믿을만한 정보- 대장용종

[무태안]

내용이 일반인들에게는 다소 어렵겠지만 워낙 여러가지 정보들이 많아 병에대한 오해가 커진 듯해서 정돈 차원에서 약간 전문적인 내용을 올려둡니다.

 

장점막에서 돌출된 신생물로서 용종과 암이 있다. 대장 용종은 양성 질환으로서 진행성 암은 아니며, 비종양성 용종으로 과형성 용종(hyperplastic polyp)이, 양성 종양성 용종으로 선종(adenoma)이 있고. 장벽의 구조에서 점막근판이 침윤되어 점막하층까지 암세포가 진행될 때 대장암(colon cancer)으로 진단되고 있다. 최근에 서구화된 식이 섭취의 증가로 인해 그 발생률이 증가되고 있으며, 우리나라에서 남녀 암발생률과 사망률의 4번째 원인이 될 정도이다. 고지방 식이, 저섬유질 식사, 40세 이상, 대장 용종과 암의 개인적 병력, 유전성 대장암 가계력, 만성 염증성 장질환의 오랜 병력 등이 대장 용종과 대장암의 호발 요인이 되고 있다.

배변 습관의 변화, 혈변, 복부 종괴의 촉진, 빈혈, 복통, 체중감소, 대변 잠혈 반응 양성이 대장암의 주요 증상이 된다. 대변에서 잠혈 반응 검사 양성 소견이 대장암 환자의 절반에서 대장 용종 환자의 20-30%에서 나타나며, 대장내시경(colonoscopy)과 대장조영술(colon study 혹은 barium enema)로 대장 용종과 대장암을 진단하게 된다. 미국암학회에서 권장하는 대장암의 선별 검사는 40세 이상부터 직장 수지 검사를 50세부터 S상 결장경 검사와 대장 조영술, 대장내시경 검사를 할 것을 권장하고 있다.

유전성 대장암으로는 가족성 용종증(familial adenomatous polyposis)이나, 유전성 비용종성 대장암(hereditary non-polyposis colorectal cancer)이 있으며, 가계력의 문진과 유전성 검사가 필요하며, 가계력이 있는 경우 20대부터 조기 대장내시경 검사와 예방적 차원에서 전대장의 조기 절제가 필요한 경우가 있다. 소장에는 암 발생이 대장에서 보다 적으나, 소장암이나 임파종 등이 발생하고, 외과적 절제가 필요하며, 소장 X선 검사, 엔테로클라이시스 (enteroclysis)로 진단되며, 최근에는 캡슐내시경검사 (capsule endoscopy)가 개발되어 소장의 종양성 질환 진단에 획기적인 효과를 보이고 있다.

 

용종 환자의 임상병리학적 특성

① 용종 환자의 특성 및 용종의 분포

국내에서 실시한 다기관 14개 대학 병원에서 시행한 대장내시경시의 용종의 연령별 발생 빈도를 보면 나이가 들수록 용종의 개수가 증가하는 경향을 보였다. 용종이 1개인 경우가 48.2%로 가장 많았고, 2개인 경우가 24.4%, 3개인 경우가 10.7%이었다. 용종의 분포는 S상 결장이 25.3%로 가장 많았으며, 그 다음으로 직장(24.2%), 상행 결장(17.8%), 하행 결장(14.3%), 횡행 결장(13.0%), 상행 결장(5.4%) 순 이었다. S상 결장과 직장에만 용종이 분포되는 경우하는 경우는 39.3% 이었으며, 61.7%가 상부 결장에 분포하였다.

② 용종의 크기에 따른 특징

용종의 크기는 1-5mm 이하인 경우(58.1%)가 가장 많았으며, 다음으로 5-10mm(30.7%), 11-20mm(8.8%), 21mm 이상(2.5%)순 이었다. 용종의 크기가 1-5mm인 경우 무경성(sessile) 모양이 74.2%로 많았고, 크기가 6-10mm 인 경우 무경성 모양이 65.6%로 많았고, 그러나, 용종이 10-20mm인 경우는 유경성(pedunculated) 모양이 51.8%로 더 많았다. 용종의 크기가 증가할수록 병리학적 검사상 선종성 용종이 차지하는 비율이 많아졌으며, tubular pattern 보다 villous pattern의 비율이 증가하였고, 이형성의 정도가 증가하였다. 20mm 이상의 선종에서 13.6%에서 점막에 악성 변화가 나타났다.

