보험약관의 해석 원칙(추간판탈출증의 지급률 20% 합산)

[INSU]

대법원 2016. 10. 27. 선고 2013다90891, 90907 판결

[채무부존재확인·보험금][공2016하,1752]

【판시사항】

[1] 보험약관의 해석 원칙

[2] 갑이 을 보험회사와 체결한 보험계약의 보통약관에서 같은 사고로 2가지 이상의 후유장해가 생긴 경우 후유장해 지급률을 합산하는 것을 원칙으로 하면서 동일한 신체부위에 2가지 이상의 장해가 발생한 경우에는 그중 높은 지급률을 적용하되, ‘하나의 장해와 다른 장해가 통상 파생하는 관계가 인정되거나, 신경계의 장해로 인하여 다른 신체부위에 장해가 발생한 경우 그중 높은 지급률만을 적용한다’는 취지로 정하였는데, 갑이 계단에서 미끄러져 넘어지는 사고로 추간판탈출증을 입고, 그 외에 신경계 장해인 경추척수증 및 경추척수증의 파생 장해인 우측 팔, 우측 손가락, 좌측 손가락의 각 운동장해를 입은 사안에서, 위 사고로 인한 갑의 후유장해 지급률은 우측 팔, 우측 손가락 및 좌측 손가락 운동장해의 합산 지급률과 신경계 장해인 경추척수증의 지급률 중 더 높은 지급률을 구한 다음, 그 지급률에 추간판탈출증의 지급률을 합하여 산정하여야 한다고 본 사례

【판결요지】

[1] 보험약관은 신의성실의 원칙에 따라 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석하되, 개개 계약 당사자가 꾀한 목적이나 의사를 참작하지 않고 평균적 고객의 이해 가능성을 기준으로 객관적·획일적으로 해석하여야 하며, 위와 같은 해석을 거친 후에도 약관조항이 다의적으로 해석되고 각각의 해석이 합리성이 있는 등 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석하여야 한다.

[2] 갑이 을 보험회사와 체결한 보험계약의 보통약관에서 같은 사고로 2가지 이상의 후유장해가 생긴 경우 후유장해 지급률을 합산하는 것을 원칙으로 하면서 동일한 신체부위에 2가지 이상의 장해가 발생한 경우에는 그중 높은 지급률을 적용하되, ‘하나의 장해와 다른 장해가 통상 파생하는 관계가 인정되거나, 신경계의 장해로 인하여 다른 신체부위에 장해가 발생한 경우 그중 높은 지급률만 적용한다’는 취지로 정하였는데, 갑이 계단에서 미끄러져 넘어지는 사고로 추간판탈출증을 입고, 그 외에 신경계 장해인 경추척수증 및 경추척수증의 파생 장해인 우측 팔, 우측 손가락, 좌측 손가락의 각 운동장해를 입은 사안에서, 위 약관조항의 의미는 하나의 장해와 다른 장해 사이에 통상 파생하는 관계가 인정되거나 신경계의 장해로 인하여 다른 신체부위에 장해가 발생한 경우에 그러한 관계가 인정되는 장해 사이에 지급률을 비교하여 그중 높은 지급률만 적용한다는 것일 뿐이고, 신경계의 장해로 인하여 서로 다른 신체부위에 2가지 이상의 후유장해가 발생한 경우에는 특별한 사정이 없는 한 그들 신체부위 장해 사이에는 통상 파생하는 관계에 있다고 보기 어려워, 이 경우에는 신경계의 장해와 그로 인하여 발생한 다른 신체부위 장해들 사이에서 그중 가장 높은 지급률만 위 각 장해 전체의 후유장해 지급률로 적용할 것이 아니라, 파생된 후유장해의 지급률을 모두 평가해 이를 합산한 것을 신경계 장해의 지급률과 비교하여 그중 높은 지급률을 신경계의 장해와 거기서 파생된 후유장해들의 후유장해 지급률로 적용하는 것이 타당하므로, 위 사고로 인한 갑의 후유장해 지급률은 우측 팔, 우측 손가락 및 좌측 손가락 운동장해의 합산 지급률과 신경계 장해인 경추척수증의 지급률 중 더 높은 지급률을 구한 다음, 그 지급률에 추간판탈출증의 지급률을 합하여 산정하여야 한다고 본 사례.

