노인장기요양보험제도
고령이나 치매ㆍ중풍 등 노인성 질병으로 거동이 불편한 분을 위해 국가와 사회가 함께하는 제도이며 고령이나 치매, 중풍 등으로 인해 6개월 이상 동안 혼자서 일상생활을 수행하기 어려운 노인등에게 신체활동 및 일상활동 지원 등의 장기요양급여를 제공함으로써 노후의 건강증진 및 생활안정을 도모하고 그 가족의 부담을 덜어주기 위해 사회연대 원리에 의하여 운영하는 제도이다.
제도 도입의 경과
○ ‘01. 8. 15 : 대통령 경축사에서 고령화시대에 대비, 「노인요양보장제도」도입 발표
○ ‘06. 2. 15 : 정부법안 「노인수발보험법」국회에 제출
○ ‘06. 2. 15 ~9. 13 : 정부법안(노인수발보험법)을 포함한 6개 의원입법안 「보건복지위원회」제출
○ ‘06. 11. 2 : 국회차원의 「대국민 의견수렴을 위한 공청회」 개최
○ ‘06. 11. 7 ~’07. 2. 22 : 11차에 걸친 「법안심사소위원회」의 법안 심사
⇒ 주요쟁점사항에 대한 심사를 통해 정부법안 등 7개 법안을 통합하여 하나의 대안 법안 채택
※ 주요 쟁점사항
법안의 명칭, 장애인 포함여부, 수급자의 범위, 관리운영주체,재정부담(보험료/정부 및 본인부담), 시행시기 등
○ ‘07. 2. 22 :「노인장기요양보험법」여야 의원 만장일치로 「보건복지위원회」통과
○ ‘07. 4. 2 : 266회 임시국회 「본회의」통과
○ ‘07. 4. 27 : 대통령 공포(법률 제8403호)
장기요양보험료
○ 납부대상 : 건강보험 가입자
○ 납부금액 : 건강보험료액에 장기요양보험료율(4.05%)을 곱한 금액
○ 납부방법 : 건강보험료와 통합 징수
※ 보험료 납부 : 2008. 7월분부터
국가 부담(정부지원)
○ 장기요양보험료 예상수입액의 20%에 상당하는 금액
○ 의료급여수급권자의 장기요양급여 비용을 부담
본인일부부담금(급여를 받는 수급자가 일부 부담하는 비용)
○ 재가급여 : 장기요양급여비용의 15%
○ 시설급여 : 장기요양급여비용의 20%
♣ 예외
ㆍ 국민기초생활보장법에 의한 수급자는 본인부담금 면제
ㆍ 의료급여수급권자, 천재지변 등으로 보건복지부 장관이 인정하는 자는
본인부담금을 50% 경감(재가급여는 7.5%, 시설급여는 10%)
장기요양인정 절차
인정조사(방문조사)
○ 신청서가 접수되면 공단 소속 장기요양 직원이 직접 방문하여 신청인의 심신의 기능상태 조사
- 조사내용 : 「장기요양인정조사표」에 따라 작성된 신청인의 심신의 기능상태
- 인정조사 항목 : 5개 영역 52개 항목(신체기능(ADL), 인지기능, 행동변화, 간호처치, 재활영역)
※ 인정조사 52개 항목 (참고자료)
등급판정
○ 1차 판정(컴퓨터 판정)
- 신청인의 심신상태에 따라 통계적 방법에 의해 산출된 요양인정점수를 기준으로 컴퓨터에 의하여 장기요양등급 산출
○ 2차 판정(등급판정위원회에서 심의 판정)
- 의료, 보건, 복지 분야의 전문가로 구성된 등급판정위원회에서 1차 판정결과, 의사의 소견, 조사자가 작성한 특기사항,
기타 심의자료를 토대로 장기요양이 필요한 정도에 따라 최종 장기요양등급을 결정
처리기간 : 신청서 제출일로부터 30일 이내
※ 30일 범위 내 에서 연장 가능(신청인에게 사전 통지)
※ 장기요양 등급별 심신의 기능상태 수준
수준 (등급)
심신의 기능상태
요양인정점수
최중중 (1등급) 전적으로 일상생활이 불가능한 상태 95점 이상
중증 (2등급) 상당부분 일상생활이 곤란한 상태 75점 이상 ~ 95점 미만
중등증 (3등급)부분적으로 일상생활이 곤란한 상태 55점 이상 ~ 75점 미만
장기요양인정 등 통보
○ 등급판정위원회에서 장기요양등급이 1~3등급자로 결정된 수급자에게 장기요양등급, 유효기간,
장기요양급여의 종류 등이 기재된 「장기요양인정서」를 통보(표준장기요양이용계획서 동봉)
※ 수급자로 판정받지 못한 신청인에게도 별도 통보
※ 급여제공 시기 : 등급판정일 다음날부터
장기요양급여의 종류 및 이용 절차/ 장기요양급여의 종류
○ 재가급여 서비스 내용
방문요양/ 요양보호사가 수급자의 집을 방문해서 목욕, 배설,화장실이용, 옷 갈아입기,
