선택의료급여기관 적용 대상자 및 이용 절차 등에 관한 규정(안)
2007. 5
보 건 복 지 부
기초의료보장팀
1. 제정이유
의료급여법 시행규칙 제8조의2 및 별표1 제4호에 따라 선택의료급여기관 적용 대상자 및 이용 절차 등에 관한 사항을 정하기 위한 것임
2. 주요내용
가. 선택의료급여기관 적용대상자(안 제2조)
○ 희귀난치성질환 또는 11개 고시질환을 가진 자로서 그 하나의 질환으로 상한일수에 90일을 초과하여 의료급여를 받고자 하는 자 또는 기타 질환(들)으로 상한일수에 180일을 초과하여 의료급여를 받고자 하는 자
나. 급여일수에 따른 자격관리 등(안 제3조)
○ 수급권자의 급여일수에 따른 자격관리를 위하여 국민건강보험공단에 관련 시스템을 구축하고, 국민건강보험공단은 의료급여기관에게 관련 프로그램 등을 지원할 수 있도록 함
○ 의료급여기관은 수급권자 진료후 공단에서 지원하는 프로그램 등을 통해 주상병, 급여일수 등을 전송하고, 동 사항을 전송받은 경우 국민건강보험공단은 이를 확인하는 번호를 의료급여기관으로 전송함
다. 선택의료급여기관의 신청(안 제4조)
○ 선택의료급여기관 신청서를 작성하여 시장․군수․구청장에게 제출함
라. 희귀난치성질환자의 선택의료급여기관 추가 특례(안 제8조)
○ 희귀난치성질환자의 선택의료급여기관을 제2차 또는 제3차의료급여기관 중 한 곳으로 정한 경우 제1차 또는 제2차의료급여기관을 추가로 선택하여 이용토록 함
마. 응급상황 발생 등(안 제9조)
○ 선택의료급여기관을 이용하는 자가 응급환자로서 진료를 받고자 하는 경우 또는 장애인보장구를 지급받고자 하는 경우에는 선택의료급여기관이 아닌 다른 의료급여기관을 이용할 수 있음
바. 선택의료급여기관의 이용탈퇴(안 제11조)
○ 자발적으로 선택의료급여기관을 이용하는 자는 선택의료급여기관 적용대상자 기준에 해당하지 않는 경우 본인의 신청에 의하여 탈퇴할 수 있으나, 그 해 다시 선택의료급여기관을 선택하여 이용할 수 없음
3. 참고사항
가. 관계법령 : 의료급여법 및 동법 시행규칙
나. 예산조치 : 별도조치 필요 없음
다. 합 의 : 해당사항 없음
라. 기 타 :
보건복지부 고시 제2007 - 호
선택의료급여기관 적용 대상자 및 이용 절차 등에 관한 규정(안)
의료급여법 시행규칙 제8조의2 및 별표 1 제4호에 따른 “선택의료급여기관 적용 대상자 및 이용 절차 등에 관한 규정”을 다음과 같이 제정․고시합니다.
2007년 5월 일
보 건 복 지 부 장 관
제1조(목적) 이 고시는 「의료급여법 시행규칙」 제8조의2 및 별표 1 제4호에서 위임한 사항과 그 시행에 관하여 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.
제2조(선택의료급여기관 적용 대상자) ①「의료급여법 시행규칙」(이하 “규칙”이라 한다) 제8조의2제3항에서 “보건복지부장관이 정하여 고시하는 기준에 해당하는 자”라 함은 다음 각 호에 해당하는 경우를 말한다.