③ 조직형에 따른 용종의 특징

용종의 병리 소견은 선종(adenoma)인 경우가 58.5%로 가장 많았으며, 과형성 용종 15.3%, 염증성 14.5%, 혼합형인 경우는 0.3%이었다. 선종성 용종의 병리 소견은 tubular pattern이 93.1%, tubulovillous 6.1%, villous 0.7%로 tubular pattern이 대부분이었으며, tubular pattern을 갖는 경우 5.4%에서 고동 이형성을 보였고, 이중 절반에서 점막에 악성변화가 나타났다.

④ 모양에 따른 용종의 특징

전체 용종 중 무경성(sessile)은 66.8%, 유경성(pedunculated)은 20.1%, 표면형(flat)은 12.3%이며, 측방발육형(laterally spreading tumor)과 함몰형(depressed)은 각각 0.5%, 0.1%에서 관찰되었다. 용종의 모양에 관계없이 선종이 가장 많았으며, 그중 유경성인 경우에서 선종성 용종이 제일 많이 동반되었다.

⑤ 대장의 고도 이형성 선종(adenoma with high grade dysplasia)과 점막의 암성 변화 (점막암; nucosal carcinoma)

대장의 암화 과정은 선종-암 연속성에 의해 설명되는데, 그 중 고도 이형성 선종은 암적 잠재력이 높으며 점막암 (상피내암과 점막내암)과 밀접한 관련이 있다. 선종은 저도와 고도 이형성으로 분류가 되지만, 점막의 암화는　상피내암, 점막내암, 점막암 등으로 명명되나 그 분류가 보편화되어 있지 않다.

2000년에 개정된 비엔나 분류에서는 위장 상피 종양의 종양 분류를 5가지로 분류하여 첫번째 그룹은 종양 음성(Negative for neoplasia),　두 번째 그룹은 종양 의증(Indefinite for eoplasia), 세 번째 그룹은 점막의 저이형도 종양 혹은 이형성증(Mucosal low-grade neoplasia/dysplasia), 네번째 그룹에는 점막의 고도 종양(Mucosal high-grade neoplasia)으로서 고도 이형성 선종(High-grade adenoma/dysplasia), 상피내암(Non-invasive carcinoma; CIS), 점막내암의증(Suspicious for invasive carcinoma), 점막내암(Intramucosal carcinoma)으로, 다섯번째 그룹에는 점막하 침윤암(Submucosal invasion of neoplasia)으로 분류하여 기술하고 있다.

고도 이형성 선종과 점막 침윤암은 점막하 침윤암으로의 이행 단계에 있는 병변들이다. 저도 이형성 선종보다 고도 이형성 선종은 암적 잠재력이 높으며, 점막 침윤암은 아직 림프절 전이 가능성이 적어 서양과 일본의 학자들 간에 진단의 정확도에 다소 차이를 보이고 있다. 개정된 비엔나 분류에서 제안된 네번째 그룹에는 점막에서의 암성 변화를 보이는 병변을 총칭하고 있는데, 우리나라 임상 병리학적 분류에는 이에 대한 명확한 분류를 하고 있지는 않다. 그러나, 두가지 단계의 병변들은 최근 많이 증가되고 있는 대장내시경에 의한 용종절제술이나 점막절제술의 적절한 적응증이 되고, 진행성 대장암의 예방을 위해 절제술이 필요한 병변들이다. 이러한 맥락하에 두가지 단계의 임상병리학적 성상과, 내시경 진단과 치료의 분석이 필요하다.

대장암은 선종-암 연속성으로 암화 단계를 주로 설명되고, 이에 대한 분자생물학적 증거들이 많이 제시되어왔다. 선종에서 보다는 정상 상피에서 암이 발생한다는 de novo 설이 일본에서 최근 보고가 늘기는 하지만 아직 보편화되고 있지는 않다. 우리나라에서는 de novo 설에 의한 대장암 발생의 육안적 증거가 불충분하며, 선종-암 연속성의 설이 우세하다. 이런 맥락하에서 선종 중에서 고도 이형성 선종의 암적 잠재력이 높아 이에 대한 임상 병리학적 성상이 중요하다.
 

진단

대부분의 대장 용종 환자들은 특징적인 위장 증상이 없다. 대장 용종에 관련된 임상적 소견으로는 대변 잠혈 반응 검사 양성이거나, 직장 출혈이 나타날 수 있다. 용종으로부터 출혈은 간헐적이다. 드물게 변비, 설사, 방귀 등이 나타날 수 있고, 거대 용종의 경우 장중첩증을 초래할 수 있다.

