하는 것이 매우 어렵다는 것을 보여줍니다. 문헌에서 ORNJ를 정의하려고 시도한 12개의 논문을 검토한 결과, 해결책을 찾는 것이 얼마나 어려운지 알 수 있었습니다. Wong et al.은 이 연구의 모든 논문이 공통적으로 가지고 있는 유일한 요인은 중요하지 않은 뼈에 대한 임상적 노출이라는 것을 발견했습니다(102).

The oncological treatment of HNC patients may be complicated by a delayed or incorrect diagnosis of ORNJ. Inflammation in the masticatory muscles leads to bone pain and trismus, restricting speech and nutrition, and leading to poor oral hygiene. In addition to the physiological issues that make it difficult to eat, the negative impact of ORNJ on social interactions and sexual life can have adverse psychological effects. The patient might consequently be forced into social isolation. Hence, enhancing the patient’s quality of life may depend on making an early and accurate diagnosis of ORNJ (103).

The literature is divided about whether there is a direct link between tooth extraction timing (before vs. after RT) and ORNJ risk (8). In 82% of the ORNJ cases described in Owosho and colleagues’ study (43), there were no dental interventions. However, Nabil et al. found that tooth extractions increased the risk of ORNJ by 23% between the 2- and 5-years following RT. It is important to remember that failing to remove the suspect teeth prior to RT will lead to many more tooth extractions and a higher risk of ORNJ (59). It is strongly advised to use IMRT rather than 2D-RT or 3D-CRT and to keep RT doses as low as possible to preclude or reduce ORNJ formation in HNC patients (8, 50). When treating oropharyngeal cancers, Zhang et al. emphasized that mandibular doses with IMPT were significantly lower than those with IMRT (51). The superior capability of dosage confinements in IMPT to safeguard neighboring healthy tissues lends credence to this view. In situations where it is feasible, IMPT may thus be chosen as the preferable RT method for these individuals. Along with using contemporary RT techniques, xerostomia, tooth decay, and tooth extraction—all of which pose significant risks for developing ORNJ—may be avoided by using fluoride solutions and artificial saliva preparations (7, 28).

The reduction in mandibular canal width and cortex thickness in OPT can help detect bony alterations that may also be seen in lesion findings after RT, such as ORNJ, according to a study by Khojastepour et al. (104). OPT determined that the jawbone changes in 60% of the 126 eligible patients who underwent IMRT were significant. According to the same study, it is essential to monitor the growth of the periodontal space in the radiation-damaged area to prevent dental procedures that will increase the risk of ORNJ development. Detecting changes in OPT after RT and starting the appropriate treatment maneuvers may help prevent ORNJ in this regard (105). Furthermore, Seu et al. used OPT to monitor the progression of the disease following the administration of pentoxifylline and tocopherol for treating ORNJ, BRONJ, and chronic osteomyelitis. The efficacy of OPT in this study was based on the increase in radiographic densities of the lesion and surrounding bone structures following bone healing (106). OPT’s ability to detect bone healing with an increase in radiopacity, routine and straightforward use in dental exams, and noninvasive nature without impairing the bone healing process may aid in the reliable follow-up of ORNJ and other necrotic lesions (106, 107). Although OPT gives reliable predictions for disease healing or progression, it may be inadequate for the diagnosis of necrotic pathologies. In a recent study, specific characteristics of lesion diversity were revealed by comparing the radiographic diagnostic features of OPT and CBCT in the differential diagnosis of osteomyelitis, ORNJ, and MRONJ. For instance, while lytic areas and pathological fractures may benefit from a differential diagnosis of ORNJ in CBCT, it may not be possible to do so in OPT (86). Planning a treatment strategy for ORNJ can also profit from the use of CBCT. By comparing CBCT and histopathological features, Ogura et al. investigated the differences between ORNJ and MRONJ. The authors found that MRONJ had significantly higher levels of periosteal reactions (100% vs. 0%, P < 0.05) and osteoclasts (85.7% vs. 0%, P < 0.05) than ORNJ (108). Because CBCT is capable of 3D image analysis and volumetric measurements, the authors’ findings may aid in the detection of osteolytic areas, the separation of MRONJ and ORNJ, and the prediction of disease prognoses. Weijs et al. could identify the extent and size of ORNJ lesions in four patients and planned resection with a template created by CBCT, confirm‎ing the significant contributions of CBCT findings to treatment planning for ORNJ (109). According to the authors of this study, CBCT scanning could provide precise surgical planning.

Although the definition of ORNJ in the literature is based on the clinically apparent exposure of necrotic bone in the previously irradiated region and ulceration of the mucous membrane, cases of ORNJ with radiologically necrotic but intact mucosa have been recorded (13, 18, 43, 66, 110). Owosho et al. included ORNJ patients with only radiological signs of necrosis in their staging method, suggesting that if only the critical clinical diagnosis is used, this disease may be overlooked, and those radiological findings have a significant impact on both diagnosis and staging (110). By combining clinical symptoms with imaging techniques like CT, MRI, PET/CT, bone scintigraphy, and SPECT in a cohort of 57 locations in 54 patients with a history of RT and suspected ORN, Miyamoto et al. investigated the diagnostic component of ORNJ. Diagnostic imaging studies revealed long-term RT-related bone marrow deterioration on MRI, and sclerotic changes in 82% of the bone marrow on CT. In the same study, PET/CT and SPECT were confirmed to be beneficial in the diagnosis of ORNJ, with PET/CT revealing the involvement of the tissue surrounding the affected bone and SPECT recognizing ORNJ’s tracer uptake (101).

The ORNJ genesis process includes hypovascularization, hypoxia, and fibrosis that are brought on by abnormal bone marrow changes in addition to bone sclerosis brought on by RT-induced damage (7, 44, 88, 101). Additionally, fibrosis and inflammation in the nearby masticatory muscles may cause one of the signs of ORNJ, trismus (111). Thus, the combined use of CT and MRI in the diagnosis of ORNJ may serve as the most accurate radiological tool to circumvent the diagnostic challenge by identifying abnormalities in bone and soft tissue and supporting the clinical scenario (101). RT can reduce or even thwart periosteal reactions in patients with ORNJ (101, 108, 112), whereas, in patients with MRONJ, periosteal reactions frequently last a long time (108, 112).

