빛가람손해사정법인/양해일

<실속경제>, 이 시간에는 뇌혈관질환과 심질환의 보험보장에 관해 살펴보겠는데요.도움 말씀 주실 <빛가람손해사정사무소>양해일 소장 자리에 함께 했습니다… 어서 오세요. 질문1뇌혈관질환하면 가장 먼저 뇌졸중을 생각할 수 있는데 보험 보장을 받게 되는 경우는 어떤 경우입니까?(최근 나오고 있는 CI보험에서의 뇌졸중은 중대한 뇌졸중으로 표기하여 이를 보장하고 있습니다. 이때 뇌졸중은 거미막하출혈, 뇌내출혈, 기타 비외상성 머리내 출혈, 뇌경색 중등의 급격한 장애가 발생하여 뇌혈액순환의 급격한 차단이 생겨서 그 결과 영구적인 신경학적 결손(언어장애, 운동실조, 마비 등)이 나타나는 질병을 말하는 것으로 되어 있습니다. 또한 뇌출혈이라고 하더라도 외상에 의한 뇌출혈, 뇌종양으로 인한 뇌출혈, 뇌수술 합병증으로 인한 뇌출혈 등도 보장에서 제외됩니다.) 질문2이를 좀 더 세분화해서 설명해 주시죠.(보험에는 먼저 뇌혈관질환을 보장하는 상품이 있습니다. 그리고 뇌출혈과 뇌경색 모두를 포함하여 뇌졸중을 보장하는 상품이 있습니다. 뇌경색은 제외하고 뇌출혈만 보장하는 상품이 있습니다. 우선 표준질병 코드 상에서의 뇌출혈은 방금 보장하지 않는 경우를 제외하고 전 보험회사에서 대부분 보장하기 때문에 큰 문제가 없습니다. 그런데 뇌경색의 경우 뇌경색증으로 표기되는 I63코드의 진단명은 보장되는 보험회사가 많습니다. 또한 대뇌 경색증을 유발하지 않는 뇌전동백의 폐색 또는 협착, 대뇌 경색증을 유발하지 않은 대뇌동맥의 폐쇄 및 협착에 진단은 보장되는 경우가 많습니다, 그러나 출혈 또는 경색증으로 명시되지 않는 뇌중풍, 기타 뇌혈관질환 등은 거의 대부분 보장이 되지 않습니다.) 질문3보험약관에서 정한 진단방법에 의해 뇌졸중, 뇌출혈 등의 진단이 이루어지지 않은 채 피보험자가 사망한 경우에는 어떻게 됩니까?(유족의 입장에서는 사망 후 내려진 의사의 임상적 진단을 믿는 것 외에는 달리 확인할 수 있는 방법이 없고, 망인이 보험약관에 정한 진단에 대해 보험금 지급사유에 해당하는지에 대한 검토할 정황이 없이 장례를 치르는 것이 일반적입니다. 반면에 보험회사의 입장에서는 상대적으로 고액의 보험금을 지급해야 하는 상화에서 명확히 약관에 정한 진단방법에 의한 것이 아닐 경우 단순히 사체를 검안한 의사의 시체검안서만을 참고하여야 하고, 이 역시도 확실한 진단을 내릴 수 있는 것이 아니고 단지 추정할 뿐이어서 이를 인정하여 지급하기에는 무리가 따르는 것도 사실입니다. 법률적으로도 시체해부 및 보존에 관한 법률에서 시체의 해부가 가능한 경우를 제한적으로 열거하고 있어서 타살가능성이나 기타의 사유에 의하지 않고, 단지 보험금 지급사유에 해당하지는 알기 위해 시체를 해부하는 것은 법률적으로도 가능하지 않을뿐더러, 우리나라의 문화에서 맞지 않습니다.)질문4우리나라 법원에서는 이에 대해 어떻게 판단하고 있습니까?(우리 법원은 일정한 진단이나 치료 없이 갑자기 사망한 경우에는 약관에 정한 검사방법을 요구하는 것이 비현실적이고, 응급후송 된 환자의 진료나 검안을 담당한 임상의사의 의학적 지단과 경험칙에 의하여 뇌졸중이나 심근경색증이 직접적인 사망원인으로 작용하였다는 고도의 개연성이 있는 것으로 확인되면 충분하다고 보는 입장입니다. 