선택진료등의 행정지도 단속

[관리자]

선택진료등의 행정지도 단속
< 일반 행정지도사항 >
1, 게시문 (간단명료하게)
1)게시문이 선택진료게시물과 함께 게시되고 있는가.
2)게시문의 내용을 점검한다.
선택진료소견제시, 특진필요소견시 보험적용, 불필요소견제시 및 자세한 설명과 안내,
환자에게 특진비 부담의 경우 , 병실료, 간병비,
3) 크기 ,영구성, 위치 - 기존 선랙진료 게시판과 동일
2. 안내문 (구체적인 내용 안내) 및 설명의무
3. 게시문, 안내문 샘풀제시
4. 진료초기에 소견내용 전산입력 및 소견여부확인제시하여 진료비 반영의 권고
5. 소견에 대한 이의절차 및 적정진료확인 절차 제시
6. 보험사의 임의삭감시 매월 통지 권고

< 소견제시 및 안내사항 >
1.선택진료비 소견내용 및 절차-
1) 진단사항으로 환자상태, 시술방법, 진료예측결과 제시에 따른
2) 판단이유로 조기 및 최상의 원상회복의 가능성과 일반진료의사의 진료능력차이
3) 선택진료의 필요여부
3) 소견의 진료기록부기제 및 소견제시
4) 환자 또는 보호자 소견내용 자세히 설명
5) 보험적용 및 소견 불필요에 따른 일반진료절차 안내
2. 소견서
양식제시 - 환자상태, 진료방법 진료예측결과에 따른 특진필요여부 및 이유 명시
소견제시시기- 초기진단시 = 선택진료,입원,간병
3. 입원료
1). 일반병실 보험적용 및 일반병실 사황안내 또는 일반병실예약.배정절차
2). 치료목적상 필요소견여부 확인 및 보험적용여부
3). 특실료 요금안내 1주일내에 특실 보험적용
4.간병료
1). 간병필요소견제시. 보험적용안내
2.) 간병인 안내
5. 소견의 제시시기(초기진단시) 및 이의절차이행여부 적정진료확인

< 의료법상의 관련근거 - 의약과>

1. 근거 - 제18조 (진단서등) ③의사·치과의사 또는 한의사는 그가 진찰 또는 검안한 것에 대한 진단서·검안서 또는 증명서의 교부요구를 받은 때에는 정당한 리유없이 이를 거부하지 못한다.
증명서= 소견서
2. 소견미제시 처벌근거-
1).의료법 제69조 (벌칙) 제18조제3항..., 제21조,...규정에 위반한 자 ... 300만원이하의 벌금에 처한다.
2) 의료법 제70조 (량벌규정) ... 제66조 내지 제69조의 위반행위를 한 때에는 행위자를 처벌하는 외에 그 법인 또는 개인에 대하여도 각 본조에 규정된 벌금형을 과한다.
3) 제53조 (자격정지등) ①보건복지부장관은 의료인이 다음 각호의 1에 해당할 때에는 1년의 범위내에서 그 면허자격을 정지시킬 수 있다.
3. 제18조제1항 및 제2항의 규정에 의한 진단서·검안서 또는 증명서를 허위로 작성하여 교부하거나 제21조제1항에 의한 진료기록부등을 허 위로 작성한 때
6. 관련서류를 위조·변조하거나 사위 그 밖의 부정한 방법으로
진료비를 허위 청구한 때
7. 기타 이 법 또는 이 법에 의한 명령에 위반한 때

3. 소견제시 의무- 1) 자보수가기준제5조2항3호 - 환자상태등 또는 불가피한 경우로 선택진료가 필요한가의 판단
2) 자배법제11조5항 의료기관은 ...보험사업자등에게 자동차보험
진료수가를 청구할 수 있는 경우에는 교통사고환자에게
이에 해당하는 진료비를 청구하여서는 아니된다.
3) 복지부 행정지시 의정65507-10496호 2000년9월9일자