【참조조문】

[1] 약관의 규제에 관한 법률 제5조
[2] 약관의 규제에 관한 법률 제5조

【참조판례】

[1] 대법원 2010. 9. 9. 선고 2007다5120 판결(공2010하, 1863)
대법원 2010. 12. 9. 선고 2009다60305 판결(공2011상, 100)
대법원 2016. 5. 12. 선고 2015다243347 판결(공2016상, 758)

【전 문】

【원고(반소피고), 피상고인】 주식회사 케이비손해보험 (소송대리인 법무법인 명석 담당변호사 석경회 외 2인)

【피고(반소원고), 상고인】 피고(반소원고)

【원심판결】 서울고법 2013. 10. 24. 선고 2012나70465, 70472 판결

【주 문】

원심판결 중 본소 및 반소에 관한 피고(반소원고) 패소 부분을 파기하고, 이 부분 사건을 서울고등법원에 환송한다.

【이 유】

상고이유(상고이유서 제출기간이 지난 후 제출된 상고이유보충서의 기재는 상고이유를 보충하는 범위 내에서)를 판단한다.

1. 보험약관은 신의성실의 원칙에 따라 해당 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석하되, 개개 계약 당사자가 꾀한 목적이나 의사를 참작하지 않고 평균적 고객의 이해 가능성을 기준으로 객관적·획일적으로 해석하여야 하며, 위와 같은 해석을 거친 후에도 약관조항이 다의적으로 해석되고 그 각각의 해석이 합리성이 있는 등 해당 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석하여야 한다(대법원 2016. 5. 12. 선고 2015다243347 판결 참조).

2. 원심은 그 채택 증거들에 의하여 다음과 같은 사실을 인정하였다.

(1) 보험업자인 원고(반소피고, 이하 ‘원고’라고만 한다)는 2008. 4. 17.경 피고(반소원고, 이하 ‘피고’라고만 한다)와 사이에 피보험자를 피고로 하여 원심 판시 별지 2 기재 보험계약(이하 ‘이 사건 보험계약’이라 한다)을 체결하였다.

(2) 이 사건 보험계약 보통약관(이하 ‘이 사건 약관’이라 한다)은 후유장해 지급률의 산정에 관하여 “같은 사고로 2가지 이상의 후유장해가 생긴 경우에는 후유장해 지급률을 합산하여 지급합니다. 다만 [별표 1] 장해분류표(이하 ‘이 사건 장해분류표’라 한다)의 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.”라고 정하고 있고(제17조 제6항), “제6항에도 불구하고 동일한 신체부위에 이 사건 장해분류표상의 2가지 이상의 장해가 발생한 경우에는 합산하지 않고 그중 높은 지급률을 적용합니다. 다만 이 사건 장해분류표의 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우는 그 기준을 따릅니다.”라고 정하고 있으며(제17조 제7항), 이 사건 장해분류표의 장해분류별 판정기준은 팔의 후유장해 지급률 산정에 관하여 “1상지(팔과 손가락)의 장해 지급률은 원칙적으로 각각 합산하되, 지급률은 60% 한도로 한다.”라고 정하고 있다. 또한 이 사건 장해분류표 총칙에서는 신체부위를 13개 부위로 나누고 좌·우의 팔은 각각 다른 신체부위로 보면서, “하나의 장해가 관찰방법에 따라서 장해분류표상 2가지 이상의 신체부위 또는 동일한 신체부위에서, 하나의 장해에 다른 장해가 통상 파생하는 관계에 있을 경우에는 각각 그중 높은 지급률만을 적용한다.”라고 정하고 있고, 이 사건 장해분류표의 ‘장해분류별 판정기준’ 중 신경계·정신행동 장해에 관한 장해판정기준(이하 ‘이 사건 신경계 장해판정기준’이라 한다)은 “‘신경계에 장해를 남긴 때’라 함은 뇌, 척수 및 말초신경계에 손상으로 인하여 ‘[붙임] 일상생활 기본동작(ADLs)제한 장해평가표’(이하 ‘일상생활 기본동작제한 장해평가표’라 한다)의 5가지 기본동작 중 하나 이상의 동작이 제한되었을 때를 말한다.”라고 하면서, “신경계의 장해로 인하여 발생하는 다른 신체부위의 장해(눈, 귀, 코, 팔, 다리 등)는 해당 장해로도 평가하고 그중 높은 지급률을 적용한다.”라고 정하고 있다.

(3) 피고는 2009. 5. 22.경 부천시에 있는 피고가 경영하는 노래방 계단에서 미끄러져 넘어지는 사고(이하 ‘이 사건 사고’라 한다)를 당하였다.

(4) 이 사건 사고로 인하여 피고가 입은 후유장해는 이 사건 보험약관상 ① 척추의 경우 심한 경추 추간판탈출증(지급률 20%), ② 경추척수증(일상생활 기본동작제한 장해평가표에 의한 지급률 13%), ③ 우측 팔의 경우 한 팔의 3대 관절 중 1관절의 기능에 심한 장해를 남겼을 때(지급률 20%), ④ 우측 손가락의 경우 한손의 5개 손가락 모두에 뚜렷한 장해를 남긴 때(지급률 30%), ⑤ 좌측 손가락의 경우 한손의 5개 손가락 모두에 뚜렷한 장해를 남긴 때(지급률 30%)에 각 해당한다(위 ③, ④, ⑤의 장해를 통틀어 ‘이 사건 각 운동장해’라 한다).

