스크랩 위염. 위궤양, 십이지장궤양. 자각증상. 진단과 치료

[장혜숙]

위염. 위궤양,  십이지장궤양. 자각증상. 진단과 치료  

글의 목차

1. 급성출혈성 및 미란성위염
2. 만성위염
 (1) 만성헬리코박터만성위염
 (2) 엔세이드만성위염
 (3) 알코올만성위염
 (4) 담즙성만성위염
 (5) 내시경구분 만성위염
3. 소화성궤양
 (1) 소화성궤양의 원인
 (2) 소화성궤양의 증상
 (3) 소화성궤양의치료
 (4) 합병증
  a. 난치성궤양
  b. 출혈
  c. 천공
  d. 장의폐쇄증
 (5) 수술

참고서적
서울의대 내과교실  내과지침서   고려의학  1999
김정룡  소화기계질환  일조각  2005
Haubrich W.S. & Schaffner F, Bockus Gastroenterology,5th ed, Philadelphia, W.B. Saunders Ci, 1995.

위염은 어떤 물질을 먹어서 위장으로 들어온 경우와, 우리 몸이 자체생산한 물질도 위장에 맞지 않으면 조직이 부정적인 반응을 하는 것을 위염이라고 한다.

이러한 부정적인 반응을 손상(injury)이라고 하고  반응으로서 염증과 위 상피세포 의 재생이 일어나게 된다. 경우에 따라서는 염증반응 없이 손상만 있을 수도 있다.

이러한 염증이 일시적으로 생겼다 없어지면 급성위염이고 오랫동안 지속되면 만성위염이 된다.
이렇게 광범위한 용어로 쓰고 있는 위염은 외부로부터 감염, 약물,  내부로부터 자가면역? 과민성반응 등 다양한 원인으로 유발되고 있다.

어린이는 적으나 나이가 들면 발생빈도가 증가하여 60세 이상이면 50-60%정도가 발생한다고 한다.
위염환자에게서는 기능성소화불량증 즉 신경성위장병이 매우 흔하고,  혼돈해서 사용하기 까지 한다. 그러나 여기에 직접적인 상관관계는 없다고 한다.
 
1. 급성출혈성 및 미란성 위염

아스피린이나 엔세이드(비스태로아드성 소염제), 알코올, 커피, 담즙산 과같이 위 점막에 손상을 주어 출혈이 생기면서 위벽 손상에 의한 염증과   외상, 화상, 패혈증에 의한 위벽으로 혈류가 감소되어서 저산소증으로 인한 위벽 세포의 손상에 따르는 염증으로  위벽이 깊게 패이지 않고 살짝 벗겨진 것을 미란성 위염이라고 한다. 

      
* 엔세이드 위염
요통, 관절염, 근육통과 중풍예방으로 노인층들은 엔세이드를 사용하는 사람들이 많아지고 있다. 엔세이드는 중요한 치료제이지만  급성위염을 일으키고 나아가서는 위궤양의 원인이 되기도 한다. 노인의 경우에는 자기도 모르게 조금씩 출혈을 하면서 장기화 가되면 심한 빈혈을 일으킬 수 도 있고 궤양이 될 수 도 있는 것이다.

2. 만성위염

만성위염이라는 것은 위염의증세가 적어도 3개월 이상 지속된 것을 말한다.

(1) 만성 헬리코박터 위염
과거에는 장기간의 엔세이드 복용 때문으로 여겨졌든 만성 활동성위염의 많은 부분이  사실은 동반된 헬리코박터 감염에 의한 것으로 밝혀졌다.
우리나라의 경우 성인의70-80%가 이 균에 감염되어있어 미국의45%에비하면 문제가 되고 있다.

헬리코박터에 대해잠간이야기하고 넘어가자.

1982년 호주의 마샬과 위렌이 발견했다. 이 균은 섬모라는 것을 달고 있어 위 점액 내에서 헤엄을 치고 다니며 강력한 위산을 효소로서  알칼리를 중화시켜 살아남는다.
사람의 위에서 만드는 위산은 공업용염산과 같은 것으로 산도(PH)가 1.5정도로 피부에 닿았을 경우에는 손상을 입을 정도다.

이러한 위산에서도 살아가는 이 균은 위 점막의 점액층 바로 밑의 상피세포에 기생하며 각종독소를 만들어 위세포를 손상시켜 염증을 만든다.
이 균이 위벽을 손상시켜 염증을 만들지만 위궤양을 직접 형성하고 있는 것은 아니고 또 감염된 모든 사람이 소화성궤양에 걸리는 것은 아니지만  이 균은 위산분비를 많게 하여 소화성궤양을 일으킨다.