4. 정당청구 근거 - 환자에게 청구할 정당 청구근거의 진료기록
1).자배법제38조3항 = 진료기록내용과 청구내용이 다른 경우등
2). 제21조 (진료기록부등) ①의료인은 각각 진료기록부...를 비치하여 그 의료행위에 관한사항과 소견을 상세히 기록하고 서명하여야 한다.
5. 부당청구 반환조치= 의료법제48조-지도명령 제50조- 시정명령

< 자배법상의 관련근거- 구청 교통행정과(또는 민원실)>
1. 자배법제40조2항1호 - 과태료 처분
자보수가기준제5조2항3호의 규정에 따라 필요여부판단소견에 따라 보험청구 (자배법제11조5항)경우의 판단근거로 소견서의 내용 판단
2. 자배법제 38조3항의 - 벌금
진료기록내용과 청구내용이 다른 경우등 의 판단근거확인
자배법제11조3항 -의료기관이 제2항의 규정에 의하여 보험사업자등에게 자동차 보험 진료수가를 청구하는 때에는 의료법 제21조의 규정에 의한 진료기록부의 진료기록에 따라 청구하여야 한다.

< 보험업볍상의 관련근거 - 금감원 >
1. 제204조의4(손해사정인등의 업무)손해사정인또는 손해사정을 업으로 하는자의 업무.
1. 손해발생사실의 확인
2. 보험약관 및 관계법규 적용의 적정여부 판단
3. 손해액 및 보험금의 사정
4. 기타 손해사정에 관하여 필요한 사항

2. 제223조 (보험계리인의 부정확인등) ① 손해사정인이 제205조의 규정에 위반하여 그 직무를 수행함에 있어서 고의로 진실을 숨기거나 허위의 손해사정을 한 때에는 1년이하의 징역 또는 1천만원이하의 벌금.
② 손해사정인으로 하여금 제1항의 규정에 의한 행위를 하게 하거나 이를 방조한 자는 정범에 준하여 처벌한다.


< 사실조사요령 >
1. 특진비 환자부담 실태점검 -
1) 년,월별 입원환자 외래환자의 교통사고환자수, 지급보증의 특진비제외건수,
소견제시건수 및 불필요건수, 보험청구수의 자료요구
2) 일정기간의 환자부담분의 입원약정서 또는 진료신청서 진료진료비 청구서
,소견서, 진료비지급보증서등의 직접확인 및 자료제시요구,
3) 진료비 청구서의 선택진료등, 비급여란의 의료항목의 본인부담금확인
4) 선택진료 환자청구분의 불필요소견제시 및 시기 확인 및 담당자의 이유서요구
5) 기타 의료항목의 진료비의 필요여부소견의 환자 설명, 환자가 부담해야할 근거자 료 또는 환자(또는 보호자)의 해당진료 희망의사 확인자료
6) 보험사의 청구시 지급사항확인 및 거부시 관련자료 제시요구
2. 관련기관의 협조요청 및 행정지도단속 이첩사항
1) 보건소 의약과
=특진비등의 환자부담사항의 적정성확인 통보 및 행정지도
=부당청구의 반환시정조치요구(의료법제50조)
=특진비등 환자가 부담해야할 소견제시 및 절차이행의 행정지도단속요구
진료기록에 대한 행정지도단속요구 (의료법제18조3항 및 21조)
= 과태료부과의 청문의뢰 확인통보요구
= 과태료 이의의 적정성 확인통보요구
2) 금감원
= 치료비지급보증의 일부의료항목제외 행정지도단속 요청통보
= 환자 및 보호자의 보험적용 및 절차 안내 및 확인지급의 행정지도단속 요청통보 = 보험사의 보험지급관련 의반사항 통보


2. 진료비 환자부담 사실조사
1) 진료비청구서와 영수증 사실확인
2) 환자부담의 정당근거확인-입원약정서, 소견서, 지급보증서, 입증관련서면및 이유서
이의, 확인절차의 적정절차이행 와 적정수용여부확인
3) 환자-소견제시시기 및 안내, 설명 이해정도 그리고 환자부담의사의 확인 및 진술

