MRI검사 건강보험 적용될까요?

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아름다운 그녀(서울) 추천 0 조회 2,138 15.06.12 10:10 댓글 3

게시글 본문내용

[상담 사례 시리즈]에서는 건강보험심사평가원을 찾는 분들이 묻는 주요 질문과 그에 대한 답변을 사례를 통해 소개합니다. 많은 관심 부탁드려요.

여러분은 MRI 검사를 받아보신 적이 있나요?

우리가 흔히 말하는 MRI(magnetic resonance imaging)는 ‘자기공명영상’이라고 해요. 자석으로 이뤄진 장치에서 고주파를 쏘아 인체에서 메아리 같은 신호가 발생하면 이를 되받아서 데이터로 변환해 영상화하는 검사죠.

평소에는 MRI 검사에 대해 별 관심이 없었는데, 저희 어머니가 MRI 검사를 받아야 할 상황이 되니 급궁금해지네요. MRI 검사가 건강보험에 적용되는지가 가장 궁금하고요.

어느 날, 친구들과 놀다가 집에 들어왔는데 어머니가 절뚝거리면서 방에서 나오시더라고요.

나: “엄마!! 어디 아프세요? 걸음걸이가 불편해보여요.”

어머니: “아침에 등산 갔다가 헛디뎌서 넘어졌는데, 그때 무릎을 다친 것 같구나. 점점 무릎이 아파져.”

나: “그럼 병원에 가서 검사라도 받아봐야 하지 않을까요?”

어머니: “근데 MRI 비용이 좀 비싸지 않니?”

나: “정확히 진단받아야 하니 어쩔 수 없죠.”

어머니: “혹시 이런 경우에는 건강보험이 적용 안 되려나?”

나: “아! 당장 건강보험심사평가원에 물어봐야겠네요.”

건강보험심사평가원(이하 심평원)에 전화(1644-2000)해 상담원과 통화를 나눴습니다.

나: “저희 어머니께서 어제 등산하러 가셨다가 넘어진 후로 무릎 통증이 심하다고 하시거든요. MRI 검사를 받아봐야 할 것 같은데, 혹시 건강보험 적용을 받을 수 있나요?”

상담원: “무릎관절에 대한 MRI 검사비가 건강보험에 적용되는지 궁금하신 거군요? 외상 때문에 ‘무릎관절 및 인대의 손상’ 질환이 발생했을 때, 진단 시 1회에 한해 건강보험 적용을 받을 수 있습니다.

참고로 건강보험 적용을 받을 수 있는 ‘무릎관절 및 인대의 손상’의 범주는 무릎의 반달연골 이상?무릎 안의 유리체?무릎의 탈구?반달연골의 손상?무릎인대의 손상 및 파괴 등이에요.

단, 퇴행성 및 만성 손상인 경우에는 건강보험 적용 대상이 아니에요.”

나: “그렇군요.”

상담원: “또한 새로운 병변이 발생되어 촬영한 경우에 추가로 건강보험이 적용됩니다. 알아두시면 좋을 것 같아요.”

나: “네~! 좋은 정보 감사합니다.”

MRI 검사 비용

건강보험 적용 기준에 부합된다면 한 부위 검사당 최저 약 6만 6천 원에서 최고 약 53만 원(순수촬영비용) 정도라고 해요(2015년 의원 단가 기준).

단, 건강보험 적용 대상이 아닌 상황에서 MRI를 촬영한 경우에는 의료기관에서 직접 정하기 때문에 비용이 달라질 수 있어요.

혹시 저희 어머니처럼 MRI 검사를 앞두고 계신 분이 있다면 심평원을 통해 해당 부위 촬영에 대한 건강보험 적용 여부를 미리 알아보시는 건 어떠세요?

심평원 홈페이지( www.hira.or.kr )에서 ‘정보>보험적용안내>보험인정기준’ 페이지를 통해서도 MRI 세부산정 기준을 알 수 있어요.