금융감독원의 분쟁조정사례에서도 피보험자가 사망한 이상 사망 후의 뇌졸증의 진단은 대부분 임상적 소견에 의할 수 밖에 없어서 임상학적 소견에 의한 진단이 다른 진단방법에 비하여 정확성이 낮은 것은 사실이지만 약관에서도 임상학적 소견에 대해 인정하고 있으므로, 피보험자가 뇌졸중이 아닌 다른 원인으로 사망하였다고 판단할 수 있는 근거가 발견되지 않고, 사망원인의 추정에 의학적인 오류가 발견되지 않는 한 사실상 진단확정으로 보아야 한다는 입장을 보이고 있습니다.)질문5다음은 심장질환에 대해 살펴보죠. 먼저 어떤 것들이 있습니까?(네 허혈성심질환에는 협심증과 심금경색이 있습니다. 먼저 협심증은 관상동맥에 콜레스테롤과 같은 물질이 쌍이면서 혈관이 좁아지고, 혈관이 좁아지면서 심장 근육으로 가는 혈류량이 부족하여 발생하는 질환으로 안정형, 불안정형, 이형협심증으로 분류됩니다. 그리고 심근경색이란 협심증에서 한걸음 더 나아가 관상동맥이 완전히 막히면서 심장근육이 손상되거나 괴사에 이르러 정상적인 심장기능이 어려워지는 질환을 말합니다. 일반적으로 질병보험에는 급성심근경색증을 보장대상으로 하고 있는데요. 급성심금경색이라 함은 제6차 한국표준질병 사안분류에서 정한 질병을 말하는데, 심전도, 심장초음파, 관상동맥촬영술, 혈액중 심장효소검사 등을 기초로 진단을 해야 합니다.)질문6뇌혈관질환과 같이 진단 전에 사망하는 경우는 어떻게 보장됩니까?(급성심근경색증이 발생한 후 약관에서 규정하는 방법에 의한 진단확정이 이루어지지 않은 상태에서 치료를 받을 겨를이 없이 사망한 때에는 검사 결과의 정확성 내지 신뢰성 등이 피보험자가 생존한 상태에서 질병을 진단하는 것과는 상이할 수 밖에 없고, 임상학적 소견에 따라 사망원인을 급성심근셩색으로 진단하였다고 하여도 확률적으로 가장 가능성이 높은 진단이므로 이러한 진단에 의학적인 오류가 발견되지 않는 한 사실상 진단이 확정되었다고 보아야 한다는 금융감독원의 분쟁조정 결정도 있으며, 피보험자가 심폐정지 상태로 병원에 도착하여 사망선언이 이루어졌고, 심전도, 심장효소, 심장초음판, 혈관 조영검사, 핵의학검사 등 진단적 검사는 이루어지지 않아 부검소견만으로 짐작할 수 있는 경우, 동맥경화증에 대한 소견만 있고, 관상동맥 전폐색, 혈전, 심근괴사의 소견이 업사는 이류로 다른 돌연사에 의한 사망으로 인정했던 판례도 있습니다.즉, 반반의 결과이기 때문에 이렇게 돌연사가 발생하게 되면 매우 신중한 대처가 필요할 것으로 생각됩니다.)질문7사람에 따라서 각각 개인차는 있겠습니다마는 세월 앞에 장사 없다는 말처럼, 나이 마흔이 넘어가면서 발생하는 성인병은 어찌 보면 필연적이라고도 할 수 있는데, 흔히 말하는 5대 성인병이 최근 비약적으로 증가하고 있다면서요?(그렇습니다. 고혈압 · 뇌혈관질환 · 당뇨 · 동맥경화 · 심장질환과 같은 성인병의 환자들은 계속 늘어나고 있는데, 특히 성인병이 발생하는 연령층이 갈수록 낮아지는 추세여서 우려가 커지고 있습니다. 