강박증의 약물 치료

[꿈꾸는 자]

강박증의 약물 치료

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	대부분의 환자에서 약물에 의하여 강박증상이 호전되는 것은 의심의 여지가 없다. 약 80-90%의 환자에서 약물에 의하여 증상의 호전이 있다고 한다. 문제는 약물에 의하여 증상이 어느정도까지 호전이 될 수 있느냐는 문제인데,  불행하게도 아직까지 약물단독으로 증상이 완벽하게 없어지지 않는다는데 있다. 호전을 보이는 환자들은 약 30-60% 정도의 증상이 감소한다고 한다. 물론 이 정도의 증상의 호전은 환자 스스로 상당히 좋아졌다는 것을 느끼며, 또한 정상적인 사회생활이나 학교생활을 할 수 있게 만드는 것도 사실이다. 약물에 의하여 증상의 호전이 있지만 남아 있는 증상을 치료하기 위하여 역시 행동치료를 같이 시행하는 것이 가장 효과적이다.
	약물치료를 시작함에 있어 가장 중요한 것은 환자들이 약물치료의 효과, 증상의 호전이 나타나는 기간, 약물치료의 한계 등을 잘 알고 있어야 한다. 특히 병적인 의심과 확인을 강박증상의 하나로 가지고 있는 경우에는 자세한 설명과 이해가 필요하다. 왜냐하면 자신의 치료에 대한 의심과 확인을 끊임없이 요구하기 때문이다. 또한 증상의 호전이 나타나는 데는 약 6-10주이상의 시기가 필요하고, 3-4 개월 이상 약을 사용해보아도 호전을 보이지 않으면 다른 약으로 바꾸어야 하는 등의 단계적인 치료가 필요하다. 그럼에도 불구하고 약물을 사용하고 곧 증상의 호전을 경험하지 못하는 환자들은 약물의 선택이 잘못되었다든지, 혹은 자신은 치료에 반응하지 않는다고 곧 좌절하고 말거나, 치료자를 믿지 못하는 것이다. 1-2주간의 약물치료후 호전이 없다고 곧 다른 병원으로 전전하는 것은 결국 치료기간만 연장할 뿐이다. 따라서 치료의 초기에 치료방법과 경과에 대한 충분한 이해는 향후 장기간의 치료에 가장 중요한 요소인 것이다
	강박증의 약물치료는 클로미프라민에서부터 시작된다. 클로미프라민은 항우울제 약물이다. 그런데 60년대 말과 70년대에 이미 이 약물이 우울증상을 호전시키는 작용과는 달리 강박증상을 줄여준다는 사실을 관찰하게 되었다. 이후 체계적인 연구에서 클로미프라민은 강박증상에 효과가 있다는 것을 밝히게 되었다. 클로미프라민은 1990년에 미국에서는 최초의 공식적인 강박증 치료제로서 인정받았다. 이 약물에 대한 연구 결과를 보면, 약 80%의 환자들에서 약 50%의 강박증상 감소가 있다고 알려져 있다. 클로미프라민의 항강박효과가 우울증상이 좋아지면서 나타나는 이차적인 효과가 아니라는 것은 같은 계열의 삼환계 항우울제인 아미트립틸린이나 이미프라민은 강박증상에 효과가 없다는 사실이다. 클로미프라민이 다른 삼환계 항우울제와 다른 점은 뇌의 신경전달물질중에서 세로토닌 신경계에 영향을 많이 준다는 것이다. 신경간극에서 세로토닌 제흡수를 차단함으로서 뇌의 세로토닌 기능을 향상시키는 것임으로 일명 세로토닌 재흡수 차단제 (Serotonin Reuptake Inhibitors, SRIs)라고 한다. 이후 90년대 들어와 항강박제로 사용되기 시작하는 약물들들인 플루옥세틴, 세트랄린, 파록세틴, 플루복사민등이 모두 세로토닌의 재흡수를 차단하는 효과가 있는 약물이다. 클로미프라민이 세로토닌 뿐만 아니고 다른 신경전달물질에도 영향을 주기 때문에 부작용이 많이 나오는 반면에, 최근에 사용중인 이러한 약물들은 세로토닌에만 특이하게 작용하여 부작용이 적기 때문에 선택적 세로토닌 재흡수 차단제 (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors, SSRIs) 라고 불리우고 있다 (표 참조).
	선택적 세로토닌 재흡수 차단제는 현재 전세계적으로 가장 많이 사용되고 있는 약물의 하나이다. 1997년도의 미국의 약물 판매고를 보면, 1위가 속쓰림을 치료하는 아스트라 머크회사의 프릴로섹이며 2위가 프로작이다. 이외에도 5위가 세트랄린이며, 7위가 파록세틴이다. 선택적 세로토닌 재흡수 차단제인 3가지 약물을 합하면 97년도 판매고가 40억불정도이니 1위인 프릴로섹이 20억불정도이니 미국민들이 가장 많이 사용하는 약물이다.