키워드 검색창에 ‘MRI’를 입력하면 무릎관절 외에도 암이나 뇌혈관 질환, 척추질환, 심장질환 등 다양한 질병의 MRI 보험 적용 세부 기준을 알 수 있답니다.

☞ 바로 가기 : http://www.hira.or.kr/rd/insuadtcrtr/InsuAdtCrtrList.do?pgmid=HIRAA030069010100

MRI 세부산정 기준

-고시 제2015-43호(행위)-

1. 일반원칙

자기공명영상진단(MRI)은 질환별 급여 대상 및 산정 기준에 해당하지 않는 경우에는 요양급여하지 아니함. (비급여)

2. 질환별 급여대상

가. 암

(1) 원발성 암(부위별)

- 뇌종양, 두경부암, 연조직 육종 및 골 육종, 척추(척수)를 침범한 경우, 생식기관암

(2) 전이성 암 (원발종양에 관계없이 전이 혹은 침범된 부위별)

- 뇌, 척추(척수), 연조직 및 골, 생식기관

(3) 타 진단방법 이후 2차적으로 시행한 경우

- 간암, 담낭암, 췌장암, 요로계암, 내분비샘암, 직장암 등

(4) 폐, 위, 소장, 대장, 유방 부위의 원발성 암 진단시에는 타 진단방법을 우선 시행함을 원칙으로 한다. 다만, 진료담당의사가 필요하다고 판단하여 MRI를 2차적으로 시행할 필요가 있는 경우에는 소견서를 첨부하여야 한다.

나. 뇌양성 종양 및 뇌혈관 질환

(1) 두개강내 양성종양(낭종성 병변 포함)

(2) 뇌혈관 질환 : 뇌경색, 두개강내출혈, 기타 뇌혈관 질환(뇌지주막하출혈, 모야모야병 등)

(3) 타 진단방법 이후 2차적으로 시행한 경우 : 두개골의 양성 신생물 등

다. 뇌전증, 뇌염증성 질환 및 치매 등

(1) 뇌전증(단순 열성경련, 전형적인 소발작은 제외)

(2) 중추신경계통의 탈수초성 질환 및 퇴행성 질환

(3) 다발성 경화증

(4) 중추신경계의 염증성 질환(낭미충증포함)

(5) 경증, 중등도 치매

(6) 파킨슨병

(7) 수두증

(8) 신경계의 기타 선천 기형

라. 척수손상 및 척수질환

(1) 척수손상

(2) 척수종양(척추강내종양)

(3) 혈관성 척수병증 (척수경색, 척추동정맥기형, 척수내 정맥염 등)

(4) 척수에 발생한 탈수초성 질환(급성 횡단성 척수염 등)

(5) 척수의 염증성 질환 (척수염, 척수내농양 및 육아종, 기생충 등)

(6) 척수기형 (척수공동증, 구공동증 등)

마. 척추질환

(1) 염증성 척추병증

(2) 척추 골절

(3) 강직성 척추염

바. 관절질환

(1) 외상으로 인한 급성 혈관절증

(2) 골수염

(3) 화농성 관절염

(4) 무릎관절 및 인대의 손상 (반달연골의 열상 등)

사. 심장질환 : 심장초음파 검사 상 아래의 질환이 의심되어 2차적으로 시행한 경우

(1) 심근병증 (심장 이식 후 상태 포함)

(2) 복잡 선천성 심기형 또는 심장과 연결된 대혈관기형을 동반한 선천성심질환

아. 크론병: 크론병 진단 이후 아래의 병변이 의심되어 시행한 경우

(1) 소장병변

(2) 직장, 항문 병변

3. 산정횟수

가. 진단시

1회 인정하되, 진료상 추가촬영의 필요성이 있는 경우 별도 인정함.

나. 추적검사

(1) 추적검사는 아래와 같이 시행함을 원칙으로 하되, 그 외에 환자상태 변화가 있어 추가적으로 촬영시에도 인정함.