머리감기 취사, 생필품 구매, 청소, 주변정돈 등을 도와주는 급여
방문목욕/ 목욕설비를 갖춘 차량을 이용하여, 수급자의 가정을 방문하여 목욕을 제공하는 급여
방문간호/ 방문간호사는 의사, 한의사 또는 치과의사의 지시에 따라 가정 등을 방문하여 간호, 진료의 보조,
요양에 관한 상담 또는 구강위생을 제공하는 급여
※ 방문간호를 이용하고자 하는 수급자는 사전에 의료기관에서 방문간호지시서를 발급받고,
이를 방문간호 급여이용시 기관에 제출
주ㆍ야간 보호/ 수급자를 하루 중 일정한 시간 동안 장기요양기관에 보호하여 목욕, 식사, 기본간호, 치매관리,
응급서비스 등 심신기능의 유지향상 위한 교육, 훈련 등을 제공하는 급여
단기보호/ 부득이한 사유로 일시적으로 가족의 보호를 받을 수 없는 수급자에게 일정기간 동안 단기보호시설에
보호하여 목욕, 식사, 기본간호, 치매관리,응급 서비스 신체활동지원과 심신기능의 유지 향상을 위한
교육훈련 등을 제공하는 급여
기타재가급여 (복지용구대여 및 구입)
수급자의 일상생활ㆍ신체활동 지원에 필요한 용구를 제공하거나 가정을 방문하여 재활에 관한 지원 등을 제공하는 급여
○ 시설급여/ 서비스 내용
노인요양시설/ 치매ㆍ중풍등 노인성질환 등으로 심신에 상당한 장애가 발생하여 도움을 필요로 하는 자를 입소시켜 급식ㆍ요양과 그 밖에 일상생활에 필요한 편의를 제공하는 장기요양급여
노인요양공동생활가정(그룹홈)/ 치매ㆍ중풍등 노인성질환 등으로 심신에 상당한 장애가 발생하여 도움을 필요로 하는 자에게 가정과 같은 주거 여건과 급식ㆍ요양과 그 밖에 일상생활에 필요한 편의를 제공하는 장기요양급여
○ 특별현급급여/서비스 내용
가족요양비
1. 도서, 벽지 등 방문요양기관이 현저히 부족한 지역에 거주하거나,
2. 천재지변이나 그 밖에 이와 유사한 사유로 인하여 장기요양기관에서 장기요양급여를 이용하기 어려운 자,
3. 신체,정신 또는 성격 등 대통령령으로 정하는 사유로 인하여/가족 등으로부터 장기요양을 받아야 하는 수급자에게
현금으로 지급
※ 가족요양비를 받는 수급자는 재가급여 중 복지용구급여에 한하여 같이 받을 수 있으며, 다른 급여는 받을 수 없음
※ 노인장기요양보험법에서 정하고 있는 특별현금급여의 종류에는 가족요양비 이외에 특례요양비와
요양병원간병비가 있으나, 두 가지 현금급여제도는 시행하지 않음
장기요양급여의 이용 절차
○ 장기요양인정 신청 : 장기요양인정 신청서와 의사소견서를 첨부하여 공단 지사 노인장기요양보험 운영센터에 신청
○ 인정조사 : 공단 소속 장기요양직원(사회복지사, 간호사 등)이 신청인을 직접 방문하여 장기요양인정조사표에
따라 신청인의 심신의 기능 상태와 희망급여 조사
○ 등급판정 : 장기요양등급판정위회에서는 1차 판정 결과와 조사자의 특기사항, 의사소견서를 가지고 신청인의
심신 상태 및 장기요양이 필요한 정도에 따라 장기요양등급 판정
※ 등급 판정은 신청서를 제출한 날부터 30일 이내에 판정
○ 인정결과 통보 : 장기요양등급판정위회의 판정결과에 따라 수급자에게는 장기요양인정서와, 표준장기요양이용계획서 송부
○ 장기요양급여 이용 : 장기요양인정자의 선택에 따라 시설급여, 재가급여, 가족요양비 등 특별현금급여를 받을 수 있음 급여 이용시 본인 일부 부담금, 수급자가 장기요양급여를 이용할 경우 본인이 부담해야하는 비용 법정본인일부부담금 + 월 한도액 초과비용 +의사소견서, 방문간호지시서 발급비용 + 비급여 항목비용
법정 본인일부부담금
○ 재가급여 : 15%(경감시 7.5%)
○ 시설급여 : 20%(경감시 10%)
※ 국민기초생활보장법에 의한 수급자 : 면제/ 의료급여수급권자 : 50% 경감
1) 재가급여 비용(등급별 월 한도액으로서 본인부담금+공단부담금)(단위: 원)
재가급여 4종(방문요양, 주,야간보호, 방문목욕, 방문간호)
등급/ 월 한도액/(1개월)/ 법정본인일부부담금
일 반 (15% 적용) 의료급여수급권자 (7.5% 부담) 국민기초
수급권자/1등급/ 1,097,000/ 164,550/ 82,275/ 면제
2등급/ 879,000/ 131,850/ 65,925