Numerous researchers have stated that the radiological diagnostic distinction between ORNJ and MRONJ could be made by defining periosteal bone proliferation considering the higher sensitivity of CT in detecting osteolytic and sclerotic lesions in the jaw bones (113). According to study findings, lesions with higher periosteal bone growth on CT indicate MRONJ, whereas this characteristic is less common in ORNJ (78, 101, 108, 114). Additionally, the devitalized bone in the ORNJ diagnosis and the sclerosed bone in the RT field show bone that has lost vitality (101). Thus, CT appears to be a viable imaging modality for addressing ORNJ diagnostic tribulations. The ORNJ and MRONJ mysteries, which have comparable clinical manifestations, may be resolved with CT-based eval‎uations of the periosteal responses in RT locales. Neurological symptoms associated with advanced ORNJ may indicate MRONJ, primary or secondary malignancies, or both. To obtain a conclusive diagnosis in such circumstances, biopsies guided by PET and SPECT imaging are counseled (101). The diagnosis of inflammatory jaw diseases yields accurate results when CT analysis is supported by SPECT. According to Modabber et al., SPECT/CT has an 86% specificity value in the differential diagnosis of inflammatory jaw lesions like osteomyelitis, ORNJ, and MRONJ, a finding, which may guide the planned surgical procedures (115).

One more worrying occurrence is the emergence of a necrotic bone in cases with osteomyelitis. In contrast to osteomyelitis, which is likely to have both periosteal disruption and changes to the reactive bone formation, ORNJ has an enduring periosteum and no reactive bone. It is anticipated that the high therapeutic radiation doses delivered to the index ORNJ sites in the bone will result in much more severe symptoms and tissue damage than chronic osteomyelitis (116). MRI is the best imaging modality to eval‎uate soft tissues in the case of ORNJ owing to the absence of radiation exposure in MRI exams, despite the recommendation that CBCT eval‎uation of lesion details be performed (37, 117). Musha et al. stated that stage 1 of ORNJ had a median of 9 months (range, 1–44), for changes be seen on MRI, and that MRI could detect cases without symptoms such as pain (118). The superb ability of diagnosing ORNJ with MRI in the early stages without symptoms would be a huge benefit for its management.

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CONCLUSION

In conclusion, choosing the best imaging modalities per the clinical characteristics of the patients may help to accurately depict the lesion and its bony or soft tissue extensions, thereby enabling the identification of ORNJ in HNC patients to solve the challenging diagnostic riddle. Comprehensive, multi-institutional, and prospective data scrutinizing all aspects of ORNJ is required. The evidence in the literature suggests that a combination of clinical findings, CT/MRI, and biopsy may enable the accurate diagnosis of ORNJ and its severity.

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이 장을 다음과 같이 인용한다. Yilmaz B, Somay E, Kucuk A, Pehlivan B, Selek U, Topkan E. 두경부암 환자에서 턱의 골방사괴사증의 방사선학적 진단에 대한 도전. 에서: Sergi CM, 편집자. 암 연구의 발전. 브리즈번 (AU): Exon Publications; 온라인 첫 2022년 10월 28일. 1–22쪽

도이: https://doi.org/10.36255/osteoradionecrosis-radiological-diagnosis

이해관계의 충돌: 저자는 이 원고의 연구, 저자 및/또는 출판과 관련하여 잠재적인 이해 상충이 없음을 선언합니다.

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책장 ID: NBK594964PMID: 37756428DOI: 10.36255/osteoradionecrosis-radiological-diagnosis

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제1장두경부암 환자의 턱 골방사괴사증의 방사선학적 진단의 과제

부스라 일마즈, 에프순 소마이, 아흐메트 쿠추크, 베린 펠리반, 우구르 셀렉, 에르칸 톱칸.

저자 정보 및 소속

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추상적인

두경부암에 대한 방사선 요법 또는 동시 화학 방사선 요법의 가장 흔하고 심각한 부작용 중 하나는 턱의 골방사괴사이며, 이는 2-22%의 환자에게 영향을 미칩니다. 정확한 진단은 턱의 골방사괴사증을 효과적이고 시기 적절하게 관리하는 데 매우 중요합니다. 그러나 턱의 골방사괴사의 다양한 단계는 골수염, 턱의 약물 관련 골괴사 또는 종양 재발과 유사하여 진단의 확실성에 도전합니다. 턱의 골방사절단괴사증이 방사선 치료와 관련되지 않은 질환과 임상적, 방사선학적 유사성이 이 어려운 상황의 주요 원인입니다. 그럼에도 불구하고 정사판토모그래피, 컴퓨터 단층 촬영(CT), 자기 공명 영상, 뼈 신티그래피, 양전자 방출 단층 촬영 및 단일 광자 방출 CT(SPECT)와 같은 이미지 분석 방법을 사용하여 진단 장애물을 피할 수 있습니다. 턱의 골방사괴사증의 정확한 진단에 대해서는 널리 인정되는 합의가 없지만, 일반적인 특징은 문헌에 보고되어 있습니다. 본 장에서는 턱의 골방사괴사와 그 임상적, 방사선학적 특징을 다루고, 방사선 및 핵의학 기술에 중점을 두고 정확한 진단을 위해 사용할 수 있는 관련 전략에 대한 정보를 제공합니다.

키워드:진단상의 어려움, 두경부암 환자, 턱의 골방사괴사, 방사선학적 진단, 방사선 요법

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소개

매년 약 900,000명의 환자가 발생하는 두경부암(HNC)은 전 세계적으로 7번째로 흔한 암이며 유병률이 증가하고 있습니다(1, 2). 미국과 유럽에서는 후두암, 하인두암, 비인두암, 구인두암, 구강암, 비강암, 부비동암, 타액선암이 전체 암 사례의 4%를 차지합니다(3, 4). 아시아 보고서에 따르면 HNC는 한반도의 모든 암 사망자의 약 5%를 차지합니다(5). 방사선 전달 및 계획 시스템의 발전으로 방사선 요법(RT)은 HNC 치료에 효과적이지만 독성이 덜한(이전보다) 치료 옵션이 되었으며, 환자의 약 75%가 치료, 보조 또는 완화 RT를 받고 있습니다(6). 불행히도, 이 효과적인 치료법은 RT의 심각한 합병증인 턱의 골방사괴사(ORNJ)로 이어질 수 있습니다(7). 3차원 등각 RT(3D-CRT), 강도 변조 RT(IMRT) 및 강도 변조 양성자 치료(IMPT)와 같은 새롭고 혁신적인 RT 기술이 조직 보존 특성 개선으로 인해 ORNJ의 위험을 감소시켰지만, ORNJ는 여전히 인근 또는 침범된 하악골에서 받는 방사선량에 따라 상당한 수의 HNC 환자에서 발생합니다(8).