이와 같은 성인병을 예방하기 위해서는 식습관 개선 및 학교 체육 활성화 등의 대책 마련 등을 주문하기도 합니다만 이런 성인병에 대한 대비 방법으로 보험에 가입하는 경우도 많은 것 같습니다. 이에 따라 보험사고가 발생하면 보험계약자 또는 피보험들께서 몇 가지 주의해야 할 사항들이 있습니다.) 질문8구체적인 예를 들어서 설명해 주시죠.(가장 먼저 떠올릴 수 있는 것이 보험회사에서는 막상 이런 성인병과 성인병에 따른 합병증으로 발생한 질환에 대하여 고지의무 위반을 이유로 보험금 지급을 거절하는 경우가 상당히 많이 발생하게 됩니다. 만약, 본인에게 고혈압이 있었는데 보험에 가입을 할 때 이를 알리지 않고 보험계약을 유지하던 중 보험사고가 발생하게 되면 보험금을 지급받을 수 없게 됩니다. 이는 보험금을 지급받을 목적으로 보험에 가입하는 경우로 넓은 의미에서는 보험사기에 해당할 수도 있기 때문입니다.)질문9그럼 이런 성인병을 갖고 계신 분들은 보험가입을 할 수 없겠네요… 필요 없는 보험료만 납부하게 되는 셈이잖아요.(반드시 그렇지는 않습니다. 보장의 범위를 명시해서 보험회사에서 위험을 인수할 수도 있습니다. 계약체결 일로부터 2년이 지나게 되면 관계가 없다고 하거나, 그 질병을 원인으로 하는 것 외에 여타의 경우에는 인정한다든지. 예를 들면 암보험의 경우 고혈압이 있는 분의 경우, 각종 암과 고혈압이 전혀 관계가 없다고 할 수는 없지만 일반적으로 그 암과의 관계에서 인과관계가 극히 미미할 수 있기 때문에 고혈압이 있다는 사실을 미리서 고지했다면 암 발생으로 인한 보험사고에 대해 피보험자는 보험금을 수령할 수 있겠죠.) 질문10뇌혈관질환과 심질환으로 인해 사망하는 등 보험금 청구사유가 발생하는 경우, 매우 신중하게 처리해야 할 것 같은데요?(생명보험금 청구와 관련해서도 주의해야 할 사항이 매우 많습니다. 이 중 하나의 예를 들 수 있겠는데요. 이미 앞에서 말씀드린 것처럼, 급성심근경색, 즉 심장마비로 사망하는 경우이거나, 뇌혈관질환에 의해 사망하는 경우, 곧바로 사망보험금을 청구하기 전에 반드시 확인해야 할 일들이 있습니다. 그 첫 번째가 진료받았던 곳의 의무기록입니다. 의무기록 열람을 통하여 보험금 청구하는데 있어서 불필요한 오해를 불러올 가능성이 있는 부분은 없는지 미리서 체크할 필요가 있습니다. 또 하나는 급성심근경색이나 뇌출혈, 뇌경색으로 사망하는 경우에는 반드시 정확한 진단을 받은 후 장례절차를 진행하셔야 한다는 점입니다. 예를 들면 급성심근경색증은 대부분 추정으로 진단이 될 수 있고 혹시 사망하신 경우에는 사망진단서가 아닌 사체검안서가 나올 수 있습니다. 이런 경우 객관적인 의료장비에 의한 확진이 아닌 경우에는 반드시 부검을 하는 등의 절차를 수행한 후 보험금을 청구하는 것이 필요할 수 있기 때문입니다. 매장한 후 부검이라는 것이 너무도 힘들다는 사실입니다. 따라서 오늘 방송은 듣게 되는 애청자 여러분들께서는 이러한 성인병과 관련된 문제에 대해서는 좀 더 신중한 입장을 취하셔야 한다는 사실 절대 잊지 않으시길 바라겠습니다.)