Subarachnoid hemorrhage, SAH

Subarachnoid hemorrhage, SAH 1)정의 및 역학 ●뇌동맥의 파열에 의해 발생한 출혈이 지주막하강(subarachnoid space)내에서 CSF의 경로를 따라 확산되어 출혈이 발생한 경우 ●우리나라는 뇌경색, 뇌내출혈에 이어 세 번째를 차지함. ●여성>남성 ●뇌동맥류파열은 대개 중년이상, 특히 40~60세에 가장 흔함.   2)원인 Saccular aneurysm의 rupture(80%) AVM 고혈압성 뇌내출혈이 subarachnoid space로 발생한 경우 외상성 출혈 혈액응고기전의 이상 amphetamine, cocaine과 같은 약물의 오남용 amyloid angiopathy venous sinus embolism mycotic aneurysm, cerebral infaction, brain tumor, vasculitis등   ★두개내 동맥류 크기: 2~3mm~2~3cm(대가 10mm이상에서 파열) 호발부위: vessel이 나뉘어지는 부분에 많음. 90%이상이 willis circle의 앞쪽에서 발생 -ACA -ICA에서 PCA로 분지하는 부위 -MCA bifurcation -ICA에서 MCA와 ACA로 분지하는 부위   3)임상증상과 증후 뇌동맥류 환자의 90%에서 SAH발생, 7%에서 주변 신경구조 압박증상, 3%에서 우연히 발견되어 진단. SAH의 두통의 양상: sudden explosive headache meningeal irrigation sign: neck stiffness, Kernig sign nausea, vomiting seizure(10~25%) 뇌동맥류가 파열하기 2~3일전에 경고증상으로 소량의 출혈로 인한 일시적인 경고 두통을 겪게 됨(20%) 약 10~15%의 환자는 파열 후 출혈이 심하여 곧 사망, 약 20~30%는 혼수상태로 내원 동맥류의 파열은 겨울이나 3, 9월 환절기에 많으며 일상활동중 많이 발생함.   ★부위에 따른 임상증상 -ACA: paraparesis -MCA bifurcation: hemiparesis, seizure -PCA: pupil dilatation   ★3가지 임상양상 -격심한 두통, 오심, 구토와 바로 이어지는 의식 소실 -격심한 두통은 있으나 의식은 명료한 상태 -전구증상없이 먼저 의식소실이 있은 후 이어지는 decerebrate rigidity, clonic jerk   4)임상경과와 합병증 ① 재출혈(rebleeding) 재출혈시 사망률은 70~90%로 뇌동맥류파열 환자의 가장 심각한 합병증임.   ② 뇌혈관연축(cerebral vasospasm) 원인: 확실치는 않지만 산화혈색소(oxyhemoglobin)이 중요한 역할. oxyglbin->Ca2+이 cell내로 influx->free radical 분비->vasoconstriction 뇌경색이나 허혈손상을 유발하여 delayed progressive neurologic deficit이 나타날 수 있음.(보통 rupture후 4~10일경에 발생) 출혈 수 약 3일부터 시작하여 6~8일째에 최고조에 이르고, 대체로 12일 후부터는 완화 되어 17일 이후에는 잘 발생하지 않음. 약 30%에서 발생하며 이들 중 25%가 사망하며 10%에서는 신경학적 장애가 남음. 치료: 3H expansion(3H therapy) -Hypertension, Hypervolemia, Heodilution   ③ 수두증(hydrocephalus) blood clot이 adhesion되어 대부분 communicating hydrocephalus로 발생 3주이후에 생기는 chronic complication 치료: LP shunt   5)진단 (1) CT 일시적이거나 지속적인 의식소실을 동반한 SAH의 90%이상은 CT로 진단 출혈양이 적거나 시일이 지나면 CT로 확인이 되지 않음 증상은 의심되나 CT상 이상소견이 발견되지 않으면 lumbar puncture시행 (2) 요추천자(lumbar puncture) CSF에서 황색변색(xanthochromia)이 확인되면 SAH로 진단 발병 2~3일까지는 blue color->그후 yellow color 신선한 혈액이 보이는 경우 traumatic tap(외상성천자)와 감별해야 함.   ★외상성천자(traumatic tap): 요추천자시 척수나 경막의 작은 혈관을 손상시켜 이로 인해 CSF에 혈액이 혼합되는 것으로 일정한 시간을 두고 3~4개의 시험관에 나누에 채취하면 SAH의 경우 혈성의 정도가 모두 변화가 없으나 외상성천자의 경우 혈성정도가 감소함.   6)치료 (1)Medical treatment -ABR -fluid: 적절한 체순환과 CVP유지 -배변완화제, 고혈압 조절, 정맥혈전예방 -headache control -Ca channel blocker: cerebral vasospasm 치료   (2)Surgical treatment -현미경하 미세수술로서 clipping 등