3. 선택진료비 항목
1) 의료항목 및 가산율 합산 금액 확인 - 선태진료의 산출근거 제시
2) 소견내용 확인
소견서 또는 진료기록상의 소견내용, 및 소견의 적정성확인
후속절차안내 (이의, 확인, 일반진료전환등)
3) 담당의사의 소견제시시기확인 및 자세한 설명의 근거확인
-진단, 진료방법 및 예측결과에 대한 조기 또는 최선의 원상회복제시 및 일반 진료의사의 적정진료 효과 설명
환자 진술 확인 및 이해사항 확인
4) 원무과의 소견결과 통보자료, 확인청구 또는 전산 체개 확인
5) 소견이의, 재확인, 재소견-적정절차 이행 사실자료 확인
환자 및 보호자의 확인 의견제시,
6) 불필요소견에 따른 일반진료 전환절차 안내 확인자료
7) 의사의 자세한 소견제시 설명과 절차안내후의 환자가 특진비 자비부담 의사에 의한 신청근거제시
8) 기타항목의 진료비의 필요여부의 환자 설명, 산출근거자료 및 환자 또는 보호자 의 희망의사 확인자료
4. 입원료
1) 입원료의 예약사항, 및 배정일자 ,입원시의 일반병실의 수용가능성
3) 치료목적상 특정 병실사용 소견제시자료
2) 상급병실별 수용현황 및 상급병실료 및 상급병실 특성안내
상급병실의 수용이유 확인 및 사용의사 및 부담금 제시자료
5. 간병료
1) 간병 필요 소견제시
2) 보험처리안내 및 보험적용 확인자료 제시(보험사)

<자배법상의 교통행정과의 행정처리사항>
1. 의료기관이 특진비의 환자 부담 사실과 환자가 부담해야할 정당청구(소견)근거가
없는 경우 = 의약과통보 - 형사고발
1) 교통사고환자의 특진비 보험적용 및 절차의 게시, 안내하지 않고
환자에게 특진비를 받는 경우
2) 담당의사의 특진 불필요소견의 미제시 및 자세한 설명을 하지않는 경우
2 의료기관이 특진비의 환자부담사실과 소견제시가 있는 경우 - 과태료처분
1) 환자부담 및 청구근거(소견서)확인과 적정성판단(또는 확인의뢰)후
과태료부과 예고통지
2) 답변내용과 자료를 의약과에 확인검토후 과태료부과처분
3) 소견제시에 대한 이의 제기등 적정방법을 수용하지 않는 경우
( 의약과의 소견 적정성확인후 적용 및 행정지도단속 요청

3. 보험사가 치료비지급보증서와 기타의 경우로 특진비를 비인정하는 경우-형사고발
1) 의료기관에 치료비지급보증서에서의 제외 통보 또는 선택진료비 청구시에
선택진료의 보험적용을 확정거부하는 경우
2) 의료기관의 미청구에도 의료기관에 정당촉구를 하지 않거나 환자에게 적정절차 를 안내하지 않는 경우와 보험청구시에 지급거절 확정 통보가 된 경우
3) 직접 미확인지급한 경우
4) 보험청구시에 지급기간내의 지급되였으나 일부 미지급으로 임의삭감된 경우
-과태료부과 (임의삭감 청구- 지급기간내의 의견제시부분의 80%지급사실과
분심청구통지가 없이 지급이 않된경우)
4, 사실확인에 따른 형사처벌 및 행정처분의 대상과 행정지도단속이 필요한 경우에 사실근거자료을 해당기관에 제시하여 협조요청 또는 행정지도단속 이첩통보
의료기관 - 의약과
1) 안내 .소견제시 및 자세한 설명, 정당청구근거의 진료기록 미 기제 - 의약과
2) 소견 및 청구근거의 진료기록의 적정성여부 확인 및 시정
3) 보험적용전의 적정절차
보험사 - 금감원
1) 진료비 지급보증서의 일부항목제외시
2) 의료기관의 보험청구 미촉구 또는 환자 미안내
3) 미확인지급
5. 환자부담청구의 사실확인 관련기관의 반환조치 및 반환절차를 안내하여야 한다.