특히 십이지장궤양에서는 거의100%, 위궤양에서는 90%정도가 이 균에 의하여 발생한다고 한다.
이 균은 만성위염을 일으키는 유일한인자다. 그러나 이 균에 감염된 사람들은 대부분증상을 느끼지 않는 특징이 있다.

감염되어도 증상이 없는 사람은 치료를 잘하지 않지만 위궤양, 십이지장궤양, 암 환자 등은 반드시 치료한다.
이 균은 항생제로 80%정도 치료된다.
 
(2) 엔세이드 만성위염
엔세이드는 위벽에 작용하여 급성위염을 일으키는 것이나  적응(adaptation)이 되어 출혈이나 미란이 줄어드는 경우도 있으나,  많은 환자들은 적응에 실패하고 그중15%정도는 위궤양이나 십이지장궤양까지 진행된다.

그리고 전신적인효과로서 위 점막을 보호하는 프로스타그란딘(prostaglandin)을 저하시키는 효과가 있어 위궤양의중요한원인으로 되고 있다 한다.

(3) 알코올 만성위염
알코올은 급성 위 점막출혈과 미란을 유발하나 만성위염과는 직접적인 관계는 없다고 한다.

(4) 담즙성 만성위염
위 절제 수술 후에 담즙을 함유한 내용물이 위로 역류될 때 지속적으로 일어나는 만성질환이다. 또 수술을 받지 않았더라도 유문조임근 (pyloric sphincter)의기능이 약하면 이러한 역류가 일어날 수 도 있다.

(5) 내시경구분 만성위염
내시경으로 볼 때  불규칙하고 빗살모양의 발적이 된 것을 만성 표재성의염, 위 점막이 얇아져서 혈관이보이고 퇴색된 것을 위축성위염, 위점막이 비후되어 주름이 1cm이상 굵어져있고 점막이 벨벳모양을 하고 있는 것은 비후성위염, 위 점막표면이 무수한 작은 과립상의융기 와 회백색으로 보이는 화생성위염으로 구분된다.

이중에 비후성과 화생성은 같이 나타날 수 도 있는 것으로 위암의 전구단계로 볼 수 가있고, 위축성위염은 출혈에 의한 악성빈혈(pernicious anemia)의경우가 많고 자가면역질환으로 취급된다.

3. 소화성궤양(peptic ulcer disease)

소화성궤양이라는 것은 위산과 펩신에 의하여 위 점막이 파여 들어가  깊이가 점막하층까지 도달했을 경우를 말한다. 위 점막은 안쪽에서부터 점막층, 점막근층, 점막하층, 고유근층, 장막으로 구분된다.

점막에 국한된 미란(erosion)과는 구별 되어야 한다.

소화성궤양의 원인은 위산과 펩신이다. 우리나라와 같은 헬리코박터 감염이 많은 곳에서는 이 균이 위벽의 상피세포에 기생하면서 각종독소로 다량의 위산을 분비하게 하여 궤양을 일으킨다.

이러한 위산은 소화성궤양과 같은 질병을 일으킬 수도 있어나 우리가 살아가기 위하여 필수한 기능도 있다. 단백질을 분해하여 흡수되도록 펩시노겐을 펩신(pepsin)으로 활성 시키고 ,음식물에 포함된 각종세균의 살균작용, 그리고 철과 칼슘이 장에서 쉽게 흡수되도록 한다.

위산이 흘러가는 십이지장구부, 식도하부에서도 소화성궤양이 생긴다.
위 십이지장점막은 산과 펩신 뿐 아니라  엔세이드, 알코올 같은 외 인성인자 또는 담즙산과 같은 내 인성인자에 의하여 쉽게 손상을 받을 수 있으나,  위 점액,점막에서 분비하는 중탄산염과 프로스타글란딘, 그리고 위 점막세포의 방어기능이 정상이면 손상을 받지 않는다. 이와 같은 기능을 위 점막의 장벽(gastric mucosal barrier)이라고 한다.

위궤양과 십이지장궤양은 증상은 비슷하지만 차이점은 다음과 같다.
십이지장궤양은 위궤양에 비하여 젊은 사람들에게 많이 생기며  소화성궤양의전형적인 증상으로 공복 시에는 쓰리고 아프다가 음식을 먹으면 가라앉는다. 또 십이지장궤양은 헬리코박터와 100%관계가 있지만 위궤양은 80%가 관계가 있다.
 
(1) 소화성궤양의 원인
발병의 가장 큰 원인은 헬리코박터균의 감염으로 심이지장궤양환자의90%, 위궤양환자의75% 차지하며, 다음은 비 스테로이드성 소염제의복용이다. 그리 흔하지 않는 형의궤양은 가스트리노마, 비만세포, 호염기세포 등에 의한 위산분비 항진을 동반한 궤양이 있고  바이러스감염에 의한 궤양과 십이지장폐쇄로 인한 것 등이 있다.

