과민성 대장증상(Irritable Bowel Syndrome; IBS)

과민성 대장증상(Irritable Bowel Syndrome; IBS) A개요(introduction) 1정의(definition) 구조적 또는 감염학적이나 생화학적으로 설명할 수 없는 동통과 배변습관의 변화 또는 복부팽만과 팽창 등의 비특이적인 증상을 나타내는 만성의 재발성 소화기 기능저하 증상   2병인(pathogenesis) 기능적 소화기 장애 장의 운동성 장애와 내장의 감수성 증가 정신적 스트레스 동통성 팽창에 대한 역치 하강   2발병 위험군(population at risk) 유병률: 미국과 영국에의 성인 남성(5-19%), 여성(14-24%) Criteria에 따른 유병률: Manning (4.4%), Rome I (6.9%), Rome II (13.6%) 보통 30-50세에 증상으로 인하여 통원 시작 60세 이상에서는 유병률 감소   3증상(symptoms) 복통: 보통 간헐적으로 나타나지만 경련을 동반하여 지속될 때도 있다. 상복부를 포함한 모든 부위 특히, 하복부에서의 통증이 나타난다. 동통은 식후 60-90분 후에 악화된다. 배변이상: 배변횟수, 형태, 상태의 비정상적인 변화 복부팽만감 : 주간에 악화되고 수면 시는 완화된다 비소화기계 증상: 피로, 비뇨기 및 산부인과적인 증상   4유사질환(similar conditions) 소장흡수 불량: Lactose intolerance 감염: 람블편모충증(Giardiasis) 염증성장질환: Crohn병, 궤양성대장염, 콜라겐성대장염, 임파성대장염 종양: 대장암, 융모성선종, 소장종양 폐색성 질환: 분변매복(fecal impaction), 간헐적 S자결장폐색, 거대결장 맥관계 부전: 복부경련, 허혈성장염 산부인과적 질환: 자궁내막염 정신과적 질환: 우울증, 공황장애, 신체증상화(somatization), 불안증 만성 특발성 장의 위폐색증(chronic idiopathic intestinal pseudoobstruction)   B평가(assessment) 1병력 식이습관: lactose, fructose, sorbitol, caffeine, alcohol 또는 gas를 생성시킬 수 있는 음식의 섭취여부 정신사회학적인 요인과 스트레스의 정도 신체적, 성적으로의 무절제한 생활 방식   2진단(diagnosis) Rome II Criteria: 복부불쾌감 또는 통증이 지난 12개월 동안 총 12주 이상의 비 연속적인 기간 동안 다음의 3가지 현상 중 2가지 이상에 해당될 때 배변 후, 복부불쾌감과 통증 경감 배변의 횟수변화와 관련된 동통 또는 복부불쾌감 분변의 형태 변화와 관련된 동통 또는 복부불쾌감   3보조적 진단 비정상적인 배변 횟수(1일 4회 이상 또는 1주 3회 미만) 비정상적인 분변 형태(변괴/경변 또는 연변/수양성 변) 비정상적인 배변 형태(배변곤란, 배변급박, 잔변감) 점액분비 비정상적인 분변형태(변괴/경변 또는 연변/수양성 변) 복부팽만감 또는 팽창감   4실험실적 검사 전혈구검사, 적혈구침강속도, 혈액화학적 검사 잠혈검사 (IBS환자의 20% 정도는 양성반응) S자상결장 검사법(40세 이상의 환자) Lactose tolerance test 갑상선기능검사 (설사가 주증상인 IBS)   5예후(prognosis) 처음 진단 받은 후 대부분의 환자는 수년 동안 증상이 지속된다. 청년기에 발병된 환자는 일생동안 지속될 수 있기 때문에 완치보다는 만성질환에 대한 장기적 비약물학적인 대처법이 요구된다.   C치료(treatment) 1치료계획(therapeutic plan) 환자와 의사, 약사간의 신뢰적인 관계를 확립한다 특징적인 증상(변비, 설사, 통증, 복부팽만감, 더부룩함)에 따라 증상을 경감시키는 치료의 시작 치료를 시작한 지, 3-6주 후에 재평가 실시   2과민성대장증후군의 치료 algorithm   3약물치료(pharmacotherapy) 식이 섬유소(dietary fibers) 종류: psyllium, polycarbophil, methylcellulose 작용: 총 대장통과시간의 감소로 변비완화, 장내의 압력을 감소시켜 동통을 완화시킨다. 적용: 변비가 주된 증상인 IBS에 효능 부작용: 더부룩함, 상복부 불쾌감이 발생되지만 수주 지나면 소실된다. 용량: psyllium: granule로서 1/2-1 tbsp을 1일 1-2회 투여   항경련제(anticholinergic agents) 종류: belladonna alkaloids, dicyclomine HCl, hyoscyamine 작용: 위장관의 식후 수축작용의 저하로 긴장도와 운동성의 감소 적용: 복통이 주된 증상인 IBS에 효능 부작용: 항 choline작용으로 부정맥, 녹내장, 배뇨장애환자에게는 금기 용량: dicyclomine: 10-20 mg을 1일 3-4회 투여   지사제(antidiarrheals) 종류: loperamide, diphenoxylate, cholestylamine 작용: 장통과시간의 감소, 장내 수분과 ion의 흡수증가, 휴식시의 항문괄약근의 긴장도 증가 (loperamide) 적용: 설사가 주된 증상인 IBS 부작용: 변비, 구토, 미각이상 용량: loperamide: 2 mg을 1일 2회 투여   위장운동촉진제(prokinetic agents) 종류: domperidone, itopride 작용: 장근총(myenteric plexus)에서의 acetylcholine의 방출작용을 증강시켜 위장운동촉진 적용: 변비가 주된 증상인 IBS환자의 복통과 변비의 개선 효능, 중증이나 불응성 변비에는 효과 미약 용량: domperidone 10-20 mg을 1일 3회 식전투여   향정신성약물 (psychotropic agents) 종류: 삼환계항우울제, SSRIs, 항불안제 작용: 총 대장통과시간의 감소로 변비완화, 장내의 압력을 감소시켜 동통을 완화시킨다. 