협심증(이른 아침의 불청객)을 알자. 치명적인 급성심근경색증,급사 ..

[정복영]

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협심증-이른 아침 불청객 | 알면 유용한 내용

 

세계에서 최고?

우리나라 40대 남성의 사망률이 세계 최고 수준이란 신문기사가 난적이 있다.
40대 남성들의 주된 사망 원인의 하나로 허혈성 심질환을 꼽을 수 있다.
허혈성 심질환은 그 발현 양상에 따라 협심증, 급성 심근 경색증과 급사 등으로 나눌 수 있고 이들 중 급사는 물론 급성 심근경색증도 치사율이 매우 높아 병원에 도착하기 전에25% 가량의 환자가 사망한다.
협심증 은 이러한 혀혈성 심질환의 전초병이라 할 수 있어서많은 경우 이를 조기에 발견하여 치료하고 예방함으로써 치명적인 급성 심근경색증이나 급사 등으로 악화되는 것을 방지하거나 또는 지연시킬 수 있으므로 협심증을 올바로 안다는 것은 매우 중요하다.

이른아침 불청객

모 회사의 중견간부인 김씨는 매우 활동적이고 정력적인 사람이다.
건강도 매우 좋아서 연일 계속되는 격무에도 지치는 기색이 없었고 거래처와의 술자리에서는 술잔을 사양하는 법이 없었으며 하루 한 갑 이상의 담배를 20년 가까이 피우고 있었지만 건강하나 만은 누구에게도 지지 않는다고 호언장담하고 있었다.
그러던 김씨에게 약 2개월 전 갑작스런 불청객이 찾아 왔다.
그 날도 평상시와 다름 없이 아침에 일어나 면도를 하려는데 별안간 가슴뼈 아래에서 극심한 통증이 시작되어 양쪽 어깨와 좌측 팔 척골을 따라 옮겨 갔다.
어찌나 심한 통증이었던지 이전에 이와 비슷한 통증을 경험해 본 적이 없었으며,온 몸이 땀에 젖으면서 숨이 막혀 그대로 곧 죽을 지도 모른다는 공포감에 휩싸였다.
꼼짝할 수가 없어 가만히 있었더니 약 5분 뒤 통증은 사라졌고 김씨는 면도를 마치고 서둘러 출근을 했다.
바쁜 하루의 일과 속에서 김씨는 아침의 일을 거의 잊어 버렸다.
이튿날 아침 무심히 면도를 하려다 전날의 일이 생각나 걱정스러웠으나 아무일없이 면도를 마치고 출근할 수 있었다.

그러나 그 다음날 아침 똑같은 통증을 또 느꼈으며,그러한 일이 한 달여 동안 수차례 반복되어, 아내의 권유에 따라 집근처의 내과의원을 방문했다.
의사선생은 김씨의 이야기를 찬찬히 듣더니 몇가지 질문을 한 뒤에 진찰을 마치고 나서 김씨의 증세는 협십증일 가능성이 많다고 하면서 심전도를 찍게 했다.
그러나 심전도 결과는 정상이었다.
의사는 김씨를 안심시키면서 또 다시 통증이 있으면 혀 밑에 넣어 보라며 하얀 알약을 몇 개 처방 해 주었다.

약 일 주일 뒤 같은 통증이 또 생겼을 때 김씨는 빨리 혀 밑에 그 약을 넣었고 그러자 통증은 거짓말 같이 사라졌다.

내과의원을 다시 방문하여 이 이야기를 했더니, 의사선생은 김씨에게 시내 모 대학 병원 심장센터를 소개해 주면서 정밀검사를 받을 것을 권고했다.

협심증이란?

협심증은 혀혈성 심질환의 한 유형으로 치사율이 매우 높은 급성 심근경색증으로 악화될 수 있다는 점에 항상 유의해야 한다.
허혈이라 함은 부적절한 혈액 관류로 산소의 결핍이 초래된 상태를 말하고 
혀혈성 심 질환이라 함은 다양한 원인으로 산소의 공급과 수요사이의 불균형이 생겨 그 결과 심근 기능의 장애를 초래하는 상태를 통 털어 말한다.

