실손 전액 된다" 믿고 800만원 백내장 수술…환자만 소송비까지 '독박

[슈바 (박병규)]

[단독] "실손 전액 된다" 믿고 800만원 백내장 수술…환자만 소송비까지 '독박'대법 판결 이후 보험금 불확실성 커졌는데도...병원측 "보상 받게 해주겠다"
패소 후 소송비 부담 외면하다...취재 시작되자 “지급하겠다”

의료기관이 백내장 수술 과정에서 실손의료보험 보험금 지급 가능성을 과장 안내해 환자의 알권리와 자기결정권을 침해했다는 논란이 제기됐다. 대법원 판례로 보험금 지급 기준이 강화된 이후에도 보상 불확실성을 충분히 설명하지 않은 채 고액 수술을 권유했다는 지적이다.

12일 보험업계에 따르면 환자 A씨는 지난 2023년 4월 인천 소재 B안과에서 양안 백내장 수술을 받고 총 800만원의 비용을 부담했다. 당시 B안과는 A씨가 가입한 초기 세대 실손보험으로 보험금을 전액 보상받을 수 있다는 취지로 안내하며 고액 수술을 권유한 것으로 전해졌다. 또 보험금이 지급되지 않아 소송이 진행될 경우 관련 비용도 지원하겠다고 설명한 것으로 알려졌다.

[이미지=챗GPT]

A씨는 당초 600만원 수준의 수술 옵션을 검토했으나, 보험금 청구시 입원 한도 내에서 보상받을 수 있도록 해주겠다는 병원 측 설명을 믿고 800만원 상당의 수술을 선택했다. 이후 A씨는 이틀에 걸쳐 좌안과 우안 수술을 받았다. 경과 관찰 과정에서 전방허탈과 염증, 안압상승 등의 증상으로 입원 치료를 병행했다.

문제는 A씨가 수술 받은 시점이 관련 대법원 판결이 나온지 약 10개월이 지난 뒤였다는 점이다. 판결에 따라 보험금 지급 기준이 강화되고 보상 불확실성이 커진 상황에서 B안과가 보험금 수령 가능성을 과장해 안내한 셈이다. 

대법원은 2022년 6월 백내장 수술이 통상적으로 입원 없이 가능한 시술에 해당한다며, 실질적인 입원 필요성이 인정되지 않으면 실손보험금을 입원치료비가 아닌 통원치료비 한도 내에서 지급해야 한다고 판단했다.

A씨가 가입한 보험사도 대법 판례에 따라 입원 치료에 따른 보험금 지급을 인정하지 않았다. 이에 B안과는 A씨가 보험사를 상대로 단체소송을 제기할 수 있도록 소송비 일부를 지원했다. 해당 소송에는 A씨 등 B안과 환자뿐 아니라 유사 사례를 겪은 다른 병원 환자들도 참여했다. 10여개 보험사와 수십명의 환자들이 얽힌 대규모 분쟁이었다.

환자 측은 패소했고, A씨는 보험사로부터 소송비용까지 청구받는 상황에 놓였다. 이에 A씨는 고액 수술을 선택하면서 추가로 부담한 200만원과 소송 관련 비용에 대해 B안과를 상대로 손해배상을 요구했지만, 병원 측은 지급을 미뤄왔다.

다만 취재가 시작된 이후 B안과는 관련 금액을 지급하겠다는 입장을 A씨 측에 전달한 것으로 확인됐다.

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✅ 3줄 요약

1. B안과가 실손 전액 보상을 안내해 800만원 백내장 수술을 권유했다.
2. 대법 판례 이후 입원 보험금 기준이 강화돼 A씨는 소송비까지 부담했다.
3. 향후 병원의 설명의무 위반과 손해배상 책임 여부가 쟁점이다.

✅ 핵심 키워드 3개

• 백내장 실손보험
• 대법원 입원치료 기준
• 의료기관 설명의무

✅ 배경 지식 1문장

• 2022년 대법원은 백내장 수술도 실질적 입원 필요성이 없으면 통원 한도로 보상할 수 있다고 판단했다

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