적용: 우울증 또는 공황장애와 관련된 중증의 불응성 IBS 또는 다른 심리요법에 반응하지 않는 환자 부작용: 향정신성약물의 일반적인 부작용, benzodiazepine 계열의 항 불안제는 의존성으로 사용이 제한된다. 용량: amitriptyline 10-25 mg을 취침 시 복용   Serotonin-4 (5-HT4)효능약 종류: tegaserod, prucalopride 작용: 장관신경계의 5-HT4수용체의 활성을 높여 장관운동성을 높이고 장의 민감도를 조절한다 적용: 변비가 주된 증상인 IBS 부작용: 설사, 두통 용량: tegaserod 2 mg 1일 2회 경구투여   5-HT3 길항약 종류: alosetron (판매중단), ondansetron, granisetron 작용: 직장 민감도를 조절하고 통증 역치를 정상화시키고 대장 통과의 지연 적용: 설사와 통증을 주증상으로 하는 여성의 IBS 부작용: 소화기계의 치명적인 부작용으로 판매중단(alosetron) 용량: alosetron 1 mg 1일 2회 경구투여   항생제 작용: 소장세균의 과성장으로 인한 gas 생성 및 통증 등의 IBS의 증상악화 적용: 설사, 복부팽만, 복통의 증상이 있는 IBS 부작용: 항생제의 사용으로 비롯되는 부작용   기타 Darifenacin -작용: 선택적으로 muscarinic M3수용체에 길항 -적용: IBS와 변실금의 치료제로 임상연구 중 Drotaverine -작용: phosphodiesterase isozyme IV를 선택적으로 저해하여 장평활근의 운동성을 개선 -적용: 복통이 주증상인 IBS에의 효능에 대한 임상연구 중   비약물요법(nonpharmacologic therapy) 생활습관 개선(lifestyle modification) 식이습관개선: 지방식, alcohol, caffeine의 섭취를 줄인다 lactase결핍환자는 lactose의 섭취를 제한한다 과도한 식이섬유의 복용을 피한다 정신적인 스트레스를 받지 않도록 주의한다 충분한 수분섭취와 규칙적인 운동 필요   심리요법(psychotherapy) 대상: 중등도에서 중증의 IBS환자 중, 기존의 약물치료에 반응이 없는 환자 방법: 긴장완화 훈련, 명상, 스트레스 해소방법, 최면법 등 한계: 고비용, 장소의 제한 효과: 적극적인 성격, 증상이 시작 된 기간이 짧고 지속적인 복통은 호소하지 않으며 불안이나 우울증이 동반되지 않는 환자에게 효과적   침술(acupuncture): 긴장완화요법과 함께 실시할 때, 전체 삶의 질 향상에 대한 보고   환자교육 IBS의 증상과 대한 상세한 설명 음식, hormone의 변화, 약물복용, 스트레스와 같은 일련의 자극에 의해 장은 과잉반응을 일으킬 수 있습니다 이 자극으로 인하여 대장의 경련이나 긴장을 일으키고 신경의 민감도가 높아지게 됩니다 복부의 통증이나 팽만감 또는 변비와 설사가 나타날 수 있습니다 IBS의 치료과정에 대한 교육 IBS는 완치되는 질환은 아니지만 의사와 환자가 함께 협조하면 단계별로 향상 될 수 있습니다   치료과정 중의 주의사항 낙농제품, fructose, sorbitol을 함유하는 음식, 음료, 약물을 삼가 하십시오 과도한 caffeine의 섭취나 gas를 생성시키는 콩류 등은 피하십시오 환자 스스로 증상을 모니터링 할 수 있도록 2-3주동안 지속적으로 증상의 정도와 증상이 일어나는 시간, 관련된 요인이 있는지의 여부를 상세하게 기록하십시오 하제는 특별한 지시가 없는 한 1주 이상 복용하지 마십시오 참고문헌 Olden K.W. New insights into irritable bowel syndrome, American College of Gastroenterology 65th Annual Scientific Meeting Camilleri M. Therapeutic approach to the patient with irritable bowel syndrome. Am J Med. 1999;107(5A):27S-32S. Drossman D.A., Whitehead W.E., Camilleri M. Irritable bowel syndrome: A technical review for practice guideline development. Gastroenterology 1997;112:2120-2137 Weber F.H., McCallum R. Clinical approaches to irritable bowel syndrome. 1992; 340: 1447-1452 Herfindal ET. Gourley DR. Textbook of Therapeutics. Drug and Disease Management 7th ed. p585-587 USP DI 2000. 20th ed. p 243, 563, 872, 1902 Gill, Kokko, Mandell, etc. Cecil Textbook of Medicine 20th ed. p685-692 Harrison's Internal Medicine p1646-1648 Clinical Pharmacology Online 2000-12-28