허혈의 가장 많은 원인은 심장을 관류하는 관동맥의 죽상경화증인데 이로 인해 혈관의 내경이 좋바져 심근관류량이 감소하고 특히 혈류량이 증가되야 할 때 그 증가가 제한된다.
또한 관동맥의 혈류량을 동맥 내의 혈전이나 연축, 드물게는 관동맥 색전, 동맥염 그리고 매독성 대동맥염으로 인한 관동맥 입구의 협착 등에 의해 제한되기도 하며 관동맥이 폐동맥으로부터 이상 분지하는 선천적인 기형도 심허혈을 초래할 수 있다.
심허혈은 고혈압이나 대동맥협착으로 인한 심한 심근 비대의 경우와 같이 심근의 산소 요구량이 이상적으로 증가한 때에도 발생하고 또 심한 빈혈의 경우와 같이 혈액의 산소 운반 능력이 감소 때에도 드물지만 나타날 수 있으며 이러한 원인들이 한 환자에서 동시에 발견되는 때도 허다하다.

죽상경화증이란 일반적으로 이야기 되는 동맥경화증의 한 유형으로 주로 대동맥, 뇌동맥, 관동맥 그리고 사지동맥 등에 변화를 일으켜 발생부위에 따라  매우 다양한 임상 증상을 나타낸다.
비정상적인 지방 세포들 그리고 찌꺼기들이 혈관 내막하에 모여 죽상경화성 프레이크(plaque)가 관동맥의 여러 부위에 생성되고 결국 관동맥의 내경이 좁아지며, 실험에 의하면 혈과의 횡단면의 약 75%가 감소하게 되면 심근 산소 요구량의 증가에 맞추어 충분한 혈류량의 증가가 불가능해 진다고 한다.

[표1] 관동맥 위험인자
불변인자	개선가능인자
1. 나 이 2. 성 별 3. 유 전	1. 고혈압 2. 고지혈증 3. 흡 연
	4. 비만증 5. 당 대사 이상 6. 경구 피임약 7. 심전도 이상 8. 스트레스 및 성격 9. 알 콜

달리 얘기하면 내경의 감소가 75 % 미만인 경우에는 안정시에나 일상 생활과 같은 가벼운 활동에서는 자각 증세가 전혀 없을 수 있으므로 환자 자신이 인지하지는 못해도  죽상경화증은 상당히 진행되어 있을 수 있다.

죽상 경화증은 20대 이전에 벌써 시작된다고 하며

[표1] 과 같은 위험인자를 가진 경우에는 더욱 그 진행이 빨라지므로 개선이 가능한 위험인자들을 제거함으로써 죽상 경화증을 가능한 한 예방하도록 노력해야 겠다. 

  협심증의 증상

일시적인 심근 허혈로 인한 흉부 동통을 호소하는데 이와 증상이 유사한 많은 질병들과 감별해야 한다.
80% 이상의 환자가 남자이고, 전형적인 예는 50~60대의 남자가 흉부압박감, 쥐어짜는 듯한, 연기에 질식되어 숨이막히는 듯한 통증이나 불쾌감이나 가끔 옆구리 통증을 호소하며, 통증의 위치는 흉골 바로 아래 부위에서 시작되어 왼쪽 어깨나 양쪽 팔 특히 팔의 안쪽을 따라 뻗쳐 나가고,등, 목, 턱, 이빨, 오목가슴 쪽으로도 뻗쳐 나간다.
통증은 심해지다가 덜해지기도 하며  지속시간은 보통 1~5분 이다.
운동이나 성교와 같은 신체적 활동을 할 때나 스트레스, 희열, 좌절, 공포 등과 같은 정서적인 원인으로 유발되는 것이 전형적이며 안정을 취하면 없어진다.
협심증 발생은 그 날의  시간대나 환자의 정서적 상태에 따라 다양하게 나타난다.