Regaud는 1922년에 ORNJ를 임상적으로 기록한 최초의 사람이었습니다(9). 그는 이를 방사선 종양학 진료에서 가장 해로운 문제 중 하나라고 불렀습니다. 1926년, Eivin은 이 상태를 설명하기 위해 "방사선 골염"이라는 용어를 만들었습니다(10). Meyer는 1970년대에 ORNJ를 방사선, 외상, 감염의 삼합체라고 불렀지만, 무혈성 조직의 패혈성 파괴는 제외했습니다(11). Guttenberg(12)는 ORNJ의 발병기전에서 미생물이 하는 역할을 강조하고 이 상태를 패혈성 ORNJ라고 언급하면서 이를 대조했습니다. 나중에, 마르크스가 그 후 몇 년 동안 도입한 "3-H" 원칙이 ORNJ의 병태생리학에 결정적이었다는 것이 인정되었다.13) 이를 염두에두고 ORNJ의 현대적 정의는 저산소, 혈관 하부 및 저세포 조직의 방사선 유도 세포 및 대사 변화뿐만 아니라 조직 손실 및 치유되지 않는 상처로 인해 발생한다고 명시합니다. "RT 유도 골괴사증"은 괴사한 뼈에 3개월 이상 노출된 점막의 궤양 또는 괴사를 설명하기 위해 엡스타인이 만든 용어입니다(14). ORNJ의 발병기전에 관여하는 섬유위축증 과정은 Delian과 Lefaix(15)에 의해 기술되었으며, Lyons와 Ghazali(16), Bras 등(17)은 섬유증을 혈관 변화와 연결하는 이론을 제안했습니다. 현재 널리 받아들여지고 있는 ORNJ의 정의는 명확한 합의가 없음에도 불구하고 턱뼈에 영향을 미치는 후기 방사선 합병증으로 설명하며 방사선 손상 부위에서 3-6개월 이상 지속되는 괴사 과정을 특징으로 합니다. 안면 또는 하악 통증, 화농성 배액, 점막 및/또는 피부 누공이 있을 수 있지만 ORNJ를 진단하려면 종양 재발/진행 또는 전이가 없어야 합니다(13, 18, 19). 수많은 연구(14, 20–24)에 따르면 ORNJ는 2%에서 22% 범위의 주파수로 HNC에 존재합니다. 다른 얼굴 뼈와 비교할 때 하악골은 ORNJ의 유병률이 훨씬 높습니다(23–27). 하악골의 혈관 공급량은 상악의 구심성 혈액 공급량의 1/6에 불과하며, 이는 이 발견에 대한 합리적인 정당성을 제공합니다(25–27). 덜 중요하다고 생각되는 또 다른 문제는 턱이 방사선 문에 더 자주 둘러싸여 있고 상악골보다 더 높은 RT 선량을 받는다는 것입니다(28). 안타깝게도, 하악골의 중요한 위치로 인해 환자는 점진적이고 일반적으로 영구적인 RT 문제의 결과로 심각한 기능 장애를 경험할 수 있습니다. ORNJ는 불편함, 기형, 제한된 입 벌림, 점막 누공 발달 및 병리학적 골절을 유발하여 삼킴, 언어 및 저작과 같은 환자의 중요한 기능에 영향을 미칩니다(29–32). ORNJ가 있는 HNC 환자는 빈혈, 염증성 감염, 백혈구 증가증, 고단백혈증 및 과응고를 경험할 수 있어 종양 요법 전달이 더 어려워질 수 있습니다(32). 더욱이, ORNJ 치료 후 위구와 무감각의 추가적인 출현은 이러한 환자가 충분히 오래 생존할 경우 삶의 질(QoL)을 더욱 악화시킬 수 있습니다(33). 또한 식이 제한, 공공 장소에서의 식사, 언어 이해력, 구취 및 의사 소통 기술 부족은 모두 QoL을 현저히 낮출 수 있습니다(34–36).

이미 언급한 모든 이유로, HNC 환자에 대한 최적의 치료는 의심할 여지 없이 신속하고 정확한 ORNJ 진단에 달려 있습니다. 이러한 환경에서 가장 주목할 만한 진단적 과제 중 하나는 특히 ORNJ가 의심되는 경우 국소 종양 재발을 확실히 배제하는 것입니다(37). 또한 질병의 초기 및 진행 단계에서는 ORNJ의 방사선학적 증거를 식별하지 못할 수 있습니다. 임상의는 필요한 치료의 주요 결정 요인인 ORNJ와 그 범위를 정확하게 식별하는 데 어려움이 있기 때문에 상황에 대한 당혹스러운 그림에 직면할 수 있습니다. 기존 치료 방법을 맞춤화하고 최첨단 관리 전략을 수립하려면 ORNJ 진단의 현재 복잡성을 해결하는 것이 필수적입니다(19). 이 장의 주요 목표는 ORNJ와 관련된 진단 문제에 대한 증거 기반 논의를 제공하여 방사선 종양학 및 치과 클리닉에서 적절한 예방 및 치료 개입의 선택과 신속한 구현을 촉진할 수 있습니다.

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ORNJ 발병의 위험 요인

ORNJ 발병에 대해 여러 환자 및 치료 관련 위험 요인이 가정되었습니다. ORNJ 위험 요인을 이해하면 예방 조치의 조기 시행을 통해 ORNJ의 위험을 낮추고 필요한 치료의 신속한 시작을 통해 ORNJ의 예후를 개선하는 데 도움이 될 수 있습니다. 이용 가능한 연구에 따르면, ORNJ의 형성에 가장 관련성이 높은 위험 요인은 RT 전후 발치, RT 투여 및 RT 기술이었다(7, 8, 38). Chrcanovic과 동료들의 조사는 RT 전 뼈 수술, 크기, 위치, 종양의 단계, 종양과 뼈의 근접성, 열악한 구강 위생, 알코올 사용, 흡연, 고압 산소 요법(HBO)의 부족 및 방사선 차폐막의 부적절한 취급을 포함하여 ORNJ 발병에 대한 추가 위험 요인을 발견했습니다(39). 또한 ORNJ의 위험 증가는 화학 요법과 함께 비스포스포네이트 및 항혈관신생 약물의 사용과 관련이 있습니다(40, 41).

