대학병원 진단도 안 믿는 보험사…소비자원, 제도 개선 요청

[슈바 (박병규)]

대학병원 진단도 안 믿는 보험사…소비자원, 제도 개선 요청

보험금 거절 피해구제 분쟁 중 '주치의 진단 불인정'이 67.4%

(서울=연합뉴스) 정수연 기자 = 보험사가 환자를 직접 치료한 주치의의 진단을 인정하지 않거나 제3의 전문의에게 의견을 구하는 '의료자문'을 요구하며 보험금 지급을 거절하는 사례가 다수 발생하고 있는 것으로 나타났다.

특히 대학병원 등 종합병원급 의료기관의 진단조차 거부되는 비율이 높아 제도 개선이 필요하다는 지적이 나온다.

7일 한국소비자원에 따르면, 지난해 접수된 보험 관련 피해구제 신청 930건 중 85.8%(798건)가 보험사의 보험금 지급 거절로 인해 발생한 분쟁이었다.

보험사가 보험금 지급을 거절한 사유로는 '주치의 진단·치료 불인정'이 67.4%(538건)를 차지해 가장 많았다. 이어 '약관 적용 이견' 20.7%(165건), '손해액 이견' 9.0%(72건) 등의 순이었다.

보험사가 주치의 진단을 인정하지 않은 538건 중 70.1%는 소비자가 보험사의 의료자문 요구에 동의하지 않거나 자문 결과를 수용하지 않아 분쟁으로 이어졌다.

의료자문은 환자를 직접 치료한 의사의 진단이 적정한지 제3의 전문의에게 의견을 구하는 절차로, 보험사가 소비자 동의를 얻어 진행한다.

제도의 취지와 달리 대학병원 등 전문성이 높은 의료기관의 진단까지 거부 수단으로 쓰인다는 점이 문제로 꼽힌다.

실제 보험사가 의료자문을 요구하며 보험금 지급을 거절한 사례 가운데 38.5%는 환자의 주치의가 의과대학 부속병원을 포함한 '종합병원급' 이상에 소속된 의사였다. '병원급'인 경우는 31.3%(118건), '의원급'은 30.2%(114건)로 집계됐다.

일례로 한 소비자는 대학병원에서 MRA 검사를 받은 후 경동맥의 폐쇄 및 협착 진단을 받아 뇌졸중 보험금을 청구했는데, 보험사로부터 자체 확인 결과 유의미한 협착이 없다는 통보를 받았다. 보험사는 해당 소비자가 의료자문에 동의할 때까지 보험금 심사 절차를 무기한 중단하기도 했다.

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✅ 3줄 요약

1. 보험금 지급 거절 분쟁의 67.4%는 보험사가 주치의 진단을 인정하지 않으면서 발생했다.
2. 특히 대학병원 등 종합병원 진단까지 의료자문 대상으로 삼아 보험금 지급을 보류하는 사례가 적지 않았다.
3. 소비자원은 의료자문 남용 방지를 위해 보험업계 내부통제 기준 개선을 요청할 예정이다.

✅ 핵심 키워드 3개

• 의료자문
• 주치의 진단 불인정
• 보험금 지급 거절

✅ 배경 지식 1문장

• 의료자문은 보험사가 제3의 전문의 의견을 받는 절차지만, 실제로는 보험금 지급 지연·거절 수단으로 활용된다는 비판이 지속돼 왔다.

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https://www.yna.co.kr/view/AKR20260605156000030?input=1195m

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