대부분의 용종은 임상적 증상이 없으므로 대장암 검진을 위한 선별 검사 과정중에 우연히 발견된다.　대장 용종으로 진단된 환자의 20-40%에서 대변 잠혈 반응 검사 양성으로 나타나며, 대변 잠혈 반응 검사 양성 환자의 30-35%에서 대장 용종으로 진단된다.

대장 용종의 진단을 위해서 S상 결장경 검사 (flexible sigmoidoscopy)는 40세 이상의 무증상 성인에서 10-15%의 용종 진단율을 보인다. 대장 조영술 (Barium enema)은 85-95%의 대장 용종의 진단율을 보이고, 5-10%의 위양성률을 보인다. 대장 게실, 이완된 장, 불완전한 장세척으로 인해 10%의 위음성률을 보일 수 있다. 대장내시경 검사(colonoscopy)는 대장 용종의 진단을 위한 gold standard로 알려져 있다.

무증상의 50세 이상 성인에서 대장 용종의 진단율은 29%로 나타난다. 그러나, 대장내시경 검사의 한계점이 있다. 약 10% 이내에서 맹장까지 삽입이 어려운 면이 있고, 8mm 보다 작은 크기의 용종에서 약 15% 진단을 놓칠수 있는 한계점이 있다. 최근에 시도되는 검사로서 가상대장내시경(virtual colonoscopy)이 있는데 helical computed tomography나 magnetic resonance imaging (MRI)을 이용하여 용종을 진단하는 방법이다.

1cm 이상의 크기에서는 91-100% 진단이 가능하고, 0.6-0.9cm 크기에서는 71-82%, 0.5cm 이하에서는 55% 진단이 가능하다. 분자생물학적 방법을 이용한 진단에서 대변에서 인간 DNA를 진단하는 방법으로서 1cm 이상 크기의 용종에서 82%의 예민도와 93%의 특이도를 보이고 있다. 

대장 용종의 치료

1-2cm 전후의 대장 용종 단계는 대장내시경만으로 용종절제술(polypectomy)이나 내시경적 점막절제술(endoscopic mucosal resection)이 가능하여 개복 수술의 필요가 없다. 대장암으로 진행하면 대장 절제술의 외과적 절제가 필요하며, 최근에는 복강경(laparoscopy)을 이용한 대장암의 절제가 보급되어, 가급적 개복 수술을 피하며, 수술후 예후도　대장암의 단기에 따라 좋은 예후를 보고하기도 한다. 수술후에는 항암제 투여가 필요하며, 경과 추적 관찰이 필요하다.

선종의 자연사

1cm 크기의 용종이 방치하였을 경우 암이 생길 가능성은 5년에 2.5%, 10년에 8%, 20년에 24%로서 평균 2-5년이 지나면 암이 발생할 가능성이 있다. 작은 용종의 경우는 암으로 진행하기에는 보다 많은 시간이 필요하며, 한 보고에 의하면 213명의 무증상 용종을 가진 환자에서 96%는 변화가 없었으며, 2명에서 3-5년후에 암이 발생하였다는 보고가 있었다. 용종 환자의 30-50%에서는 다른 부위에 동시적으로(synchronous) 용종이 발견된다. 대장암을 가진 환자의 30%에서 용종이 동반되고, 2개 이상의 암이 발견된 경우는 50-85%에서 용종이 동반된다. 또한 동시적으로 암과 용종이 발견된 경우는 6개월 후에(metachronous)용종과 암이 또 발견될 수 있다.

대장 선종의 치료

대장조영술에서 용종이 발견되면, 용종의 조직학적 확진과 제거를 위해서 대장내시경검사와　용종절제술가 필요하다. 용종이 S상 결장경 검사시 발견되면, 조직학적 확진을 위해서 생검이 시행되며, 그 결과 과형성(hyperplastic) 용종이면 근위부 병변을 확인하기 위한 대장내시경을 반드시 시행해야하는 것은 아니다. 직장 및 S상 결장의 용종이 있음이 근위부 용종의 존재를 예측하는 가에 대해서는 아직 논란의 여지가 있다. 진행적인 근위부 선종의 52%에서는 원위부 선종이 없으며, 근위부 대장암의 70%에서는 원위부에 예측 인자가 발견되지 않는다.