방사선량 및 기술 관련 위험 요인

일반적인 견해는 하악에 대한 RT의 최대 투여량이 증가함에 따라 ORNJ 발병 가능성이 증가한다는 것입니다 (27, 42-44), 특히 60-75 Gy (43, 45, 46)보다 높은 용량에서. ORNJ의 위험은 위험한 핫스팟과 고용량 수용 하악 용적을 최소화함으로써 감소될 수 있음이 충분히 입증되었습니다(46, 47). ORNJ의 낮은 발생률은 현대 IMRT 기술에 의해 가능해진 하악골과 같은 건강한 조직에서 더 과감한 선량 감소로 인해 발생할 수 있습니다(48). Tsai et al.에 따르면, ORNJ는 IMRT보다 3D-CRT로 치료받은 환자에서 더 많이 나타났다(6.3% vs. 13%, P=0.07)(49). IMRT를 사용하면 하악골의 독성이 감소할 것이라는 Moon 등의 가설은 ORNJ가 3D-CRT를 받은 환자보다 IMRT 환자에서 훨씬 덜 흔하다는 것을 발견했을 때 확인되었습니다(19% 대 4.0%, P=0.01)(50). 양성자 치료는 처방된 용량을 브래그 피크를 따라 전달하는 RT의 발전된 형태입니다. IMPT로 알려진 보다 발전된 형태의 양성자 치료는 다양한 성형 기술과 빔 변조를 사용하여 근처의 건강한 조직에 대한 손상을 최소화하면서 종양을 표적으로 합니다(8). Zhang et al.(51)에 따르면, 구인두암 환자에서 기존 IMRT와 달리 IMPT에 의해 전달되는 하악 용량이 낮을수록 ORNJ 위험이 7.7%에서 2.0%로 감소했습니다(P < 0.05).

치과 위험 요인

RT는 미세혈관 손상뿐만 아니라 조골세포 및 시멘트아세포 손실도 유발하기 때문에 RT 또는 동시 화학방사선 요법(CCRT) 전에 HNC 환자에게 구강 관리를 제공하는 것이 구강 및 인접 조직의 합병증 발생률을 낮추는 첫 번째 단계로 간주될 수 있습니다(7, 28). 세균성 플라크 독소, 치아우식증 및 치주 질환은 치아 구조를 손상시키고 방사선 조사 부위에서 발치가 필요할 수 있으며 ORNJ의 주요 위험 요인입니다(52–56). 또한 RT는 구강 세균총의 변화와 타액선 활동 감소를 유발할 수 있으며, 이는 충치 치아 손상을 유발할 수 있으며, 발치가 필요할 수 있으며, 이는 ORNJ의 잘 확립된 위험 요인입니다(57, 58).

발치가 HNC 환자에서 ORNJ를 높게 유발한다는 것은 부인할 수 없는 사실이며(8), 하악 치아에 대한 방사선량이 60Gy를 초과하는 것이 가장 큰 위험을 초래합니다(59). RT 이전에 예방적 치아 발치가 수행되지 않는 경우 더 위험한 RT 후 기간 동안 발치의 필요성이 증가할 수 있습니다(60). 문헌에서 ORNJ 위험과 RT 후 치아 발치 사이의 연관성이 잘 확립되어 있음에도 불구하고, 일부 연구자들은 RT 전 외상성 치아 발치가 ORNJ의 위험을 현저하게 증가시킨다는 것을 발견했습니다(25, 61). 따라서 비외상성 또는 최소 외상 시술을 사용하여 RT 전에 가능한 한 빨리 발치를 실행하고, 발치와 관련된 ORNJ의 위험을 줄이기 위해 예방적 중재적 및 중재적 후 항생제를 사용하는 것이 바람직하다(59, 62, 63).

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ORNJ용 등급 시스템

ORNJ 실습의 과제 중 하나는 여러 연구자들이 다양한 ORNJ 병기 결정 방법을 제안했음에도 불구하고 표준화된 병기 결정 접근 방식이 없다는 것입니다(13, 18, 29, 64–69). 1983년 Coffin은 RT를 받는 HNC 환자의 ORNJ를 경미형과 주형으로 나눴습니다(64). 경미한 형태는 임상적으로 명백하지만 방사선 사진으로 증명할 수 없는 미세한 격리를 말합니다. 주요 ORNJ 형태는 괴사성 병리학적 골절이 방사선 사진과 임상 검사 모두에서 보일 때 확립됩니다. 표 1에서 볼 수 있듯이 Marx는 환자가 HBO 치료와 수술에 어떻게 반응하는지에 따라 ORNJ에 대한 3단계 프로토콜을 제안했습니다. ORNJ 2기 및 3기 환자는 격리 절제술과 HBO 요법이 필요한 반면, 1기 환자는 HBO 요법에 반응합니다. 3기 ORNJ는 구강 외 누공, 병리학적 골절 및 인접 해부학적 영역으로의 확장을 동반하는 치명적인 질병 상태입니다(13). 1986년 Morton과 Simpson은 수술의 필요성, 격리 정도, 회복 기간에 따라 ORNJ를 세 그룹으로 나눴습니다(65). Epstein et al.은 1987년에 질병의 중증도, 임상 증상 및 병리학적 골절의 존재를 평가하기 위해 ORNJ 3상 접근법을 개발했습니다(66). Clayman은 1997 년에 ORNJ를 두 가지 형태로 분류했습니다 : 보수적으로 치료할 수있는 유형 1; 그리고 보존적으로 치료할 수 없는 제2형 또는 "방사선 골수염"(67). 슈워츠(Schwartz)와 케이건(Kagan)은 그 후 몇 년 동안 뼈 침범의 정도를 재정의했다(68). 마지막으로, Notani et al. (29)은 치조골 및 운하와 관련된 ORNJ 병기를 제시했다: I기, 치조골에 국한된 ORNJ; 2단계, ORNJ는 치조골 또는 하악골 또는 하악관 위의 하악골 또는 둘 다로 제한됩니다. 및 III기, 하폐포관 아래의 하악골, 병리학적 골절 또는 피부 누공을 포함하는 ORNJ(표 1).

표 1

골방사괴사증에 대한 등급 시스템

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진단 방법

대부분의 ORNJ 진단은 점막 궤양의 입증과 임상적으로 명백한 괴사성 뼈 노출에 의해 이루어집니다. 그러나 방사선 분석은 전문의가 진단 문제를 극복하는 데 도움이 되는 필수 특성을 강조합니다. 방사선학적 소견만으로는 피팅 위치에서 조직 변화가 보이지 않는 경우 ORNJ를 진단하기에 충분하지 않을 수 있습니다. 이러한 상황에서는 정확한 진단의 어려움을 극복하기 위해 임상 및 방사선학적 증거를 동시에 평가해야 합니다(8, 39). ORNJ를 확고히 진단하기 위해서는 RT 절차, 환자의 치과 병력 및 검사, 파노라마 방사선 사진, 컴퓨터 단층 촬영(CT) 스캔, 기타 고급 영상 양식, 병변 생검 및 질병 병기를 모두 고려해야 합니다. 또한 원발성 또는 이차성 암을 배제하는 것이 중요합니다(70-72).

