경남교육청 _치료지원 제공계획서 및 일지 파일입니다.

[미샘]

서식-4

치료지원 이용 계획서(제공기관 → 학교)

(제공기관에서 작성)

치료지원 이용계획서( 월)

기관명: ○○발달센터

대상자 기본정보

학생이름

생년월일

성별

학교

장애유형

김○○

2010.01.01

남자

○○초등학교

지적장애

제공기관

기관명

사업자번호

치료지원 영역

123-45-67890

언어치료

제공인력

서비스 제공방식

이름

자격증

자격번호

□ 개별프로그램 □ 집단프로그램

박○○

언어재활 2급

제0000호

수강료

1회 시간

1회 단가

월 지도 횟수

월 수강료

50분

35,000원

4회

135,000원

일

월

화

수

목

금

토

1주

언어치료 14:00~14:50

2주

언어치료 14:00~14:50

3주

언어치료 14:00~14:50

4주

언어치료 14:00~14:50

5주

서식-5

학기별 치료지원 계획 및 평가(제공기록지)

(제공기관에서 작성)

2024년 ( 1 )학기 치료지원 계획 및 평가

치료지원 영역	언어치료	제공인력(자격)	박○○
학생명	김○○	학교 / 학년	○○초 1학년 (영유아 순회학생은 나이만 입력)
치료지원 기간	2022. 4. 1.~ 7. 25.	회기당 단가	40,000원
현재 수행 능력	․ 검사 결과, 행동 관찰, 상담 내용 등
학기 치료지원 목표	․ 학기별 치료지원 목표

월	날짜 및 시간	치료지원 내용	비고	결제 내용
3월	5(화) 16:00~16:50	-		40,000원 결제
	12(화) 16:00~16:50	-		40,000원 결제
	22(토) 13:00~13:50	-	학교행사로 3.19.(화) 수업 대체함	카드 미소지로 결재 못함
	26(화) 16:00~16:50			22일 수업까지 결제(2번)
4월	2(화) 16:00~16:50
	9(화) 16:00~16:50		카드 미소지로 4.9. 수업을 4. 12.에 결제함
	16(화) 18:00~18:50		학생사정(병원진료)으로 시간을 변경하여 제공
5월
6월
7월
8월
종합평가

치료지원 이용계획서_월 일지.hwp

55.50KB