3. 원심은 위와 같은 사실관계를 토대로 하여, ① 우선 피고의 후유장해 중 경추 추간판탈출증과 경추척수증은 이 사건 약관에서 말하는 통상 파생하는 관계에 있다고 보기 어려운 반면, 신경계·정신행동 장해에 해당하는 경추척수증으로 인하여 이 사건 각 운동장해가 발생하였으므로 이 사건 각 운동장해는 모두 척수손상으로 인한 신경계 장해에서 후발적으로 생긴 파생 장해라고 판단한 다음, ② 척수손상에 의한 신경계 장해의 후유장해 지급률 13%와 그 파생 장해인 우측 팔 운동장해의 후유장해 지급률 20%, 우측 손가락 운동장해의 후유장해 지급률 30%, 좌측 손가락 운동장해 후유장해 지급률 30% 4가지를 단순 비교하여 그중 가장 높은 후유장해 지급률인 30%만을 위 4가지 장해의 후유장해 지급률로 적용하여야 한다고 보아, ③ 위 지급률 30%에 경추 추간판탈출증의 후유장해 지급률 20%를 합산한 50%가 이 사건 사고로 인한 피고의 후유장해 지급률이라고 판단하였다.

4. 그러나 원심의 후유장해 지급률에 관한 판단은 아래와 같은 이유로 받아들이기 어렵다.

(1) 이 사건 약관은 같은 사고로 2가지 이상의 후유장해가 생긴 경우 그 후유장해 지급률을 합산하는 것을 원칙으로 하면서, 동일한 신체부위에 2가지 이상의 장해가 발생한 경우에는 이 사건 장해분류표의 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우를 제외하고는 그중 높은 지급률을 적용한다고 규정하고 있는데(보통약관 제17조 제6항, 제7항), 이는 같은 사고로 다른 신체부위에서 2가지 이상의 장해가 발생한 경우에는 그 복수의 장해가 각각 따로 정신 또는 육체의 능력을 저하시키는 것이 보통이라는 점을 고려하여 원칙적으로 그 각각의 후유장해 지급률을 합산하여 이를 기준으로 보험금을 산정하도록 한 것으로 보인다. 한편 이 사건 약관은 어느 하나의 장해와 다른 장해 사이에 통상 파생하는 관계가 인정되거나(이 사건 장해분류표 총칙), 어느 신경계의 장해로 인하여 다른 신체부위에 장해가 발생한 경우(이 사건 신경계 장해판정기준) 그중 높은 지급률만을 적용하도록 하고 있는데, 이는 중복계산으로 인해 장해지급률이 과도하게 높아지는 것을 방지하고, 특히 신경계 장해는 흔히 다른 신체부위의 운동장해를 수반하는 경우가 많다는 점을 감안하여 실질적인 장해 정도에 상응하는 합당한 보험금 지급이 이루어지게 하려는 것으로 보인다.

이와 같은 후유장해 지급률 산정에 관한 이 사건 약관의 취지를 고려하여 보면, 이 사건 장해분류표 총칙에서 ‘하나의 장해가 관찰방법에 따라 장해분류표상 2가지 이상의 신체부위 또는 동일한 신체부위에서, 하나의 장해에 다른 장해가 통상 파생하는 관계에 있는 경우에는 각각 그중 높은 지급률만을 적용한다’고 규정하고, 이 사건 신경계 장해판정기준에서 ‘신경계의 장해로 인하여 발생하는 다른 신체부위의 장해는 해당 장해로도 평가하고 그중 높은 지급률을 적용한다’고 규정하고 있으나, 이와 같은 약관조항의 의미는 어느 하나의 장해와 다른 장해 사이에 통상 파생하는 관계가 인정되거나, 어느 신경계의 장해로 인하여 다른 신체부위에 장해가 발생한 경우에 그러한 관계가 인정되는 장해 사이에 지급률을 비교하여 그중 높은 지급률만을 적용한다는 것일 뿐이고, 어느 신경계의 장해로 인하여 2가지 이상의 신체부위에 후유장해가 발생한 경우에는 특별한 사정이 없는 한 그들 신체부위 장해 사이에는 통상 파생하는 관계에 있다고 보기 어려우므로 이러한 경우에도 위 약관조항들만에 의하여 신경계의 장해와 그로 인하여 발생한 다른 신체부위 장해들 사이에서 그중 가장 높은 지급률만을 위 각 장해 전체의 후유장해 지급률로 적용하여야 하는 것이라고 보기 어렵다.