전형적인 환자는 매일 아침 직장으로 출근하는 길의 똑같은 지점에서 통증 때문에 멈춰서야 하나 일과중에는 그 보다 더 먼 거리를 아무런 불편 없이 걸을 수 있고,아침에 면도하다 흉부 불쾌감을 경험한 사람도 일과 중에는 그 보다 더 힘든일을 아무런 불편없이 할 수 있다.
협심증은 흔히 익숙치 못한 작업이나, 과식, 추위에 노출되는 것 등으로 인해 유발되기도 한다.

좌측 유방 아래 부위에서 느껴지는 날카롭고 빨리 지나가는 통증이나 지속적인 둔통 등은 심근 허혈로 인한 협심증이 거의 아니다.

그러나 흉통의 부위가 비전형적일 수가 있고유발 인자들과 뚜렷한 연관이 없을 수도 있으며,몇 일, 몇 주, 몇 달 후에 악화되어 나타날 수 있고 계절적으로 나타나기도 한다.
또 허혈성 심 질환, 당뇨, 고지혈증, 고혈압 등의 가족력이 있는 사람들에게 잘 생긴다.
이와는 달리 이형 협심증은 안정시에 발생하여 환자가 잠에서 깨어 나기도 한다.

심계항진이거나 호흡곤란등을 동반하고, 그 경과가 폭발적이거나 심하다.

관동맥 근위부의 부분적인 연축에 의한 것으로 알려져 있으나 이러한 연축은 대개의 경우 관동맥 협착이 있는 부위에 발생한다.

  모대학병원 심장센터로,,,

김씨는 동네내과의원의 설명을 들은 뒤 모대학병원 심장센터의 이선생을 찾았다.
이선생은 내과의원 원장의 의로서를 읽고 김씨에게 몇 가지 보충 질문을 하더니 매우 자세한 진찰을 했다.
이선생은 자신의 의견도 내과원장의 의견과 일치한다고 하면서 협심증의 진단은 김씨의 경우 전형적인 병력만 가지고도 확실하나 혈액, 소변, 흉부 X선 표준 12유도 심전도 검사와 운동부하 심전도 검사를 실시한 뒤 다시 상의 하자고 했다.
또 운동부하 검사 2일 전부터는 아무런 약도 복용하지 말고, 만약 흉통이 발생하면 혀 밑에 넣는 니트로글리세린 알약만 사용할 것을 당부했다.

  어떻게 확인하나?

협심증 환자의 진찰 소견은 보통 정상이다.

그러나 환자의 전신 상태에서 관동맥 죽상경화증과 관련된 위험 인자들의 표시 즉 황색판종, 황색종, 당뇨병성 피부병변 등을 찾아 볼 수 있다.
빈혈, 갑상선 질환, 흡연자 손톰 끝의 니코틴 얼룩 등도 살펴 보아야 하며,맥박을 만져 말초 혈관 변화를 살펴보고 심장비대나 비정상적인 심장의 수축도 촉진으로 알 수 있다.
안저검사로 고혈압의 증거를 찾고 동맥경화의 정도를 알 수 있으며 청진으로 동맥 잡음과  심 잡음을 찾아낼 수 있다.
혈액 검사로 혈중 지질, 당, 크레아티닌, 혈색소 농도 등을 알 수 있고,필요한 경우에는 감상선 기능도 알 수 있다.
소변 검사로 당뇨병과 신 질환의 증거를 찾고, 흉부 X-선 검사로 심비대, 심실류,그리고 심부전의 소견 등을 찾아볼 수 있다.

전형적인 협심증 환자의 약 반수에서 안정시 12 유도 심전도 검사 결과는 정상이다.
T파와 ST절의 병화와 같은 탈분극 이상이 안정시에도 관찰될 수 있으나 이는 다른 심질환이나 심지어 불안증, 체위변화, 약물복용, 식도질환 등에서 관찰되므로 비특이적이다.

협심증 증세가 있을 동안에 얻은 심전도에서 전형적인T파나 ST절의 변화가 보였다가 증상이 없어지면서 함께 없어지는 것이 가장 특이적이며 다음에 소개할 운동부하 검사에서 같은 변화가 관찰되면 더욱 확신할 수 있다.