- 아 래 -

(가) 수술후(중재적시술 포함) : 1개월 경과 후 1회다만, 뇌종양ㆍ뇌동정맥기형(AVM), 척수농양, 혈관성 척수병증, 척수기형 등을 수술 또는 시술 후 잔여 병변을 확인하기 위해 48시간이내 촬영한 경우 인정함.

(나) 방사선치료 후(뇌정위적방사선수술 포함) : 3개월 경과 후 1회

(다) 항암치료중 : 2-3주기(cycle) 간격

(라) 위 (가)～(다)항 이후의 장기추적검사

1) 양성종양 : 매1년마다 1회씩 2년간, 그 이후부터 매2년마다 1회씩 4년간

2) 악성종양 : 매1년마다 2회씩 2년간, 그 이후부터 매1년마다 1회씩

(마) 수술, 방사선ㆍ 항암 치료 등을 시행하지 않은 종양, 뇌혈관질환의 경우는 위 (라)-1) 양성종양의 장기추적검사와 동일하게 적용함.

(2) 위 (1)이외에도 진료상 추적촬영의 필요성이 있는 경우 인정함.

다. 위 2.의 마~바. 에 해당하는 질환은 진단 시 1회 인정하되, 새로운 병변이 발생되어 추가 촬영한 경우에는 인정함.

라. 위 2.의 사. 에 해당하는 질환은 진단시 1회 인정하되, 이후 환자상태 변화가 있어 추가 촬영한 경우에는 인정함.

마. 위 2.의 아. 에 해당하는 경우 1회 인정하되, 환자상태 변화가 있거나 새로운 병변이 발생되어 추가 촬영한 경우에는 인정함.

4. 상기 2~3항 급여 인정범위 이외 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준(보건복지부 고시)」 [별표 4] 희귀난치성질환자 산정특례 대상의 구분 5. 중 진단 받은 질환의 특성상 특정부위의 MRI 촬영이 임상적으로 의학적 필요성이 있는 경우 별도 인정함.

5. 기타 보건복지부 장관이 정하여 고시한 질병군 진료 시 시행된 MRI는 질환별 급여 대상 및 산정기준에 해당되는 경우「건강보험행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제2편 제2부 각 장에 분류된 질병군 상대가치점수에 포함되어 별도 산정할 수 없으며, 질환별 급여 대상 및 산정기준에 해당하지 않는 경우에는 요양급여하지 아니함.(비급여)

(2015.4.1.시행)

☞ 개정사유: 정부의 "4대중증질환 보장성 강화정책"과 관련하여 급여기준을 초과하여 비급여하고 있는 부분을 전면 급여확대하여 개정함. (뇌질환, 희귀난치질환)

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☞ 변경 전 고시 : 고시 제2013-180호

1. 일반원칙

자기공명영상진단(MRI)은 질환별 급여 대상 및 산정 기준에 해당하지 않는 경우에는 요양급여하지 아니함. (비급여)

2. 질환별 급여대상

(가.~ 바. 현행과 동일)

3. 산정횟수

(가.나 현행과 동일)

다. 다만, 위 2.의 마~바. 에 해당하는 질환은 진단 시 1회 인정하되, 새로운 병변이 발생되어 추가 촬영한 경우에는 인정함.

4. 기타 보건복지부 장관이 정하여 고시한 질병군 진료 시 시행된 MRI는 질환별 급여 대상 및 산정기준에 해당되는 경우, 「건강보험 행위 급여비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제2편 제2부 각 장에 분류된 질병군 상대가치점수에 포함되어 별도 산정할 수 없으며, 질환별 급여 대상 및 산정기준에 해당하지 않는 경우에는 요양급여하지 아니함.(비급여)

(`13.12.1.시행)

우리 모두 현명한 환자 그리고 환자 가족이 되자고요~! :)