1. 「의료급여수가의 기준 및 일반기준」 별표 2에 해당하는 희귀난치성질환을 가진 자로서 그 하나의 질환으로 의료급여일수(이하 “급여일수”라 한다)가 규칙 제8조의2제1항에 따른 상한일수에 90일을 합한 급여일수를 초과하여 의료급여를 연장하여 받고자 하는 자
2. 「의료급여수가의 기준 및 일반기준」 제22조에 해당하는 질환을 가진 자로서 그 하나의 질환으로 규칙 제8조의2제1항에 따른 상한일수에 90일을 합한 급여일수를 초과하여 의료급여를 연장하여 받고자 하는 자
3. 제1호 및 제2호에 해당하지 아니하는 질환(들)을 가진 자로서 그 질환(들)으로 규칙 제8조의2제1항에 따른 상한일수에 180일을 합한 급여일수를 초과하여 의료급여를 연장하여 받고자 하는 자
제3조(급여일수에 따른 자격관리 등) ①시장․군수․구청장은 의료급여기관에서 수급권자를 진료․조제한 후에 전자문서교환방식 또는 정보통신망 등을 통해 국민건강보험공단(이하 “공단”이라 한다)으로 전송하는 급여일수 등을 기준으로 수급권자의 자격을 관리한다. 다만, 불가피한 경우 의료급여기관에서 건강보험심사평가원에 심사청구한 급여일수 등으로 자격관리를 할 수 있다.
②제1항에 따라 공단은 급여일수 등 자격관리를 위한 시스템을 구축하고, 의료급여기관에 관련 프로그램 등을 지원할 수 있다.
③의료급여기관에서는 수급권자를 진료․조제한 후 제2항의 프로그램 등을 통해 다음 각호의 내용을 공단으로 전송하여야 한다.
1. 주상병명
2. 급여일수
3. 처방전교부기관기호
4. 처방전교부번호 등 보건복지부장관이 정하는 사항
④제3항에 따라 전송받은 경우 공단은 지체 없이 이를 확인하는 번호를 의료급여기관으로 전송하여야 한다.
제4조(선택의료급여기관의 신청) 규칙 제8조의2제3항 내지 제5항에 따라 선택의료급여기관을 선택하여야 하는 수급권자는 별지 제1호서식의 선택의료급여기관 (신규․변경) 신청서를 작성하여 관할 시장․군수․구청장에게 제출하여야 한다.
제5조(의료급여 의뢰 범위 등) ①선택의료급여기관에서 진찰결과 또는 진료 중에 다른 의료급여기관으로의 진료가 필요하다고 판단되는 경우에 의료급여를 의뢰할 수 있는 범위는 다음 각 호와 같다.
1. 선택의료급여기관이 제1차의료급여기관인 경우, 다른 제1차의료급여기관 또는 제2차의료급여기관으로 의료급여를 의뢰하는 경우
2. 선택의료급여기관이 제2차의료급여기관인 경우, 다른 제2차의료급여기관 또는 제3차의료급여기관으로 의료급여를 의뢰하는 경우
3. 선택의료급여기관이 제3차의료급여기관인 경우, 다른 제3차의료급여기관으로 의료급여를 의뢰하는 경우
②제1항에 따라 의료급여를 의뢰받은 제1차의료급여기관 또는 제2차의료급여기관은 진찰결과 또는 진료 중에 규칙 제3조에 따라 제2차의료급여기관 또는 제3차의료급여기관에서 진료가 필요하다고 판단되는 경우에 의료급여를 의뢰할 수 있다. 다만, 다음 각 호의 하나에 해당하는 경우에는 의료급여를 의뢰할 수 없다.
1. 제1차의료급여기관에서 다른 제1차의료급여기관으로 의뢰하는 경우
2. 제2차의료급여기관에서 다른 제2차의료급여기관으로 의뢰하는 경우
3. 제3차의료급여기관에서 다른 제3차의료급여기관으로 의뢰하는 경우
③제2항에 따라 의료급여를 의뢰하는 경우 규칙 별지 제3호서식의 의료급여 의뢰서 중 의뢰진료기관란에 선택의료급여기관에서 의뢰된 수급권자를 재의뢰하는 경우 「의료급여수가의 기준 및 일반기준」 제18조의2에 따른 본인부담구분 코드를 기재하여야 한다.