< 선결 요건 >
보험적용의 선행요건으로 의약과의 행정지도단속사항
1. 의료기관에서 교통사고환자의 특진비등 진료비의 보험적용 및 절차 안내
2. 자보수가기준에 대한 보험적용대상 규명의 소견제시(특진비,입원비,간병비,기왕증)
3. 소견의 자세한 설명 및 진료기록작성, 절차안내
4. 소견적용에 따른 진료과실책임 확립
5. 소견의 적정성확인 ,이의절차, 의학적인 판단기준정립
6. 환자청구건에 대한 정당근거확인
7. 의료기관의 보험청구시 보험사의 지급보증 및 지급거부에 민원확인

< 위법행위 존치 여건 >
1. 의료기관 및 보험사의 행정지도단속 전무- 교통과의 건교부행정지시 통보전무
2. 직무숙지 및 단속능력 부족
3. 의료기관의 보험제도 안내 및 실시여부 방치
4. 보험사의 보험지급거부 및 환자 보험지급 및 절차 미 안내
5. 의료기관의 자보수가기준상의 보험적용대상의 규명 및 소견 미제시

< 선택진료 과태료부과의 위법성>
1. 과태료부과의 요건
1) 보험사의 지급보증유효- 지급보증서의 보험적용법위내
2) 보험청구할수 있는 경우- 담당의사의 선택진료 필요소견

선택진료의 지급보증제외와 선택진료필요소견이 없는 경우는 보험청구할수 없음으로
과태료대상이 않임
2. 중앙병원의 경우
중앙병원은 보험사가 관행적으로 선택진료(지정진료)을 지급거부로 자배법제11조1항의 지급보증서로 선택진료 보험지급 제외사실을 입증하고 있어 자배법제11조5항의 보험청구의무에서 제외되는 경우입니다.
이는 보험사가 지급보증의무를 인정여부에 따른 것입니다. 지급보증의무의 판단은 보험업법과 보험약관상의 의무로 행정지도단속권은 금감원의 소관사항이며 보험업법제204의4조의 2항의 규정으로 "보험약관 및 관계법규 적용의 적정여부 판단을 위반한 행위입니다.
이 경우 과태료부과는 위법행위이며 월권행위임니다.
3. 세브란스병원
서대문경찰서의 조서의 입증으로 환자가 부담한다는 사실을 서약했음을 이유로 환자에게 선택진료를 부과한 경우입니다.
환자부담의 서약서는 의료법상의 선택진료신청서의 내용이며 환자가 부담할 것을 보험적용하지 않는 것으로 자보수가기준의 보험적용여부의 해당규정의 판단소견없이 무조건 환자에게 부담시켜온 사례입니다.
환자가 부담하여야할 특진불필요소견의 청구근거가 없어 자배법제38조3항의 진료기록내용과 청구내용이 다른경우에 해당됨니다.
그리고 환자에게
4, 한양대병원
의료법에 의한 게시 및 안내를 이유와 환자부담사실 미확인 및 미원인규명에도 적법적용주장을 하고 있으며 담당자의 직무숙지전무와 행정지도단속 및 지시통보가 전혀없음니다.
5. 고대병원
위법사실 확인에도 의약과의 사실확인거절이유로 미 행정처분을 하고 있읍니다.

6. 특진비 이외의 일부 의료항목의 부당청구에 대한 사실확인조사 제외하여 정당청구 근거의 확인의 형사고발과 비청구사실확인에 따른 과태료처분을 하지않고 있읍니 다.
7. 특진비등의 보험사의 보험지급거절에 대한 사실확인에 따른 형사고발과 행정지도 단속기관의 사실관련자료 이첩 및 행정지도단속 미요청.
보험청구에 대한 미지급 및 임의삭감의 사실확인을 하지 않고 의료기관의 정당이유에 대한 보험사의 처벌 및 처분의 행정조치를 하지 않고 있습니다.
중앙병원의 경우
8. 의료기관의 부당청구에 대한 반환조치를 위하여 (의료법제49조의 시정조치통보) 또는 의료기관과 보험사의 부당 미지급에 대한 환자의 직접청구안내 또는 형사고발 반환지급의 행정조치를 하지 않아 부당청구의 반환이 이루어지지 않고 있읍니다.

2002년 12월 7일
김 상 철