운동부하 심전도 검사는 
보통 두가지 보조기구, 즉 답차 (바닥이 뒤로 계속 움직이므로 제 자리에 있기위해서는계속 걷거나 뛰게 만든 운동기구)나 자전거 같이 생긴 기구를 사용하여 표준화된 방법대로 일부하를 증가시키면서 심전도와 증상들 그리고 혈압의 변화등을 계속 감시하는 검사이다.
대개 환자의 증상이 있을 때까지 실시하는데 흉부 불쾌감, 심한 호흡곤란,어지러움, 피로감, 심한 심전도 변화, 혈압의 하강, 심실성 빈맥의 출현 등이 있으면 운동을 멈추게 한다.
이 검사로 흉부 불쾌감과 심근 허혈로 인한 전형적인 심전도 변화 사이의 상관관계를 확립할 수 있다.
특징적인 심전도 변화 즉 ST절이 기준점에서 0.1mV이상 하강하여 0.08초 이상 지속될 경우 < 양성 >이라 하는데 이 검사 또한 절대적인 것은 아니어서 약 15%의 가양성(협심증이 아닌 환자가 검사상 양성을 보인 경우)과 비슷한 빈도의 가음성(심한 관동맥 질환을 가진 환자가 검사상 음성을 보인 경우)이 있으므로 판독에 주의를 요한다.
운동부하 검사의 정확도를 더욱 높이기 위해 방사성 동위원소를 사용하기도 한다.
검사가 끝난 뒤 닥터는 김씨에게 그 결과를 자세히 설명해 주었다.
다른 모든 검사결과는 정상이었으나 혈중 콜레스테롤과 중성지방이 정상보다 조금 높았다.
또 운동부하 심전도 검사에서 운동시작 5분 만에 ST절이 기준점에서 0.1mV 이하로 내겨가서 0.08초 이상 지속되었고,

흉통은 없었으나 땀이 심하게 나고, 얼굴이 창백해 지면서 심한 피로감을 호소해 검사를 중지 시켰으며 회복기에도 ST절의 변화가 5분 이상 지속되었다가 정상으로 회복되었다.따라서 김씨의 경우는 협심증이 틀림없다고 했다.

이선생은 확진을 위해서는 관동맥 촬영술을 실시해야 하나 ,이는 다소의 위험이 따르는 검사이므로 꼭 필요한 경우에만 선택적으로 실시해야하며,반드시 경험이 많은 전문의사가 실시해야 한다고 하면서 먼저 몇 가지 약물을 투여하여 약에 대한 반응을 관찰한 뒤 반응이 신통치 않을 경우 관동맥 촬영을 해 보자고 했다.

  치료방법

설명과 안심시킴
환자에게 병의 원인과 증상 진단법, 치료 계획 등을 친절하게 설명해 주고 안심시켜야 한다.협심증을 앓고 있다 해도 다른 건강한 이들과 다름없이생활할 수 있다는것을 인식시켜야 한다.

위험인자를 제거함
죽상경화증의 병변이 좋아진다는 확실한 보고는 없지만위험인자들을 제거함으로써 죽상경화증의 진행속도를 느리게 할 수 있으므로 위험인자들을 제거하는 것이 매우 중요하다.
이상적인 체중을 유지하고혈압을 조절하며 담배를 끊어야 한다.
당뇨와 고지혈증을 조절해야 하며 통증이 없는 한 꾸준히 운동계획에참여해야 한다.
운동은 걷기와 같은 종류가 좋으며, 역도와 같은 등장성운동은 좋지않다.
좋은 신체조건을 유지하므로 환자는 더욱 효율적으로 신체적인 작업을 낮은 심박수로 할 수 있으며 협심증의 빈도를 줄일 수 있다.

동반된 질환을 치료함
심근의 산소 요구량을 증가시키거나 산소 공급량을 감소시켜 협심증을 유발시키거나 악화시킬지 모르는 다른 동반된 질환을 치료한다.
이와같은 질환으로 고혈압, 갑상선 기능 항진증, 폐질환, 흡연으로 인한 일산화탄소 중독, 빈혈 등이 있다.