		약 품 명		상 품 명
		세로토닌 재흡수 차단제
			클로미프라민(clomipramine)		아나프라닐(Anafranil)
		선택적 세로토닌 재흡수 차단제
			플루옥세틴(fluoxetine)		프로작(Prozac)
			설트랄린(sertraline)		졸로프트(Zoloft)
			파록세틴(paroxetine)		세로자트(Seroxat)
			플루북사민(fluvoxamine)		루복스(Luvox)
	1) 클로미프라민(Clomipramine, 상품명: Gromin, 그로민)
	클로미프라민을 전통적인 항우울제인 삼환계 항우울제의 일종이다. 이미 60년대부터 항강박효과가 있다는 것이 관찰된 약물이며, 1990년에 와서 미국에서 강박증 치료제로 공인받았다. 1980년대 후반 미국의 시바-가이거 제약회사에서 520명의 강박증환자들을 대상으로 시행한 다기관임상시험에서 10주간의 치료후 약 58%의 환자에서 상당히 호전되었다고 하였다.       초기에는 이 약물이 세로토닌만 특이하게 재흡수를 차단한다고 생각되었고, 여기에서 강박증이 뇌의 세로토닌 기능의 감소와 관련이 있다는 가설이 시작되었다. 그러나 이후 연구에 의하면 클로미프라민의 대사물질인 데스메틸클로미프라민이 노르에피네프린의 재흡수를 차단한다는 것이 밝혀졌다. 따라서 부작용으로서는 다른 삼환계 항우울제와 마찬가지로  입 마름, 변비, 떨림, 졸음, 땀이 많이 남, 소변이 잘 안나옴, 시야 몽롱, 지연되는 성적 극치감, 체중 중가, 자세 변화에 따른 일시적인 저혈압 등이 있다. 대부분의 경우에 있어서, 약간 시간이 경과하면 신체가 이러한 부작용에 적응을 해서 실제로 불편감을 많이 느끼지는 못한다. 아주 드물게 생길 수 있는 부작용으로는 조증(에너지가 많아지고, 생각이 빨라지고, 수면이 감소하고, 활동량이 많아지고, 심하면 현실 판단이 심하게 떨어지는 질환)이나 정신병적 상태(현실감의 상실)가 있을 수 있다. 특히 하루에 250mg이상 복용할 경우 아주 드물게는 경련이 발생하는 수도 있다. 특히 노인들에게는 심장에도 부작용을 일으킬 수 있기 때문에 조심하는 것이 좋다. 흔히 문제가 되는 것은 오르가즘을 느끼지 못하거나 감소되는 성적인 부작용이다. 이러한 부작용으로 인하여 선택적 세로토닌 재흡수 차단제가 많이 사용되고 있다.     클로미프라민은 현재 사용되고 있는 세로토닌 재흡수 차단제중 유일하게 혈액으로 투약이 가능하다. 구강복용으로 부작용이 많은 환자들이나 효과가 없는 경우에 정맥주사로 많은 효과를 보는 경우가 있다. 또한 구강으로 먹는 경우보다 효과가 빨리 나타난다고 한다.        일반적으로 클로미프라민은 하루 25mg (1정)에서 시작하여 2-4주 동안 100mg으로 증량하게된다. 그 이후에 좀더 증량이 될 수도 있으며, 필요하다면 최고용량인 250mg까지 사용할 수도 있다. 하루에 한 번, 또는 두 번 정도 복용하는게 보통이다.