악성 용종(malignant polyp)이란 점막 근판을 지나 점막하층으로 침윤한 용종을 말한다. 이것은 상피내암(carcinoma in situ)이나 점막내암(intramucosal carcinoma)을 의미하지는 않는다. 이 경우는 모든 선중의 5%를 차지한다. 내시경적 절제술로 완전한 절제가 가능한 것인지에 관하여 약 10%는 잔류암과 림프관 전이의 가능성으로 인해 주기적인 경과 관찰이나 외과적인 절제술이 필요할 수 있다. 악성 용종의 성공적인 대장내시경에 의한 용종 절제 기준으로는 절제된 용종 조직의 분화도가 좋거나, 조직학적 소견에서 맥관이나 림프관의 침윤이 없거나, 용종 절제술의 변연이 2mm 이상 확보되거나 점막하층 침윤이 없는 경우로 인정되고 있다.

환자 교육 및 예후

대장 용종을 완전히 절제하더라도, 이시성으로(metachronous) 대장 용종이 다시 발견될 가능성이 있으며, 장기간 후향적 연구에 의하면 대장 용종 절제술후 재발률은 5년후에 20%이고, 20년후에는 50%로 상승한다. 그러나, 현실적으로 병변을 놓칠 가능성이 있으므로 환자의 1/3에서 재발될 것으로 평가된다. 1년후 연간 재발률은 5-15%이며, 다른 보고에서는 30-45%로 보고되기도 한다. 미국에서 시행한 National polyp study에서 보고한 용종절제술후 재발률은 1-3년 사이에 42%이다.
절제된 용종의 조직병리 소견이 고위험도군의 진행된 선종 (advanced adenoma)일 경우는 용종절제술후 3년내에 대장내시경의 추적 관찰이 필요하고, 저위험도군의 경우는 5년내에 대장내시경의 추적 관찰이 필요하다.

[용종절제술]

대장 용종절제술 후 합병증과 주의점

시술후 환자의 주의점과 관리

작은 병변을 절제한 경우라도 시술 후에는 안정이 중요하다. 병변이 작은 경우 치료 당일과 치료후 1일 까지 저자극, 저잔사식을 권하고 음주를 피하며 과격한 운동은 2주 정도 금한다. 또한 귀가시 하혈 및 지속적인 복통 등의 증상이 있으면 즉시 내원하여야 합니다.다. 병변이 큰 경우는　합병증을 대비하여 최소 2일간의 금식을 요하며, 절제시 종양의 악성화가 의심되는 경우는 조직 검사에 따른 차후 치료에 대비하여 충분히 설명을 들어야 합니다.

출혈의 예방 및 치료

종양 절제후 약 1-2%에서 발생한다. 절제후 바로 나타나거나 2-3일내에 빈번하나 늦게는 9일 후까지 일어날 수 있다. 종양의 크기가 클수록 빈도가 높고 환자의 연령, 종양의 위치, 수, 종양의 모양, 항응고제의 사용에 따라 그 빈도가 달라진다. 시술로부터 일정 경과후에 출혈이 있는 경우 금식시키고 먼저 활력증상을　안정시킨후 내시경적으로 지혈이 가능합니다.

천공의 예방과 치료

종양절제술후 약 0.1%에서 발생하며 대장벽의 깊은 부분에 전체 두께에 걸쳐 통전하면서 장벽의 괴사에 의해 생길 수 있다. 천공이 없이 전체 대장벽의 열손상을 받은 경우는 미세 천공으로 종양 절제후 약 6-24시간 이내에 복통, 반사통, 백혈구 증가, 발열이 생기면서 사진에서 free air가 보이지 않으면 내과적 치료를 하고 약 24-48시간 내에 증상이 소실하게 된다. 시술로 인한 천공은 심한 복통과 free air가 있으면 쉽게 진단되지만 대부분은 미세 천공이다.

그러므로 일단 금식, L-tube 삽입, 항생제 투여 등의 보존적 요법을 시행하면서 1-2주까지 관찰할 수 있다. 시술중 천공을 확인한 경우는 내시경적으로 클립을 이용하여 천공부를 봉합하고 장관내 공기를 흡입하여 내압을 낮추는 것이 중요하다. 경과 관찰 중 복통의 악화, 복막 자극 증상, 염증 반응 등이 악화될 때는 즉시 외과적 수술이 필요하다