임상평가

통증은 ORNJ의 임상적으로 마비되는 증상 중 하나이며, 어떤 경우에는 존재하지만 다른 경우에는 나타나지 않을 수 있기 때문에 진단을 어렵게 만들 수 있습니다(19, 39, 73). 또한 ORNJ 말기에는 감각 신경 섬유가 손실되기 때문에 통증이 존재하지 않을 수도 있습니다. 임상 검사는 ORNJ와 관련된 수많은 신경 질환으로 인한 감각 이상과 마취를 고려해야 합니다. 구취와 구취 장애는 ORNJ 환자에서 종종 보고됩니다. 잇몸 부위의 울퉁불퉁한 표면과 날카로운 가장자리 뼈는 ORNJ를 암시하기 때문에 포괄적인 구강 내 검사가 진단에 도움이 될 수 있습니다. 이러한 상황에서는 근처의 연조직 손상도 볼 수 있습니다. 구강 내 또는 구강 외 누공 외에도 진행성 ORNJ 사례의 진단에서 국소 또는 전신 감염, 트리스무스 및 병리학적 골절이 임상 양상에 포함될 수 있습니다(75–77)(그림 1).

그림 1

동일한 환자의 임상 좌측 하악 앙귤러스의 골방사괴사 이미지. A: 구강 내 보기의 괴사 부위; B: 구강 외에서 정신 부위의 피부 누공; C: 점막골(mucoperiosteal)을 반사하기 전에 치조골의 탈구(dehiscence) (more...)

ORNJ와 MRONJ(약물 관련 턱 골괴사)는 정확한 진단을 어렵게 만드는 임상적 유사성을 가지고 있습니다(72). 두 질환 모두 유병률이 제한적이고(ORNJ의 경우 2–22%, MRONJ의 경우 0.001–7%), 일반적으로 하악골에 국한되며, 통증, 노출된 뼈, 구강 내 또는 구강 피부 누공과 같은 유사한 임상적 특성을 공유합니다(14, 20–22, 78, 79). 또한, MRONJ와 ORNJ를 구별할 수 있는 병리학적 조직학적 특징은 정확히 지적되지 않았다(73). 그럼에도 불구하고 다음과 같은 고려 사항은 진단의 모호성을 해결하는 데 도움이 될 수 있습니다(73, 78, 79).

• MRONJ 환자는 일반적으로 ORNJ 환자보다 나이가 많습니다.

• MRONJ는 ORNJ보다 상악골에서 더 자주 발생합니다.

• 병리학적 골절은 MRONJ 환자보다 ORNJ에서 더 흔하게 발생합니다.

• ORNJ의 정확한 진단을 위해서는 원발성 또는 재발성 종양을 조직학적으로 배제해야 합니다.

MRONJ는 항흡수성 또는 항혈관신생 약물 요법과 관련이 있고 ORNJ는 RT 또는 CCRT와 관련이 있기 때문에 철저한 병력 청취는 감별 진단 과정에서 가장 유용한 도구입니다.

방사선 평가

정사판토모그래피(OPT), 원뿔형 컴퓨터 단층 촬영(CBCT) 및 컴퓨터 단층 촬영(CT)은 ORNJ의 진단 및 평가에 자주 사용되는 영상 양식입니다(8). 권장되는 추가 이미징 기술에는 뼈 신티그래피, 단일 광자 방출 컴퓨터 단층 촬영(SPECT) 및 양전자 방출 단층 촬영(PET)이 포함됩니다(19, 39)(표 2).

표 2

골방사괴사 진단에 사용되는 영상 기술의 장점, 단점 및 전향적 방사선학적 소견

질병이 초기 단계에서 나타나지 않을 수 있는 가능성은 ORNJ의 방사선학적 진단에서 첫 번째 어려운 문제를 제시합니다(19). 또한 질병의 중증도의 전체 범위는 방사선학적 소견에 의해 밝혀지지 않을 수 있습니다(9, 80). 영향을 받은 ORNJ 부위는 처음에는 정상으로 보이거나 병리학적 골절, 고립되거나 광범위한 골분해 부위 또는 격리로 진행될 수 있습니다(19). 그러나 방사선 밀도의 증가와 혼합된 방사선 불투과성 또는 방사선 투과성 병변 부위는 뼈 퇴화를 나타내는 초기 단계에서 인식할 수 있습니다. 날카롭게 결합된 뼈 흡수는 하악골의 바깥쪽 피질판에서 목격되는 초기 변화입니다. 턱뼈 골절은 뼈의 생리적, 형태학적 구조가 심각하게 손상되었을 때 눈에 띄게 될 수 있습니다. 일반적으로 상악골보다 혈관 작용이 적은 하악골은 초기 ORNJ 변화가 더 눈에 띄는 곳입니다. 비정형 골 흡수 및 비피질 경계가 흐릿한 경화증의 반점이 존재할 수 있습니다(74). 또 다른 문제는 ORNJ 관련 뼈 손실 및 경화증이 치주 질환으로 오인될 수 있다는 것입니다. 격리의 식별과 환자의 이전 병력은 ORNJ의 최종 방사선학적 진단의 핵심 요소입니다. 하악골은 고립된 피질 뼈 조각인 sequestrum의 가장 일반적인 위치입니다. CBCT 또는 CT 스캔은 ORNJ의 영상 특성이 골수염의 영상 특성과 비슷하기 때문에 격리를 밝히기 위해 옹호됩니다. 병리학적 골절만으로 결정적인 진단을 내릴 수는 없습니다. 이러한 상황에서 추가적인 이미징 방식을 사용하는 것이 도움이 될 것입니다(74).

정사판토모그래피(OPT)

일상적인 치과 검진에 사용되는 OPT는 ORNJ를 진단하는 데 사용되는 초기 영상 절차입니다(8, 19). OPT 이미징을 지원하기 위해 사용되는 일반적인 기술 중 하나는 구강 내 및 구강 외 방사선 사진을 통해 양쪽 턱의 2차원(2D) 검사를 수행하는 것입니다(19, 81). OPT에서 ORNJ의 지표에는 격리의 존재, 명백한 경화성 경계가 없는 괴사성 뼈 영역 주변의 방사선 투과성 또는 저밀도 조직의 방사선 밀도 영역이 포함됩니다(14, 37). OPT 영상에서 격리는 일반적으로 방사선 불투과성 괴사성 골 조각을 나타냅니다. 그러나 ORNJ의 후기 단계에서 발생하는 뼈의 미네랄 함량 (>30-50 %)의 현저한 변화로 인해 OPT 이미징에서 구별 될 수 있습니다 (14, 82-84). OPT는 임상적 관여와 일치하는 뼈 손실 및 골용해 부위를 효율적으로 드러낼 수 있습니다. 그러나 OPT는 괴사성 뼈와 정상 뼈 및 골막하 새로운 뼈 형성을 구별하지 못할 수 있습니다(85). 특히 눈에 띄는 것은 45Gy를 초과하는 하악 선량에 노출된 치아의 정점을 따라 치주 인대 공간이 확대된 것입니다. 이것은 여러 치주 질환과 관련이 있을 수 있으며 항상 ORNJ의 존재를 나타내는 것은 아닙니다(73, 81). 또한 OPT는 병리학적 골절을 감지할 수 있지만 ORNJ 진단은 격리를 식별해야 합니다(74).

