[김진호의 판례로 배우는 보험상식] 도수치료 실손분쟁, ‘횟수’보다 ‘필요성’이 먼저

[슈바 (박병규)]

[김진호의 판례로 배우는 보험상식] 도수치료 실손분쟁, ‘횟수’보다 ‘필요성’이 먼저

김진호 대표

실손의료보험 분쟁에서 도수치료는 늘 뜨거운 쟁점이다. 소비자 입장에서는 통증을 줄이기 위해 병원을 찾았고 의료진의 판단에 따라 치료를 받았을 뿐인데, 보험사가 사후적으로 과잉진료라며 보험금 지급을 거절하는 상황이 쉽게 납득되지 않는다. 반대로 보험사로서는 반복적으로 시행된 치료가 과연 치료 목적에 부합하는지, 아니면 필요 이상의 진료인지 따져볼 수밖에 없다.

실제 분쟁해결기준에서도 허리통증으로 여러 차례 도수치료를 받은 뒤 실손보험금을 청구했으나, 보험회사가 치료 목적이 인정되기 어렵다며 지급을 거절한 사례가 제시돼 있다. 소비자는 약관상 도수치료의 횟수나 금액 제한이 없다고 주장했고, 보험회사는 수 차례 시행된 치료가 과잉진료에 해당한다고 맞섰다.

도수치료 자체가 문제인 것은 아니다. 기준에서도 도수치료는 시술자의 맨손으로 환자의 신체에 힘을 가하여 치료하는 방법으로, 근골격계 질환의 치료법 중 하나라고 설명하고 있다.

문제는 이 치료가 의료현장에서 널리 시행되는 데 비해, 어느 정도의 시행이 적정한지에 대한 기준이 그동안 충분히 명확하지 않았다는 점이다. 실손보험 약관은 치료 목적이 인정되는 의료비를 포괄적으로 보상하도록 정하고 있지만, 도수치료는 적응증이나 적정 시행 횟수에 관한 기준이 모호해 분쟁이 지속적으로 발생해 왔다.

실무에서는 바로 이 모호함이 분쟁을 키운다. 예컨대 허리통증이나 목 통증을 호소하는 환자가 일정 기간 도수치료를 받고 증상이 호전됐다면, 소비자는 당연히 치료 필요성이 인정된다고 생각한다. 그러나 보험사는 치료 횟수가 누적되거나 치료 기간이 길어질수록 객관적 호전이 있는지, 다른 치료수단보다 반드시 도수치료가 필요했는지 의문을 제기한다.

결국 같은 치료를 두고도 소비자는 ‘필요한 치료’라고 보고, 보험회사는 ‘설명되지 않은 반복치료’라고 보는 것이다. 그래서 도수치료 실손 분쟁의 본질은 단순히 치료를 받았느냐의 문제가 아니라, 그 치료의 필요성과 효과가 얼마나 객관적으로 입증되느냐에 달려 있다.

이번 분쟁해결기준이 중요한 이유도 여기에 있다. 기준은 도수치료 분쟁에서 우선적으로 살펴볼 요소로 ▲치료 필요성 평가 ▲치료 효과 평가 ▲증상의 호전 여부 ▲치료 기간 ▲치료 횟수를 제시했다. 특히 치료 필요성과 치료 효과를 판단할 때는 관절가동범위(ROM), 통증사정(VAS·NRS), 영상의학적 검사, 근력평가(MMT), 자세평가 결과 등 2개 이상의 객관적 검사결과를 종합적으로 고려하도록 했다.

이제 단순히 “아프니까 받았다”거나 “많이 받았으니 과하다”는 식의 주관적 주장만으로는 부족하다. 즉 치료 전 상태가 어떠했는지, 치료 후 어떤 변화가 있었는지, 그 변화가 기록과 검사로 확인되는지가 판단의 중심이 된다.

이는 소비자에게도, 보험사에게도 같은 메시지를 던진다. 보험사는 치료 횟수가 많다는 이유만으로 기계적으로 지급을 거절해서는 안 된다. 반대로 소비자 역시 도수치료를 받았다는 사실만으로 당연히 실손보험금이 지급될 것이라 기대해서도 안 된다.

예를 들어 치료 초기에는 통증 점수가 높고 관절 운동범위가 제한돼 있었지만, 치료 후 통증이 감소하고 움직임이 개선된 자료가 존재한다면 치료 필요성과 효과를 보다 설득력 있게 설명할 수 있다. 반면 장기간 치료가 이어졌음에도 객관적 호전이 확인되지 않거나, 일정 횟수를 넘긴 이후 별도의 재평가 없이 반복 치료만 계속됐다면 분쟁에서 불리하게 작용할 수 있다.

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한 줄 결론: 도수치료 실손분쟁의 핵심은 ‘몇 번 받았는가’보다 ‘왜 필요했고 실제로 효과가 있었는가’입니다.

✅ 3줄 요약

1. 도수치료 실손분쟁은 횟수보다 치료 필요성 입증이 핵심 쟁점이 됐다.
2. 판단 기준은 통증·ROM·영상검사 등 객관 자료로 효과를 확인하는 것이다.
3. 앞으로는 반복 횟수보다 재평가 여부와 경과기록 관리가 더 중요해진다.

✅ 핵심 키워드 3개

• 도수치료
• 치료 필요성
• 객관적 검사결과

✅ 배경 지식 1문장

• 실손보험 분쟁에서 도수치료는 약관상 횟수 제한보다 치료 전후의 객관적 검사와 경과기록으로 의료적 필요성을 증명하는 구조가 중요합니다.

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