"설명은 됐고, 사인만 해"...DB손보의 의료자문 '민낮'

[슈바 (박병규)]

"설명은 됐고, 사인만 해"...DB손보의 의료자문 '민낮'
제자리암 납입면제 통지 후 번복...내부 판단 엇갈리며 신뢰 논란 확대

DB손해보험이 가입자 A씨와의 보험금 지급 과정에서 고압적이고 일방적인 태도를 보여 '의료자문 남용'이 다시 문제가 되고 있다. A씨는 자궁경부 제자리암 진단을 받고 보험금을 청구했다.

이번 사건은 단순히 지급 여부를 넘어, 보험사가 고객의 정당한 설명 요구를 묵살하고 내부 시스템조차 엇박자를 냈다는 점에서 논란이 증폭되고 있다.

DB손보는 보험금 지급을 거절 과정에서 병리검사 결과와 주치의 진단, 한국표준질병·사인분류(KCD) 색인, 국가데이터처 해석 등 유사암 판단을 뒷받침하는 자료가 제출됐음에도 기존 안내문을 반복 전달하는 데 그쳤다. [관련기사: [단독] 의료진·공공기관 모두 '암'이라는데...DB손보 “인정 못해”]

[이미지=챗GPT]

부지급 사유를 설명하는 과정도 논란이다.

DB손보는 A씨에게 ‘중증질환 산정특례 업무 매뉴얼’을 전달했지만, 해당 자료는 약관상 지급 요건과 직접적인 관련이 없다. 계약과 무관한 기준을 제시하며 판단을 정당화하려 했다는 비판이 나오는 배경이다.

가입자와 의견이 좁혀지지 않자 DB손보는 의료자문 절차를 추진했다. 가입자가 제출한 자료만으로는 의학적 판단이 어렵다는 이유다. 그런데 DB손보는 자사와 제휴된 의료자문중개업체를 통한 자문을 전제로 제시했다.

그러나 A씨는 병리의사와 주치의 진단으로 이미 제자리암 판정을 받은 상황에서 추가 자문의 필요성이 불명확하다고 반박했다. 또 DB손보 제휴 의료자문중개업체를 통한 자문이어서 공정성에 대한 의문도 제기했다. 

의료자문 요청 방식도 절차적으로 문제가 있다는 게 가입자 A씨의 지적이다.

금융감독원은 보험사가 의료자문을 실시할 경우 의뢰 사유와 내용, 제공 자료 등을 계약자가 이해할 수 있도록 설명하고 관련 내용을 문서로 제공하도록 규정하고 있다. 그러나 왜 의료자문이 필요한지 반복된 설명 요구에도 구체적인 사유 등을 밝히지 않았다. 의료자문 동의 여부만 확인하고, 문제를 제기하자 동의를 거부한 것으로 간주하겠다는 입장을 유지했다는 게 A씨 측 설명이다.

A씨는 지난달 20일 DB손보에 정식으로 민원을 제기했다. 하지만 그 이후에도 별다른 조치가 이뤄지지 않았고, 수차례 추가문의에도 답변이 없었다. 통상 1~2일 내 담당자 배정이나 회신이 이뤄지는 것과 대조적이었다.

뉴스포트의 취재가 시작된 지난달 29일에야 팀장급 담당자의 응대가 있었지만 의료자문을 진행하겠다는 입장만 밝힐 뿐이었다.

DB손보 내부에서도 일관성 없이 보험료 납입 면제와 보험금 부지급이 발생했다.

DB손보 본사는 A씨가 국민건강보험공단을 통해 제자리암 환자로 등록, 산정특례를 받은 사실을 근거로 해당 계약에 대해 납입면제를 통지하고 2개월분의 보험료를 환급했다. 즉 DB손보 내부에서도 제자리암이라 판단한 셈이다.

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✅ 3줄 요약

1. DB손보가 제자리암 보험금 지급을 거절했다.
2. 의료자문 절차와 설명 부족으로 신뢰 논란이 커졌다.
3. 금감원 민원과 자문 필요성 검토가 쟁점이다.

✅ 핵심 키워드 3개

• 제자리암
• 의료자문
• 납입면제 번복

✅ 배경 지식 1문장

• 의료자문은 보험금 판단을 위해 제3의 의학 의견을 받는 절차다.

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