골수염과 MRONJ는 방사선학적 유사성 때문에 ORNJ의 감별 진단에 포함됩니다. 골수염, ORNJ, MRONJ의 세 가지 골괴사 병변은 모두 방사선학적 특징이 서로 공통점이 있습니다. Gaêta-Araujo et al.은 OPT의 예측 값이 74%이지만 질병을 구별하기에는 충분하지 않을 수 있다고 결론지었습니다. OPT 이미징만으로 ORNJ의 특성과 위상을 평가하는 것의 한계에는 2D 평가만 허용, 내재된 배율, 이미지의 왜곡 및 형식화된 후속 조치의 부족이 포함됩니다(86).

콘 빔 컴퓨터 단층 촬영(CBCT)

치과용 CBCT는 기존의 치과 또는 안면 X-ray가 종합적인 평가에 적합하지 않다고 판단될 때 사용되는 특수 X-ray 장비입니다. 이 기술의 도움으로 의사는 한 번의 스캔으로 뼈, 연조직, 신경 네트워크 및 치아의 3D 이미지를 얻을 수 있습니다. CBCT는 기존 CT보다 낮은 선량과 비용으로 두개안면 부위의 뼈 구조에 대한 체적 영상을 제공합니다. CBCT 영상은 충분한 연조직 대비를 보장하지 않을 수 있지만 병변의 형태학적 특성과 범위에 대한 정확한 세부 정보를 제공합니다. 의사는 또한 치과 CBCT를 사용하여 낭종, 종양 및 ORNJ의 감별 진단에서 골수염의 존재 가능성과 정도를 평가할 수 있습니다(74). 또한 CBCT를 사용하여 ORNJ를 조사할 때 용해 변화, 피질 골 흡수 및 주변 구조를 평가할 수 있습니다(그림 2). CBCT는 경화 부위, 병리학적 골절 및 격리를 밝힐 수 있기 때문에 정확한 진단에 필수적입니다. 골수염은 90%의 정확도로 CBCT를 사용하여 ORNJ 및 MRONJ와 구별할 수 있습니다. CBCT는 괴사 영역을 설명할 때 OPT보다 더 많은 정보를 제공합니다. ORNJ에서 ORNJ보다 골막골 발달이 더 많고 ORNJ에서 골수염보다 피질골 흡수가 더 많이 발생함으로써, CBCT 검사는 두 질환을 구별하는 데 도움이 될 수 있습니다(86). CBCT는 괴사를 존재할 수 있는 다른 골용해 사례와 구별할 수 있습니다(79). 요약하면, CBCT의 이러한 모든 중요한 특성은 뼈 질환의 판별 진단을 위한 신뢰할 수 있는 방법입니다(86).

그림 2

콘 빔 컴퓨터 단층 촬영. 우측 하악 소구치 부위의 골방사괴사증의 광범위한 골 흡수 및 격리를 보여주는 이미지(빨간색 화살표). A: 축 방향; B: 관상; C: 궁수.

컴퓨터 단층 촬영(CT)

ORNJ의 전형적인 CT 소견에는 뼈 격리, 병리학적 골절, 골용해, 섬유주 구조의 변화, 연조직의 비후, 피질 불연속성 등이 포함됩니다(19, 39)(그림 3). ORNJ의 후기 단계에서 CT 스캔에서 이중피질 침범으로 해면골의 뼈 섬유주가 소실되는 것은 이 질병의 특징적인 특징 중 하나입니다. CT 스캔에서 기포 모양의 병변을 볼 수 있으며, 이는 골수염의 병리학적 감염 과정을 나타낼 수 있습니다(37, 87). 주변 연조직의 비정상적인 성장은 두 번째 원발성 암 또는 종양 재발로 간주하여 둘 중 하나의 가능성을 배제해야 합니다(37). ORNJ는 CT 스캔에서 투과 섬유주 및 골경화증이 보일 때 이러한 상태와 구별될 수 있습니다(88). ORNJ의 진단은 원발성 종양에서 멀리 떨어진 국소 피질 결함에 의해 개선됩니다(89).

그림 3

컴퓨터 단층 촬영. 우측 하악골 전방의 골방사괴사증은 용해성, 약간 팽창성 및 결함 있는 영역(빨간색 화살표)으로 표시됩니다. A: 축 방향; B: 관상; C: 궁수.

턱의 협측, 설측 또는 양쪽에는 ORNJ와 관련된 피질 불연속성이 있을 수 있습니다. 설측 피질과 해당 협측 피질 모두에서 불연속성의 존재는 턱 골절의 징후로 널리 인식되고 있습니다(85). CT는 2D가 아닌 3D이기 때문에 전후 방향의 뼈 변화와 협측 또는 설측 피질의 침범이 더 잘 보입니다. 또한 OPT는 설측골과 협측골 변성을 구별할 수 없어 CT에서 쉽게 볼 수 있습니다(89, 90). 병리학적 골절이 없는 경우 병리학은 뼈에 국한되지만, 근처에 방추형 부종이 있으면 연조직이 두꺼워지고 병리학적 골절 주위가 침범됨을 나타냅니다(85). 연조직 침범이 없는 경우 하악골 악화는 ORNJ 진단에 도움이 됩니다(91). 진행성 ORNJ와 종양 재발을 구별하는 것은 연조직 부종이 자주 공존하기 때문에 어려울 수 있습니다. 진단을 돕기 위해 악성 편평 세포 암종은 종종 폐포 돌기 또는 설측 피질에 손상을 초래한다는 것을 인식하는 것이 도움이 될 수 있습니다(85). 또한, ORNJ는 RT 또는 CCRT 후 ORNJ 발달 간격의 중앙값이 약 3년인 반면, 종양 재발은 치료 첫 2년 동안 발생하는 경우가 많다는 점에서 종양 재발과 다릅니다(92).

