PTE(Pulmonary thromboembolism)

Pulmonary thromboembolism 심부정맥혈전이 대부분의 원인이다.   위험요인 Immobilization    입원/침상에서의 안정    뇌졸중/척수 손상    긴 여행 최근의 수술 외상(특히 하지나 골반) 비만 심장질환 화상 심부정맥 혈전증이나 폐색전증의 과거력 Hypercoagulable의 상태    임신    protein C 부족    protein S 부족    antithrombin III 부족    악성종양    에스트로젠 치료   T Trauma H Hypercoagulable, hormone replacement R Recreational drugs(IV drugs) O Old age( > 40 세) M Malignancy B Birth control pill, blood group A S Surgery, smoking I  Immobilization S Sickness   [임상양상] 흉통(특히 흉막성), 호흡곤란, 빠른 호흡(>16) 호흡곤란 흉통, 늑막성 불안 기침 객혈 식은땀  흉통, 비늑막성 실신 빈호흡 >16/분 Rales Accentuated second sound 빈맥 >100/분 발열 >37.8° C 식은땀 S3, S4 gallop 혈전정맥염 하지부종 심잡음 청색증   [진단] 신체검진      우측심장 이상소견(경정맥 확대, 심음 중 폐음증가 등등)      friction rub < 20%      국소 천명음      폐색전증의 분류: 혈역학적 지표   massive PTE   저혈압, 저산소증 40~50%정도가 막혔을 때 생기며 치료에 불응한다. 폐부종 환자 중에서 5%정도이지만 사망률은 40%이다. 심폐질환을 가진 사람은 더 적게 막혀도 같은 증상을 보일 수 있다. sub-massive PTE   치료하면 사망률은 2%이지만 치료하지 않으면 20 %정도이다. 일부에서는 혈역학적 지표는 정상이지만 이학적 검사와 심초음파상에서 우심실 이상을 보일수 있다. 이 경우 치료하지 않으면 우심실 경색이 오게 된다. lung scan에서 30%이상 defect를 보인다. 적극적인 치료를 필요로 한다.    오직 폐혈관 조영술에서 음성이 나와야 폐색전증을 배제할 수 있다.     EKG    심낭염과 심근경색을 배제하는데 유용하다.    비특이적 ST-T 변화와 동성빈맥이 가장 많다.   T-wave inversion in precordial lead New right bundle branch block P-pulmonale S1Q3T3 Clockwise axis rotation Atrial fibrillation, flutter ......     chest X-ray    기흉과 폐렴 감별에 좋다.    호흡곤란이 있고 저산소증이 있는데 chest가 정상이면 폐색전증을 강력히 시사한다.    PTE의 chest X-ray 소견     ABGA         Hypoxemia는 90%이상에서 있지만 PaO2가 정상일 수 있다.         PaO2가 70mmHg이하이고 chest가 정상이면 폐색전증을 강력히 의심한다.         A-a gradient( = 713XFiO2  -1.25 X PaCO2 - PaO2): 25%에서 정상이며 노인 환자에서는 유용성이 떨어진다.     생화학적 검사    별로 유용한 것이 없다.    D- dimer < 500 U/ml : Strong evidence against thrombosis( 음성 예측율: 90 %)     Imaging study Imaging Study심초음파 우심방, 우심실, 근위 폐동맥의 색전을 볼 수 있다. 흉부 대동맥질환을 감별할 수 있다. 우심실 부전이 있고 혈역학적 상태가 정상이면 집중적인 감시와 적극적이고 침습적인 치료를 고려한다. 혈역학적으로 불안정한 환자에서 유용하다.  시술자의 술기에 의존한다.   Duplex USG& IPG            근위 심부정맥 혈전증에서 진단율이 높다.   원위 심부정맥에서는 진단율이 낮다.            폐색전증을 일으킬만한 심부정맥 혈전증은 대부분 근위부까지 침범한다. V/Q Scan High suspicion + High probability -> 96% 예측력 low suspicion + low suspicion -> 96% 예측력        정상이거나 가능성이 높을 때만 믿을만하다.   Spiral CT           sensitivity : 82~90%, specificity : 93~96%     subsegmental 페색전증에서 정확성이 떨어진다. MRI      sensitivity : 75~100%, specificity : 95~100%  불안정한 환자에게서는 쓸 수 없다.   Pul. Angio 음성이면 진단을 배제할 수 있다.   사망율 : 0.5 %, 이환율 : 4 % 폐색전증이 강하게 의심되지만 다른 검사에서 음성일 때 검사한다.   [치료] PTE의 치료 Heparin 5000U(80U/kg) bolus 주입 후 1280U/hr(18U/kg/hr) infusion 6시간마다 aPTT 검사. aPTT : 50-90초 Warfarin heparin 주입 후 24시간 이후에 5-10mg P.O. 매일 PT 검사. PT(INR): 2-3 heparin과 적어도 4일은 함께 사용하고 적어도 3개월은 쓴다. Thrombolytics 1. Massive PTE with refractory hypoxemia, circulatory collapse 2. Moderate to severe RV dysfunction Urokinase         4400U/kg loading 후 12-24시간동안 4400U/kg/hr Streptokinase     250,000U loading 후 24시간동안 100,000U/hr r-tPA     100mg을 2시간에 걸쳐서 준다. * Heparin과 warfarin은 Thrombolytics infusion이 끝난 후 시작한다. Embolectomy 최근 Unstable patients에서 thrombolytics 사용 대신 시술하는 경향 IVC Filter           항응고제 사용 중 발생하는 Recurrent PTE와 항응고제를 사용할 수 없는 환자   * Septic PTE/DVT: 항응고제,와 항생제 사용. septic focus 제거, 필요시 감염된 정맥 제거.     [합병증/예후] 조기 진단과 치료 받은 경우 예후는 좋다. 재발에 의한 사망률 또한 낮다(<3%).  대부분의 생존자에서 관류장애도 소실됨.   예방법    심부정맥혈전증의 발생을 막음으로 폐동맥 색전증의 발생을 줄일 수 있다.    저용량 헤파린     입원중인 환자로 심부정맥혈전증의 위험인자를 지닌 경우     복부, 혹은 흉부 수술을 받은 40세 이상 환자      intermittent pneumatic compression of calves, thigh      항응고치료: warfarin, low MW heparin