	2) 풀루옥세틴 (Fluoxetine, 상품명: Prozac, 프로작)
	프로작은 선택적 세로토닌 재흡수 차단제의 가장 대표적인 약물이다. 이미 각종 언론매체나 방송을 통하여 널리 알려진 약물로 미국에서는 프로작을 모르면 간첩이라는 농담이 나돌정도이다. 미국의 드라마에서 배우가 우울해 있으면 프로작을 먹어라는 대사가 흔하게 나올 정도이다. 이 약물이 나온 이후 학문이 하나 다시 생겨났다고 한다. 성형정신약물학(Cosmetic Psychopharmacology) 이라고 하는데, 이 약물이 대인관계의 문제가 있는 성격이 모난 사람을 치료하여 성격을 둥글둥글하게 할 수 있다는데서, 이러한 것을 연구하는 즉, 성격을 성형하여 둥글게 하는 것이라는 상징적의미가 있는 학문인 것이다. 19  년 "Listening to the Prozac'이라는 책을 출판하여 큰 반향을 일으켰다.    프로작은 1970년데 초반에 발견되었고, 1987년부터 미국에서 항우울제로 사용되기 시작하였고, 항강박제로는 1994년에 미국 식품안전청에서 공인받았다. 선택적 세로토닌 재흡수 차단제중에서 약물의 작용시간이 가장 길다. 혈중에 가장 오랫동안 머물러 있기 때문에 중간에 잊어버리고 약을 빠뜨리더라도 적정한 약물농도가 유지된다는 장점이 있다. 하지만 부작용으로 약물을 중단하였을 때에도 오랫동안 부작용이 계속된다거나, 혹은 프로작에 효과가 없어 다른 약으로 바꾸어야 되는 경우에도 조심하여야 한다.    프로작은 10mg정과 20mg정이 국내에 시판되고 있다. 하루에 한 번, 또는 두 번 복용하며, 용량은 대개 10-20mg에서 시작해서 2-4주마다 20mg정도씩을 천천히 증량한다. 최고용량은 80mg 정도이다. 흔히 우울증에는 20mg을 사용하는 것만으로도 고용량인 40mg 혹은 60mg과 비슷한 효과가 있다고 하나, 강박증의 치료에는 용량이 높아질수록 더 효과적으로 알려져 있다. 특히 잠을 많이 자고, 의욕이 떨어져 있는 우울증상을 동반한 강박증 환자에게는 특히 가장 먼저 사용해보아야 한다. 프로작은 불면을 일으킬 수 있기 때문에 아침에 주로 복용하는 것이 좋고, 오심등을 방지하기 위하여 음식물과 같이 복용하는 것이 좋다. 경우에 따라서는 안절부절하고 불안한 것을 방지하기 위하여 5-10mg부터 사용하기도 하고, 쥬스나 물에 타 먹기도 한다. 두통, 불안, 안절부절할 수 있고, 설사와 같은 소화기계통의 부작용을 일으킬 수 있다. 성적인 부작용을 일으킬 수 있다.
	3) 세트랄린(Setraline, 상품명; Zoloft)
	1990년대 초반부터 우울증 치료제로 널리 사용되어 왔으며, 1996년부터는 미국에서 공식적인 강박증 치료제로서 인정받고 있다. 대개 하루에 25-50mg에서 시작하고, 1-3주를 사용하고 난뒤에도 증상의 호전이 없을때는 50mg씩 매주 증량해본다. 졸로프트는 프로작과 달리 진정작용이 있기 때문에 주로 저녁에 복용하는 것이 좋으며, 음식물과 관계없이 단독으로 복용해도 된다. 대부분의 환자에서 100-200mg을 사용하면 되고 최고용량인 250mg까지도 사용할 수 있다. 흔한 부작용으로는 오심, 설사와 같은 소화기계장애가 있을 수 있으며, 근육경련, 구갈, 성적 부작용등이 나타날 수 있다. 세트랄린은 항강박증의 효과는 클로미프라민만큼 있으면서 부작용은 적고, 프로작에 비하여 안절부절한 부작용이 덜하다.
	4) 파록세틴(paroxetine, 상품명; Seroxat)
	1993년에 미국에서 우울증 치료제로서 인정받았고, 1996년에 강박증 치료제로서 인정받았다. 대개 20mg으로 시작하고, 1-3주정도의 치료로 호전이 없을 때, 1주일마다 10mgTlr 증량하여 60mg 정도까지 올린다. 가장 흔한 부작용으로 소화기계부작용, 항콜린성 부작용 등이 있다. 파록세틴은 다른 약물에 비하여 안절부절시키는 부작용이 거의 없고, 진정작용이 강하기 때문에 불안감이 심한 환자들에게 특히 좋다.
	5) 플루복사민(fluvoxamine, 상품명; Luvox)
	1994년에 미국에서 강박증 치료제로서 인정받았다. 플루복사민은 아직 우리나라에서는 사용되지 않고 있는 약물이지만, 미국에서는 선택적 세로토닌 재흡수 차단제중 비교적 일찍부터 강박등 치료제로 사용된 약물이다. 플루복사민은 25-50mg에서 시작하여 1주에 50mg 정도씩 증량하며, 최고용량은 300mg이다.
	위의 약물들이 강박증치료에 주로 사용되는 약물이다. 이외에도 최근 Venlafaxine, Aurorix, Nefazodone 등이 강박증치료에 이용되기 시작하며, 연구중인 약들이다. 결론적으로 강박증의 약물치료에는 물론 논란이 있을 수 있지만 다음과 같은 점은 등의하고 있다. 첫째, 적정한 용량으로 적어도 10-12주간은 치료하여야 약물의 효과르 f알 수 있다. 둘째, 환자가 견딜수 있는 최대한의 용량이 좋다. 약물의 용량이 증가될수록 효과가 많기 때문에 최대용량으로 적어도 4-7주간은 사용해보아야 한다. 셋째, 행동치료를 동반하는 것이 좋다. 왜냐하면, 많은 경우에 약물을 중단하면 다시 증상이 나빠지기 때문이다.