자기공명영상(MRI)

MRI는 내부 장기 또는 조직을 식별하고, 다양한 생물학적 과정을 분석하고, 연조직과 경조직을 구별하기 위한 비침습적 기술입니다. 조절된 자기장과 비이온화 무선 주파수 전자기 방사선을 사용하는 MRI는 신체의 고품질 단면 이미지를 생성한다는 기본 원칙에 따라 작동합니다. MRI는 기존 이미징 방식보다 공간 해상도가 우수하고 조직 선명도가 우수합니다(93). MRI는 T1 가중 영상에서 비정상적이고 균질하며 낮은 골수 신호 강도와 T2 가중 영상에서 증가된 신호 강도로 ORNJ 부위의 변경된 골수를 입증할 수 있습니다(92, 93). CT에 비해 MRI의 장점은 병변에 가까운 저작근이 두꺼워졌기 때문에 ORNJ를 조기에 식별할 수 있다는 것입니다. 그러나 근육이 두꺼워지는 것도 종양 재발의 징후일 수 있기 때문에 진단을 내리는 것은 여전히 문제가 될 수 있습니다. 결과적으로 MRI와 함께 CT 영상을 사용하면 전부는 아니지만 대부분의 상황에서 이러한 장애를 극복하는 데 도움이 될 수 있습니다(85). 대뇌 피질 손상, 비정상적인 골수 신호 및 경증에서 중등도의 고르지 않은 대비 향상은 모두 ORNJ의 가돌리늄 강화 MRI에서 나타납니다(94). 동적 조영제를 갖는 MRI는 ORNJ 위치에서 혈관 누출의 정량적 변화를 보여줄 수 있기 때문에 또한 유리합니다(95). 그러나 HNC 환자에게 치과 임플란트, 수복물 및 교정 장치가 존재하면 연구할 MRI 이미지에 아티팩트가 생성될 수 있다는 점에 유의해야 합니다. MRI의 또 다른 문제는 강자성 물체가 높은 자기장을 관통하면 의도치 않게 환자를 손상시킬 수 있다는 것입니다(96).

뼈 신티그래피, 단일 광자 방출 컴퓨터 단층 촬영(Spect) 및 양전자 방출 단층 촬영(PET)

ORNJ 진단에서 최대 100%의 민감도를 갖기 때문에 뼈 신티그래피는 질병의 위치와 중증도를 효율적으로 결정할 수 있습니다(92). 초기 ORNJ는 99mTc 표시 디포스포네이트(99mTc-MDP)를 사용한 뼈 신티그래피로 진단할 수 있습니다. 섬광 검사는 또한 변화된 인산염 대사 및 혈류를 기반으로 뼈의 골세포 활동을 밝힐 수 있습니다(97). 뼈 신티그래피는 또한 ORNJ 환자에서 HBO 치료가 얼마나 효과적으로 수행되고 있는지 평가하는 데 유용할 수 있습니다(98). 그러나 SPECT에 비해 이 이미징 기술은 공간 해상도가 낮고 연조직의 과잉 투영이 있습니다(93). Lapa et al.에 따르면, ORNJ의 경우 3상 골 신티그래피는 염증 과정에 의해 유발된 균질한 골 대사의 증가를 보여주었고, 말기 SPECT는 ORNJ 진단에 충분했습니다(99). PET/CT로 알려진 우수한 대사 영상 도구를 사용하면 염증성 연조직, 종양 재발 및/또는 2차 원발성을 간단하게 시각화할 수 있습니다. 대사 과잉 골수와 영향을 받은 조직의 포도당 대사 증가는 모두 PET/CT에서 볼 수 있습니다. 그러나 PET/CT 및 SPECT 이미지 모두 추적자의 청소율, 혈관 관류, 투과성 및 화학적 결합의 국부적 변화에 의해 부정적인 영향을 받습니다. 또한 골수염이 있을 때 연조직과 뼈의 침범을 구별하는 것이 어려울 수 있습니다. 정확한 구분이 어려운 경우에는 종양 재발의 확실한 진단을 위해 절개생검을 시행하는 것이 좋습니다(100, 101). 그러나 생검 절차는 누공 형성을 피하기 위해 가능한 한 최소 침습적이어야 합니다.

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토론

여기에서 검토한 문헌은 널리 인정된 병기 결정 시스템의 부족, ORNJ 진단 기준에 해당하는 임상적 위험 요인, 사용 가능한 데이터를 사용하여 일반적인 방사선 진단 지침을 개발할 수 없기 때문에 ORNJ를 진단하는 것이 매우 어렵다는 것을 보여줍니다. 문헌에서 ORNJ를 정의하려고 시도한 12개의 논문을 검토한 결과, 해결책을 찾는 것이 얼마나 어려운지 알 수 있었습니다. Wong et al.은 이 연구의 모든 논문이 공통적으로 가지고 있는 유일한 요인은 중요하지 않은 뼈에 대한 임상적 노출이라는 것을 발견했습니다(102).

The oncological treatment of HNC patients may be complicated by a delayed or incorrect diagnosis of ORNJ. Inflammation in the masticatory muscles leads to bone pain and trismus, restricting speech and nutrition, and leading to poor oral hygiene. In addition to the physiological issues that make it difficult to eat, the negative impact of ORNJ on social interactions and sexual life can have adverse psychological effects. The patient might consequently be forced into social isolation. Hence, enhancing the patient’s quality of life may depend on making an early and accurate diagnosis of ORNJ (103).

The literature is divided about whether there is a direct link between tooth extraction timing (before vs. after RT) and ORNJ risk (8). In 82% of the ORNJ cases described in Owosho and colleagues’ study (43), there were no dental interventions. However, Nabil et al. found that tooth extractions increased the risk of ORNJ by 23% between the 2- and 5-years following RT. It is important to remember that failing to remove the suspect teeth prior to RT will lead to many more tooth extractions and a higher risk of ORNJ (59). It is strongly advised to use IMRT rather than 2D-RT or 3D-CRT and to keep RT doses as low as possible to preclude or reduce ORNJ formation in HNC patients (8, 50). When treating oropharyngeal cancers, Zhang et al. emphasized that mandibular doses with IMPT were significantly lower than those with IMRT (51). The superior capability of dosage confinements in IMPT to safeguard neighboring healthy tissues lends credence to this view. In situations where it is feasible, IMPT may thus be chosen as the preferable RT method for these individuals. Along with using contemporary RT techniques, xerostomia, tooth decay, and tooth extraction—all of which pose significant risks for developing ORNJ—may be avoided by using fluoride solutions and artificial saliva preparations (7, 28).