활동의 적응
허혈성 심질환의 치료는 심근의 산소 요구량과 공급량 사이의 불균형을 개선하는 것이므로 환자들도 이 기본적인 개념을 이해하고 일상활동을 합리적으로 계획해야 한다.
일의 속도를 줄인다든지 식후 즉시 일하는 것을 삼가 한다든지 아침시간의 작업량을 줄일 수 있다.
식사를 소량으로 자주 하는것도 도움이 될 수 있고,직장이나 집을 옮기는 것도 도움이 될 수 있다.
정신적인 불안이나 좌절 등이 심근 허혈을 조장하면 신경안정제를 복용하고 신경정신과 의사와 상의하는 것이 좋겠다.
운동부하검사의 결과를 참조하여 그 환자에 맞는 운동 계획을 개발해야 한다.

약물요법 : 크게 3 종류의 약물이 쓰인다.

1. 질산염 제제

협심증 치료에 쓰이는 약물들 중 가장 효과적인 계통이다.
이들은 전신 정맥확장을 통해 심근긴장도와 산소 요구량을 감소시키고 관동맥을 확장시키며 측부 혈관을 통한 혈류량을 증가 시킨다.
점막을 통한 흡수가 가장 빠르고 완전하므로 0.4 mg 내지 0.6mg의 니트로글리세린을 혀 밑에 투여한다.
그러나 니트로글리세린은 작용 지속시간이 매우 짧아 작용시간이 긴 질산염 제제가 개발 되었으며, 니트로글리세린을 피부로 침투시키는 연고나 반창고 형태의 제제도 개발되어 하루 24시간 유효한 혈중농도를 유지할 수 있게 되었다.

부작용으로는 저혈압, 두통이나 머리속이 펄떡거리는 느낌을 느낄 수 있는데 다행히도 통상의 용량에서는 그렇게 심하지않다.
니트로 글리세린은 공기, 습기나 햇빛에 노출되면 그 효과가 없어지므로  반드시 밀폐된 갈색 용기에 잘 보관해야 한다.

2. 베타 차단제

심박수의 증가를 막고 심근 수축력을 약화시키므로 심근의 산소 요구량을 감소시키는데,특히 이 효과는  운동시에 현저히 나타난다.

인데랄은 하루 4번 투여하나 작용시간이 긴 아테놀롤과나돌롤 등은 하루 1번 투여한다.

부작용은 피로감, 발기불능, 사지냉감, 간헐적인 파행, 서맥 등이 있고심기능을 저하시켜 심부전을 초래하기도 하고기관지 천식을 악화시키며, 당뇨병환자에서 경구용 혈당강하제나 인슐린에 의한 저혈당 증세를 악화시키기도 한다.

3. 칼슘 길항제

니페디핀, 베라파밀, 딜티아젬 등은 심근의 산소요구량과 심근의 수축력과 동맥압을 감소시키는 관동맥확장제이다.
부작용으로
베라파밀과  딜티아젬은 심장 상태를 악화시켜 심부전을  일으킬 수도 있다.

수술적 요법

허혈성 심질환의 치료의 근간은 이상과 같은 내과적 치료이다.
그러나 내과적 치료에 반응하지 않을 경우,수술적 요법을 고려할 수 있으며, 이러한 결정을 내리기 위해서는 관동맥 촬영술을 실시하여 관동맥 죽상경화증의 정도와 좌심 기능을 평가해야 한다.
관동맥 촬영 술의 적응이 되는 경우는 이상의 경우 외에도협심증이 의심되나, 진단에 어려움이 있는 경우 확진을 위해서 실시하며, 환자의 증상에 상관없이 죽상경화증의 정도가 매우 심하다고 의심되는 경우에도 실시한다.
대개의 경우, 우측 사타구니를 건너 지나는 대퇘동맥을 바늘로 찔러

현관 내로 통하는 출입구를 확보한 뒤 그 곳을 통해 가늘고 긴 대롱을 넣어 좌우 관동맥의 입구까지 전진시켜 고정시킨다음 대롱 속으로 혈관 조영제를 주사하여 관동맥만 선택적으로 비쳐 본다.