소화성궤양은 상태가 좋아졌다가 나빠졌다가 하는 특징을 가지고 있고  위궤양환자의30%, 십이지장궤양환자의 40%는 약물치료로서 완치시킬 수 있다.
그러나 완치 후에 조심하지 않거나, 헬리코박터 균을 제거하지 않았을 경우에는 1년 후의 재발률은 십이지장 74%, 위궤양은 35-80%에 이른다.

문제는  재발성 위궤양환자는 전혀 증상이 없는 경우가 많아 적절한 치료시기를 놓치기가 쉽다.

십이지장궤양의 유병률은 약10%정도로 비교적 흔한 병으로 발병률이 위궤양보다도 높아지고 있다. 위궤양은 십이지장궤양환자보다 평균10세정도 높은 나이인 50세에 잘 생긴다.

소화성궤양환자는 금연해야한다. 치료를 한 후에  흡연을 하면 1년 후에는 대부분 재발한다.
그리고 소화성궤양은 상당한 유전적인 소질을 가지고 있다. 특히 십 이지장궤양이 그렇다.
 
(2) 소화성궤양의 증상
가슴의 명치부근이나 (심와부), 오른쪽 늑골 아래를 칼로 찌르거나 베는 것 같은 통증이 식후1-3시간 후 공복 시에 반복되는 것이 가장 흔하지만,  막연한 압박감이나 팽만감만 느낄 때 도 있다.

이경에 물이라도 마시거나 음식을 먹거나 제산제를 복용하면 쉽게 통증이 가라앉는 특징을 가진다. 이런 증상을 통증감소현상이라고 하며 산이 많이 나오는 십이지장궤양이 더 심하다. 위궤양은 식후에 곧 아프기 시작하는 경우도 있고,  새벽1-2시에 통증으로 깨는 수 도 많다. 그러나 새벽이 되면 통증이 가라앉아 깊은 잠에 빠진다.

음식이나 제산제를 먹고 나서 통증이 가라않지 안을 때는  침투성궤양(penetrating ulcer)을 의심해야한다.  이 경우는 지속적으로 통증이 등 쪽으로 방사하고 음식을 먹으면 더욱 악화된다. 또  통증이 배전체로 퍼지면서 그 정도가 격심해지면 천공성궤양(perforating ulcer)을 의심할 수 있다.

그런데 십이지장궤양의약50%는 궤양을 앓고 있으면서도 전혀 증상이 없는 경우도 있다.
그밖에 증상으로는 식욕감퇴, 구역질, 체중감소가 있다.

(3) 소화성궤양의 치료
자극이 없는 음식이나  죽을 먹었든 식이요법을 쓴 때가 있었으나,  궤양이 잘 치유된다는 근거가 없기 때문에 최근에는 음식에 제한을 두지는 않고 있다. 자극적인 음식이라도 증상을 악화시키지 않으면 무방하고 섬유질이 풍부한음식은 재발방지를 위해 권장된다.

흡연은 반드시 금지해야하고  포도주, 맥주, 커피 같은 기호식품이나  발포성음료수는 위산분비를 항진시킴으로 피하여야한다.  우유는 제산제가 되지만 우유에 함유된 칼슘 때문에 반동적산분비(acid rebound)를 촉진함으로 피하는 것이 좋다.

a. 약물요법
과거의 위산분비억제에만 국한되었든 처방으로  치유가 된 후에는, 평생 동안 유지요법을 받지 않으면 거의 대부분 재발되었다한다.
최근에는 병의 요인이 헬리코박터, 비스테로이드성 소염제 등이 밝혀짐으로 약물의 선택에 앞서서 궤양의 원인을 먼저 찾는다.

그리고 위벽세포에서 위산이 분비되는 기전이 밝혀짐으로서 그 화학적 과정에 관여하는 효소를 억제하는 위산분비억제제(antisecretory drug)가 개발되어 소화성궤양에 쓰이며 하루에 한 알만 먹으면 위산분비를 충분히 억제할 수 있게 되었다. 

이러한 약으로 H2수용차단제(H2 receptor antagonist)인 시메티딘, 라니티딘, 파모티딘, 나이자티딘드이 있고 양자펌프억제제인 오메프라졸. 라베프라졸, 란조프라졸, 판토프라졸 등이 있다.

제산제로 여러 가지 있어 통증을 신속하게 가라앉히지만은 자주 복용하는 불편이 있다.

그밖에 항콜린제(anticholinergics)로 피렌제핀이있고 궤양도포제로 아루사루민이 있으며 프로스타글란딘제로서는마이소프로스톨등이사용된다.