3등급/ 760,000/ 114,000/ 57,000
2) 시설급여 비용(등급별 월 한도액으로서 본인부담금+공단부담금)(단위: 원)
시설급여/ 등급/ 월 한도액/(30일 기준) 법정 본인일부부담금
일 반/ (20% 적용)/ 의료급여수급권자 (10% 부담) 국민기초수급권자
노인전문요양시설/노인요양공동생활가정
1등급/ 1,443,600/ 288,720/ 144,360/ 면 제
2등급/ 1,306,500/ 261,300/ 130,650
3등급/ 1,169,100/ 233,820/ 116,910
노인요양시설/
1등급/ 1,149,300/ 229,860/ 114,930/ 면 제
2등급/ 1,009,800/ 201,960/ 100,980
3등급/ 870,600/ 174,120/ 87,060
※ 시설급여는 1일당 수가체계이며, 상기에 제시된 금액은 30일 기준으로 산정 월 한도액 초과 비용
○ 재가급여 4종(방문요양, 방문목욕, 주, 야간보호, 방문간호) 또는 시설에 입소하여 시설급여를 받는 수급자는 등급별 월 한도액 범위 내에서 급여를 이용하여야 하며, 월 한도액을 초과한 비용은 전액 본인이 부담 ..의사소견서, 방문간호지시서 발급비용 구 분/ 의사소견서/ 방문간호지시서 의료기관,보건의료원/ 보건소(지소) 환자 내원시/ 의사 방문시
총 비 용/ 27,500원/ 18,000원/ 15,000원/ 48,300원
본인부담금/ 65세 이상의 노인/ 65세 미만의 노인성 질환자
5,500원/ 3,600/ 3,000원/ 9,660원
- 국민기초생활수급권자/ 면제
- 의료급여수급권자
- 천재지변 등으로 보건복지부 장관이 인정하는 자
2,750원/ 1,800원/ 1,500원/ 4,830원
구 분/ 본인부담금/ 공단 또는 국가 등 부담금
- 65세 이상의 노인
- 65세 미만의 노인성 질환자 /20%/ 공단 80%
- 국민기초생활수급권자/ 면제/ 국가/지자체 100%
- 의료급여수급권자/ 10%/ 국가?지자체 90%
- 천재지변 등으로 보건복지부 장관이 인정하는 자
10%/ 공단 90%
비급여 항목 비용
○ 급여이용자의 식사 재료비
○ 이ㆍ미용비
○ 급여이용자의 요청에 의한 1,2인실 사용료(시설급여에 한함)
○ 급여이용자의 요청에 의한 원거리 외출 시 소요되는 교통비
○ 급여이용자의 요청에 의한 여가활동(영화감상 등)에 소요되는 비용
의사소견서 발급 및 비용 청구, 지급
의사소견서 필요성
○ 장기요양 등급판정의 객관성?전문성 보완 … 등급판정 심의자료
○ 장기요양급여 제공시 의료적 유의사항
의사소견서 제출 대상
○ 장기요양인정 신청인은 등급판정위원회 자료를 제출하는 전날까지 의사소견서를 제출해야 함
○ 의사소견서 제출 제외자
-도서, 벽지지역 거주자 : 의료시설 취약지역
-거동이 현저하게 불편한 자
① 방문조사결과 중증등급(장기요양 1등급)을 받을 것으로 예상되는 자
② 방문조사결과 중등증등급(장기요양 2등급)을 받을 것으로 예상되는 자로 “이동”이 불가능한자
의사소견서 발급할 수 있는 자
○의료법상 의료기관 또는「지역보건법」상 보건소?보건의료원?보건지소 소속 의사, 한의사
의사소견서 발급 비용 및 본인부담금
○ 발급비용 : 27,500원
○ 공단 청구금액 및 본인일부부담금
발급의뢰서 자격
공단부담금 청구액
본인부담금(본인부담률)
비고
- 일반가입자
22,000원(80%)
5,500원(20%)
신청인 내원시 발급의뢰서 지참자에 한함
- 의료급여자/ 24,750원(90%)/ 2,750원(10%)
- 국민기초생활수급자/ 27,500원(100%) 무 료(면제)
※ 공단으로부터 의사소견서발급의뢰서를 발급받지 아니하고 의사소견서를 발급요청 하는 경우 그 비용은 전액 본인이 부담
비용 청구 :
○ 전자문서 교환방식 : 공단 홈페이지 <요양기관> 접속하여 청구
※ 공단홈페이지(www.nhic.or.kr) 접속 방법
→ 요양기관정보마당(medi.nhic.or.kr)
→ 회원서비스 → 노인장기요양보험
→ 의사소견서 발급비용 청구
○ 서면청구 : 공단 본부 장기요양심사실로 우편청구
※ 의사소견서 청구시효 기간 및 의사소견서 보존기간 :