1. 경피 경관 관동맥 성형술

관동맥 촬영술과 같은 방법으로 대롱을 관동맥 입구에 고정시킨 뒤,그 대롱 속으로 끝 부분에 풍선이 달린 특수한 가는 대롱을 밀어 넣어 풍선부분이 좁아진 부위에 걸리게끔 고정한 다음 풍선을 부풀려 좁아진 부분을 물리적인 힘으로 넓혀 주는 방법이다.
10명중 9명에서 일차 성공하나 그 중 3명은 반년 이내에재 협착이 생기며 나머지 6명은 장기간 매우 좋은 경과를 보인다.

합병증으로 관동맥 박리나 혈전증, 심한 허혈, 심부전 등을 들 수 있으나경험이 많은 팀은 1% 이하의 사망률을 보고하고 있다.
혈관성형술은 개흉수술과는 달리 환자에게 고통이 거의없고 비용이 적게 들 뿐 아니라 시술 1~2일 후면 걸어서 퇴원하여 일상 생활로 돌아갈 수 있으므로 매우 우수한 치료법이라 할 수 있겠다.

2. 관동맥 우회로 조형술

대개 하지의 정맥을 일부분 떼어내어 대동맥과 협착 부위 이하의 관동맥을 연결시켜 주는 수술인데, 좌측 내유동맥과 관동맥을 잇기도 한다.
수술 중 혹은 수술 후의 사망률은 환자의 심기능과 수술 팀의 경험에 따라 달라지므로 경험이 많은 외과의사가 집도해야 하며, 잘 준비된 팀의 사망률은 1% 미만으로 보고되고 있다.

  불안정 협심증이란?

안정 협심증과 대비되는 용어로,
최근에 (6주 이내에) 새로 흉통이 시작되었거나 
이전의 흉통의 강도가 강해졌거나,
빈도가 잦아 졌거나 지속시간이 길어진 경우,
안정시에 흉통이 발생하는 경우,
급성 심근 경색증 발생 이후 수 일 내지 수주후에 흉통이 발생하거나 더욱 심해진 경우 등을 통털어 불안정 협심증이라 하는데
급성 심근 경색증으로 악화될 위험이 높고 급사할 가능성이 높으므로 특히 주의해야 한다.
말 그대로 불안정한 상태라 하겠다.환자는 즉시 입원하여 필요한 검사와 치료를 받아야 하며, 내과적인 치료에소 불구하고 흉통이 24~48시간 후에도 계속되면 심도자 및 관동맥 촬영술을 시행하여 관동맥 성형술을 실시하거나우회로 조형술을 실시해야 한다.

심장의 영양혈관에 해당되는 관상동맥은 심장의 표면을 둘러싸고 있는 모습이관(冠) 모양이라 해서 붙여진 이름이며,심장의 운동에 필요한 혈액의 공급을 위해 심근 깊숙히까지 분포되어 있는데 갑자기 이 혈관들에 이상이 생겨 혈액의 흐름이 부족되거나 막히면심근은 강한 허혈상태에 빠지게 되어 협심증, 심근경색 등을 일으키게 된다.
협심증이란 관상동맥에 협차5이나 폐쇄가 있을 때 심근의 혈류 부족으로 야기되는 통증 증후군을 말하며, 운동, 흥분, 과식이 통증 발작의 3대 요인이므로 일상생활에 세심한 주의가 필요하다.

협심증의 치료방법으로는 
먼저 편안한 마음을 갖도록하고,금연과 함께 적당한 운동으로 심장의 운동능력을 길러주며,비만, 고혈압, 당뇨병, 고지혈증 등이 있을 경우 이들을 치료하도록 한다.
여기에 적당한 약물을 투여하고, 경우에 따라 전문적인 수술요법이 필요하게 된다.
중년기에는 협심증을 비롯한 각종 심장질환이 발병되지 않도록 건강에 유의하고 정기적인 건강진단이 필요하며 심장, 순환기 계통의 이상을 느낄 때에는 내과 전문의의 진단을 받도록 한다.

[김산중]

우리 에게는꼭 필요한 사항 항상주의를 요함니다.

[채홍헌]

좋은 자료 고맙습니다.그리고 감사합니다.