제6조(의료급여 의뢰 사실 통보) 규칙 별표1 제1호다목 및 라목에 따라 의료급여기관에서 보장기관에 통보하는 내용에 대해서는 제3조제2항의 프로그램을 통해 다른 의료급여기관으로 의뢰하였음을 표시하여 전송하는 것으로 갈음할 수 있다.
제7조(의료급여 의뢰시 진료기간) 선택의료급여기관에서 다른 의료급여기관으로 진료의뢰를 받은 수급권자는 그 질환에 대한 치료가 종료될 때까지 그 의료급여기관에서 진료를 받을 수 있다. 이 경우 수급권자는 의료급여법 시행령(이하 “영”이라 한다) 별표 제1호가목에서 의료급여기금에서 부담하는 급여비용 외의 비용을 부담하여야 한다.
제8조(희귀난치성질환자의 선택의료급여기관 추가 특례) ①제2조제1항에 해당하는 자로서 선택의료급여기관을 제2차의료급여기관 또는 제3차의료급여기관 중 한 곳으로 정하고, 규칙 별표1 제2호가목에 해당하지 않는 경우에는 제1차의료급여기관 또는 제2차의료급여기관 중 한 곳을 추가하여 선택하게 할 수 있다.
②제1항에 따라 추가적으로 선택한 제1차의료급여기관 또는 제2차의료급여기관에서 외래진료를 받은 경우 규칙 제19조의4제1항제3호에 따라 선택의료급여기관에서 외래진료를 받은 것으로 본다.
제9조(응급상황 발생 등) 규칙 제8조의2제3항 내지 제5항에 따라 선택의료급여기관을 이용하는 자가 「응급의료에 관한 법률」제2조제1호에 해당하는 응급환자로서 진료를 받고자 하는 경우 또는 장애인 보장구를 지급받고자 하는 경우에는 선택의료급여기관이 제1차의료급여기관이라 할지라도 제2차의료급여기관 또는 제3차의료급여기관을 이용할 수 있다. 이 경우 규칙 제19조의4제1항제3호에 따라 선택의료급여기관에서 외래진료를 받은 것으로 본다.
제10조(선택의료급여기관의 변경) ①선택의료급여기관을 변경하고자 하는 수급권자는 별지 제1호서식의 선택의료급여기관 (신규․변경) 신청서를 작성하여 관할 시장․군수․구청장에게 제출하여야 한다.
②제1항에 따라 신청서를 받은 시장․군수․구청장은 규칙 별표1 제3호가목에 따라 변경사유에 해당하는지 여부를 확인해야 한다.
③제2항에 따라 선택의료급여기관이 변경되면 그 사실을 기존 선택의료급여기관 및 새로운 선택의료급여기관에 각각 통보하여야 한다.
제11조(선택의료급여기관 이용의 탈퇴) ①규칙 제8조의2제5항에 따라 선택의료급여기관을 선택하여 이용하는 자는 제2조제1항의 각 호의 기준에 해당하지 아니하는 경우에는 본인의 신청에 의하여 선택의료급여기관 이용에서 탈퇴할 수 있다.
②제1항에 따라 선택의료급여기관 이용에서 탈퇴한 수급권자는 그 해 다시 제8조의2제5항에 따라 의료급여기관을 선택하여 이용할 수 없다.
부 칙
①(시행일) 이 고시는 2007년 7월 1일부터 시행한다.
②(경과규정) 규칙 제8조의2에 따라 선택의료급여기관을 선택하여 이용하는 수급권자가 시행일 이전부터 선택의료급여기관이 아닌 제2차의료급여기관 또는 제3차의료급여기관에서 진료를 받고 있는 경우에는 당해 질환 진료 종료시까지 별도의 의료급여 의뢰서 없이 그 의료급여기관에서 진료를 받을 수 있다. 이 경우 영 별표 제1호가목에 따라 의료급여기금에서 지원하는 급여비용 이외의 비용을 본인이 부담한다.