또한 이 사건 장해분류표는 신체부위를 13개 부위로 나누면서 신경계·정신행동 장해를 하나의 신체부위로 보고 ‘신경계에 장해를 남긴 때’의 의미를 뇌, 척수 및 말초신경계에 손상으로 인하여 일상생활 기본동작제한 장해평가표의 5가지 기본동작 중 하나 이상의 동작이 제한되었을 때를 말하는 것으로 규정하여 신경계의 장해에 대하여 신경계 손상의 결과(일상생활 기본동작제한 정도)를 평가하여 지급률을 정하는 방식을 채택하였다. 여기서 말하는 일상생활 기본동작제한 정도란 일상적인 생활을 하기 위하여 필요한 기본적이고 구체적인 동작들을 할 수 있는 정도를 말하는 것인데, 이 사건 약관에서 신경계 장해의 경우 일상생활 기본동작제한 장해평가표와 다른 신체부위의 평가를 비교하도록 한 것은 일상생활에 필요한 동작이 반드시 이 사건 약관이 정한 5가지에만 국한되는 것은 아니어서, 이 사건 약관에서 정한 동작들만으로는 신경계의 장해로 인하여 발생한 실제 능력저하 상태를 충실히 반영하지 못할 수가 있는 점을 고려한 것으로 보인다.

따라서 이 사건 약관의 내용과 취지 등을 종합하여 볼 때, 어느 신경계의 장해로 인하여 서로 다른 신체부위에 2가지 이상의 후유장해가 발생한 경우에 그 후유장해 지급률 산정은 먼저 보통약관 제17조 제6항에 따라 그 파생된 후유장해의 지급률을 모두 평가해 이를 합산한 다음(단 1상지의 지급률은 60%를 한도로 한다), 이를 위 신경계 장해의 지급률과 비교하여 그중 높은 지급률을 위 신경계의 장해와 거기서 파생된 후유장해들의 후유장해 지급률로 적용하는 것이 타당하다.

(2) 원심이 인정한 사실관계를 앞서 본 법리에 따라 살펴보면, 이 사건 사고로 인한 피고의 후유장해 지급률은 이 사건 각 운동장해의 합산 지급률 80%(우측 팔 20% + 우측 손가락 30% + 좌측 손가락 30%)와 신경계 장해인 경추척수증의 지급률 13% 중 더 높은 지급률인 이 사건 각 운동장해의 합산 지급률 80%에 추간판탈출증의 지급률 20%를 합한 100%라고 할 것이다.

(3) 그럼에도 이와 달리 원심은 이 사건 각 운동장해의 개별 후유장해 지급률을 합산하여 그 합산한 운동장해 지급률과 신경계 장해의 지급률을 비교하지 아니하고, 이 사건 각 운동장해의 개별 후유장해 지급률 및 위 신경계 장해인 경추척수증의 후유장해 지급률을 병렬적으로 놓고 비교하여 그중 가장 높은 지급률 30%만을 위 추간판 탈출증의 후유장해 지급률 20%와 합산하는 방법에 의하여 이 사건 사고로 인한 피고의 후유장해 지급률을 50%로 산정하였다. 이러한 원심의 판단에는 약관의 해석에 관한 법리를 오해하여 판결에 영향을 미친 잘못이 있다.

한편 원심이 들고 있는 대법원 2011. 11. 10. 선고 2011다68302 판결은 신경계의 장해로 인하여 다른 신체부위에 운동장해들이 발생한 경우에 그 운동장해들이 신경계의 장해에서 파생된 사정을 반영하여 이 사건 신경계 장해 판정기준에 따라 위 모든 장해의 후유장해 지급률을 정하여야 하므로 그 운동장해들의 후유장해 지급률과 비교의 대상이 되는 신경계의 장해에 관한 후유장해 지급률을 별도로 산정할 필요가 있다는 취지로서, 신경계의 장해로 인하여 서로 다른 신체부위에 2가지 이상의 운동장해가 발생한 경우에 신경계의 장해에 관한 후유장해 지급률과 비교의 대상이 되는 2가지 이상의 운동장해에 관한 후유장해 지급률 산정이 쟁점인 이 사건에 관한 선례로 삼기에 적절하지 아니하다(대법원 2015. 6. 23. 선고 2013다201776 판결 참조).

5. 그러므로 나머지 상고이유에 관한 판단을 생략하고 원심판결 중 본소 및 반소에 관한 피고 패소 부분을 파기하고, 이 부분 사건을 다시 심리·판단하도록 원심법원에 환송하기로 하여, 관여 대법관의 일치된 의견으로 주문과 같이 판결한다.

대법관   이상훈(재판장) 김창석 조희대(주심) 박상옥