*헬리코박터 (H.pylori)제균제는 반드시 3-4가지를 병용하는 병합요법을 쓴다.
항생제로 메트로니다나졸, 티니다나졸, 클라리스로 마이신, 테드라사이클린, 아목시실린   등이 있다. 많이 쓰는 메트로니다나졸은 구역질, 구토, 설사 등의 부작용과 식욕이변하고, 내성균이 생기는 문제점도 있다.

헬리코박타는 반드시 제균하도록 해야 하며 제균 여부는 간단한 요소호기검사가 가장 정확하다. 위궤양의 검사는 1-2개월 후에 내시경검사로 알아보면서 암의 존재여부를 확인하는 것이 안전하다.

(4) 합병증
소화성궤양은 고통스러운 난치병이지만 생명에는 위험이 없다. 그러나 합병증이생기면 위험한 경우가 많다.

a. 난치성궤양(intractability ulcer)
헬리코박터 제균치료와 함께 충분하게 산 분비억제제를 사용해도 낫지 않는 것을 말한다.
산을 분비하는 가스트리노마, 크론병, 비스테로이드 소염제를 계속 복용할 때 생길 수도 있다.

b. 출혈
이것은 궤양의 밑바닥의 혈관이 노출되어서 터져 하혈과 토혈의 원인이 된다.
흑색변(melena)이 임상상의 특징이며 15%환자는 쇼크에 빠질 만큼 심한출혈을 한다.
 
c. 천공(perforation)
위나 십이지장이 구멍이생기면 내용물이 뱃속전체로 퍼지는  미만성 복막염을 일으켜 급히 수술을 해야 한다. 천공은 위궤양천공보다도 십이지장천공이 6-87배가 많다.
발생의 빈도는 남성이 여성보다4-8배가 많다.  천공이 발생한경우의 특징은 급성복막염과 동일하고 대부분 수술한다.

d.장의 폐쇄증(obstruction)
십이지장폐쇄가 많고 위의유문부분이 섬유화가 되어 폐쇄될 수 도 있다.
수술을 해야 할 폐쇄와  궤양주변의 종창이나 부종 또는 근육연축(spasm)으로 일시적인 폐쇄가 일어날 수 도 있다.

(5) 수술
소화성궤양의 90%는 약물치료로서 증상이 완화된다. 특히 최근 궤양의 원인 균인 헬리코박터 제균요법의 도입으로 상당수의 궤양환자가 완치되면서 수술은 더욱 드물어지고 있다.  따라서 현재는 헬리코박터 제균이 불가능한 경우와 엔세이드를 끊을 수 없는 경우에 한해서 선택적으로 수술이 시행되고 있다.

수술을 하는 경우에는 궤양만 도려내는 것이 아니고,  위산분비를 억제하는 수술을 한다.

위장의 아랫부분인 십이지장과 붙은 부분을 절단하고  소장과 연결해주는 방법을 가장 많이 한다. 이때에 여러 방법으로 미주신경을 절단해서 위산분비를 억제하게 하는 것이다. 절단하는 위장의 아랫부분을 전정부 라 한다. 밥을 먹으면 전정부가 늘어나서 위가 커지는 것인데 이부분이 없으면 수용성 이완기능이 없어져서  의외로 많이 먹을 수 가없다.

그리고 먹고 나도 바로소장으로 배출되기도 하며 특히 밥, 빵, 죽 등의 탄수화물섭취는 좋지 않다.

이렇게 음식이 빨리 소장을 배출되면 식후에 덤핑증후군(dumping syndrome)이 발생한다. 이증상은 식은땀 이 나고, 창백해지고, 기운이 없고, 가슴이 두근거려 눕게 된다.
덤핑증후군의원인은 농도가 진한음식이 빨리 소장을 넘어가서 생기거나 혈액 중에 당이 떨어지는 저혈당의증세이다.

이러한 사람은 탄수화물의 섭취보다도 단백질을 많이 섭취해야하고 자주 먹도록 해야 한다.

끝으로 십이지장에 생겨 수술을 해야 하는 졸린거 엘리슨증후군에 대해 이야기하겠다.
이병은,  십이지장이나 췌장에 위산분비를 촉진시키는 홀몬인 가스트린을 분비하는 종양이 생기는 것이다.
이 종양이 커져 위산을 많이 분비하면 십이지장 뿐 아니라 소장에도 분비하여 소화효소를
불활성화 시켜 소장의 흡수장애가 일어나서 설사가 일어나며 소화성궤양치료에 반응을 하지 않아 수술을 해야 한다. 그러나 수술을 해도 쉽게 재발하는 것이 특징이다.
무단복제나  전재를 하지 마십시요.