The reduction in mandibular canal width and cortex thickness in OPT can help detect bony alterations that may also be seen in lesion findings after RT, such as ORNJ, according to a study by Khojastepour et al. (104). OPT determined that the jawbone changes in 60% of the 126 eligible patients who underwent IMRT were significant. According to the same study, it is essential to monitor the growth of the periodontal space in the radiation-damaged area to prevent dental procedures that will increase the risk of ORNJ development. Detecting changes in OPT after RT and starting the appropriate treatment maneuvers may help prevent ORNJ in this regard (105). Furthermore, Seu et al. used OPT to monitor the progression of the disease following the administration of pentoxifylline and tocopherol for treating ORNJ, BRONJ, and chronic osteomyelitis. The efficacy of OPT in this study was based on the increase in radiographic densities of the lesion and surrounding bone structures following bone healing (106). OPT’s ability to detect bone healing with an increase in radiopacity, routine and straightforward use in dental exams, and noninvasive nature without impairing the bone healing process may aid in the reliable follow-up of ORNJ and other necrotic lesions (106, 107). Although OPT gives reliable predictions for disease healing or progression, it may be inadequate for the diagnosis of necrotic pathologies. In a recent study, specific characteristics of lesion diversity were revealed by comparing the radiographic diagnostic features of OPT and CBCT in the differential diagnosis of osteomyelitis, ORNJ, and MRONJ. For instance, while lytic areas and pathological fractures may benefit from a differential diagnosis of ORNJ in CBCT, it may not be possible to do so in OPT (86). Planning a treatment strategy for ORNJ can also profit from the use of CBCT. By comparing CBCT and histopathological features, Ogura et al. investigated the differences between ORNJ and MRONJ. The authors found that MRONJ had significantly higher levels of periosteal reactions (100% vs. 0%, P < 0.05) and osteoclasts (85.7% vs. 0%, P < 0.05) than ORNJ (108). Because CBCT is capable of 3D image analysis and volumetric measurements, the authors’ findings may aid in the detection of osteolytic areas, the separation of MRONJ and ORNJ, and the prediction of disease prognoses. Weijs et al. could identify the extent and size of ORNJ lesions in four patients and planned resection with a template created by CBCT, confirm‎ing the significant contributions of CBCT findings to treatment planning for ORNJ (109). According to the authors of this study, CBCT scanning could provide precise surgical planning.

Although the definition of ORNJ in the literature is based on the clinically apparent exposure of necrotic bone in the previously irradiated region and ulceration of the mucous membrane, cases of ORNJ with radiologically necrotic but intact mucosa have been recorded (13, 18, 43, 66, 110). Owosho et al. included ORNJ patients with only radiological signs of necrosis in their staging method, suggesting that if only the critical clinical diagnosis is used, this disease may be overlooked, and those radiological findings have a significant impact on both diagnosis and staging (110). By combining clinical symptoms with imaging techniques like CT, MRI, PET/CT, bone scintigraphy, and SPECT in a cohort of 57 locations in 54 patients with a history of RT and suspected ORN, Miyamoto et al. investigated the diagnostic component of ORNJ. Diagnostic imaging studies revealed long-term RT-related bone marrow deterioration on MRI, and sclerotic changes in 82% of the bone marrow on CT. In the same study, PET/CT and SPECT were confirmed to be beneficial in the diagnosis of ORNJ, with PET/CT revealing the involvement of the tissue surrounding the affected bone and SPECT recognizing ORNJ’s tracer uptake (101).

The ORNJ genesis process includes hypovascularization, hypoxia, and fibrosis that are brought on by abnormal bone marrow changes in addition to bone sclerosis brought on by RT-induced damage (7, 44, 88, 101). Additionally, fibrosis and inflammation in the nearby masticatory muscles may cause one of the signs of ORNJ, trismus (111). Thus, the combined use of CT and MRI in the diagnosis of ORNJ may serve as the most accurate radiological tool to circumvent the diagnostic challenge by identifying abnormalities in bone and soft tissue and supporting the clinical scenario (101). RT can reduce or even thwart periosteal reactions in patients with ORNJ (101, 108, 112), whereas, in patients with MRONJ, periosteal reactions frequently last a long time (108, 112).

Numerous researchers have stated that the radiological diagnostic distinction between ORNJ and MRONJ could be made by defining periosteal bone proliferation considering the higher sensitivity of CT in detecting osteolytic and sclerotic lesions in the jaw bones (113). According to study findings, lesions with higher periosteal bone growth on CT indicate MRONJ, whereas this characteristic is less common in ORNJ (78, 101, 108, 114). Additionally, the devitalized bone in the ORNJ diagnosis and the sclerosed bone in the RT field show bone that has lost vitality (101). Thus, CT appears to be a viable imaging modality for addressing ORNJ diagnostic tribulations. The ORNJ and MRONJ mysteries, which have comparable clinical manifestations, may be resolved with CT-based eval‎uations of the periosteal responses in RT locales. Neurological symptoms associated with advanced ORNJ may indicate MRONJ, primary or secondary malignancies, or both. To obtain a conclusive diagnosis in such circumstances, biopsies guided by PET and SPECT imaging are counseled (101). The diagnosis of inflammatory jaw diseases yields accurate results when CT analysis is supported by SPECT. According to Modabber et al., SPECT/CT has an 86% specificity value in the differential diagnosis of inflammatory jaw lesions like osteomyelitis, ORNJ, and MRONJ, a finding, which may guide the planned surgical procedures (115).

One more worrying occurrence is the emergence of a necrotic bone in cases with osteomyelitis. In contrast to osteomyelitis, which is likely to have both periosteal disruption and changes to the reactive bone formation, ORNJ has an enduring periosteum and no reactive bone. It is anticipated that the high therapeutic radiation doses delivered to the index ORNJ sites in the bone will result in much more severe symptoms and tissue damage than chronic osteomyelitis (116). MRI is the best imaging modality to eval‎uate soft tissues in the case of ORNJ owing to the absence of radiation exposure in MRI exams, despite the recommendation that CBCT eval‎uation of lesion details be performed (37, 117). Musha et al. stated that stage 1 of ORNJ had a median of 9 months (range, 1–44), for changes be seen on MRI, and that MRI could detect cases without symptoms such as pain (118). The superb ability of diagnosing ORNJ with MRI in the early stages without symptoms would be a huge benefit for its management.

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CONCLUSION

In conclusion, choosing the best imaging modalities per the clinical characteristics of the patients may help to accurately depict the lesion and its bony or soft tissue extensions, thereby enabling the identification of ORNJ in HNC patients to solve the challenging diagnostic riddle. Comprehensive, multi-institutional, and prospective data scrutinizing all aspects of ORNJ is required. The evidence in the literature suggests that a combination of clinical findings, CT/MRI, and biopsy may enable the accurate diagnosis of ORNJ and its severity.

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이 장을 다음과 같이 인용한다. Yilmaz B, Somay E, Kucuk A, Pehlivan B, Selek U, Topkan E. 두경부암 환자에서 턱의 골방사괴사증의 방사선학적 진단에 대한 도전. 에서: Sergi CM, 편집자. 암 연구의 발전. 브리즈번 (AU): Exon Publications; 온라인 첫 2022년 10월 28일. 1–22쪽

도이: https://doi.org/10.36255/osteoradionecrosis-radiological-diagnosis

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책장 ID: NBK594964PMID: 37756428DOI: 10.36255/osteoradionecrosis-radiological-diagnosis