071027상식의료급여
2007년 7월 1일부터 달라진, [상식으로 알아야 할 의료급여]
2007년 7월 1일부터 의료급여 1종 대상자에게 외래시 [진료비 본인부담제]가 실시되고, 건상생활유지비 지원, 본인부담금 보상금제, 본인부담금 상한제가 동시에 실시된다.
진료비 본인부담제는 이미 2종 의료급여 대상자에게는 실시되었던 것이고, 이번에 1종 의료급여 대상자에게로 확대시키는 것이다. 진료비 본인부담제는 의료급여를 오남용할 우려가 큰 1종 의료급여대상자의 의료 이용관행을 바꾸려는 것을 목적으로 하고 있다. 하지만 꼭 필요한 외래진료를 ‘본인부담제’ 때문에 하지 않도록, 1인당 매월 건강생활유지비를 6000원씩 적립해주고, 본인부담금이 매 30일간 2만원을 초과시에는 초과금액의 50%를 환급해주는 ‘본인부담금 보상금제’를 실시하고, 본인부담금이 매 30일간 5만원 초과시에는 초과금액의 전액을 환급해주는 ‘본인부담금 상한제’를 실시하고 있다.
1종 의료급여 대상자가 외래 진료시에 내야 하는 본인부담금은 의료 1,000원, 병원/종합병원 1,500원, 3차 의료기관(25개 대형병원) 2,000원, 약국 500원, CT/MRI/PET 는 급여비용의 5%이다.
다만 희귀 난치성 질환자, 18세 미만 아동, 임산부, 장기이식환자, 가정간호대상자, 행려환자, 선택병/의원 대상(선택 병/의원, 약국 이용시)는 “동사무소에 신청서를 제출하면” 본인부담금을 내지 않아도 된다.
1종 의료급여 대상자의 의료이용 오남용을 줄이기 위하여 국가는 선택 병/의원제도를 도입하였고, 급여일수 상한선을 초과한 경우에 ‘급여일수 연장승인 또는 급여제한’을 ‘급여일수 연장승인 및 선택 병/의원 적용’으로 바꾸고, 급여일수 관리를 ‘총급여일수 환산’에서 ‘119개 질환군별 산정’으로 바꾸었으며, 의료급여 자격관리시스템을 운영하고 있다.
바뀐 의료급여 방식에 대한 질문과 이에 대한 답변은 이렇습니다.
- 2/3차 의료급여기관 한 곳에서 여러 과를 이용시 본인부담금을 각각 부담해야 되나요?
= 여러 과를 이용시 과별로 본인부담금을 내셔야 하고, 약국에서도 처방전 1장당 500원씩 내셔야 됩니다. 단 선택 병/의원 지정시 본인부담금을 내지 않습니다.
- 선택 병/의원 대상자가 아니더라도 본인부담금을 내지 않는 경우가 있나요?
= 18세 미만자, 임산부, 희귀난치성질환자, 장기이식환자, 가정간호대상자, 행려환자는 어느 병원을 이용하시든 본인부담금이 없습니다. 단 건강생활유지비는 지원되지 않습니다.
- 1종 수급자가 병/의원 이용으로 진료비 부담이 클 때 지원하는 것은 있나요?
= 수급자가 분담하는 본인부담금이 월 20,000원을 초과할 경우 초과금액의 50%가 지원되고, 그래도 본인부담금이 50,000원을 넘는 경우 초과금액은 전액 지원됩니다.
- 의원에서 물리치료를 받거나 한의원에서 침시술을 받을 때는 얼마를 내야 하나요?
= 1차 의료급여기관에서 외래진료를 받는 경우, 의사가 의약품을 직접 조제하거나 처방전을 교부하지 않고 진료하면 본인부담금은 1,500원입니다.
선택 병/의원제도란 무엇인가요?
의료급여 대상자들이 이 병원 저 병원을 찾아다니며 의료급여를 오남용하는 것을 방지하기 위하여 ‘병/의원 한 곳’을 지정하여 무료로 이용하게 하는 제도입니다.
희귀난치성 질환으로 급여일수 445일을 초과한 사람이나, 고혈압/당뇨/정신질환 등으로 급여일수 485일을 초과한 사람, 그리고 기타 질환으로 급여일수 545일을 초과한 사람에게 선택 병/의원을 지정해주는 것입니다. 선택 병/의원을 지정받은 사람은 해당 병원에서 무료로 진료를 받을 수 있고, 다른 병/의원을 이용시에는 ‘진료비의 일부’를 부담해야 합니다.
- 선택 병/의원 신청서는 질환군별로 해야 하나요?
= 아닙니다. 선택 병/의원 신청은 한 번만 하시면 됩니다. 다만, 선택 병/의원 적용 이전에 급여상한일수를 초과하여 의료 이용이 필요한 경우, 연장신청서는 질환군별로 신청하셔야 합니다.
- 선택 병/의원을 꼭 지정해야 하나요?
= 아닙니다. 급여상한일수를 초과하지 않으면 지정하실 필요가 없습니다. 하지만 외래진료가 많아 본인부담금이 월 6,000원을 넘는 경우 선택 병/의원을 지정하는 것이 유리할 수 있습니다. 또한 질환별로 급여일수를 초과할 경우와 의료기관에서 선택 병/의원을 권유할 경우에는 반드시 시/군/구청 의료급여관리사 및 담당자오 상담후 선택 병/의원을 지정하시면 됩니다.
- 선택 병/의원은 꼭 한 군데만 가능한가요?
= 아닙니다. 2개 이상의 복합질환을 가진 경우 의료급여심의위원회 심의를 거쳐 한 곳을 추가로 선정할 수 있습니다. 그 외에 한의원, 치과의원 각각 1곳씩 지정하실 수 있으나 소액 본인부담금이 있습니다. 수급자에 따라 총 4개 기관까지 가능합니다.
- 선택 병/의원은 언제 지정해야 하나요?
= 119개(희귀난치성 질환 107개, 고시질환 11개, 기타) 질환별로 구분하여 상한일수 365일 초과하기 전에 연장승인신청서를 제출하는데, 이 때 함께 선택 병/의원신청서를 내시면 됩니다. 단 선택 병/의원제 적용은 급여일수를 모두 사용한 후부터 적용되며 적용시기는 선택 의료급여기관 적용 통보서를 통해 확인하실 수 있습니다.
- 선택 병/의원을 지정하면 지정병원만 다녀야 하나요?
= 그렇지 않습니다. 다만, 선택 병/의원을 이용하실 때에는 진료비 부담이 없지만 다른 의료기관을 이용하실 때는 진료비 일부(의원 1,000원, 약국 500원)를 부담합니다. 선택 병/의원에서 발급한 의뢰서 없이 이용하실 때는 모든 의료비를 본인이 부담해야 하므로 꼭 의뢰서를 가지고 이용해야 합니다.
- 현재 3차 의료급여기관에서 진료를 받고 있습니다. 의료급여 상한일수를 초과하여 선택 병/의원 대상자가 될 경우 반드시 1차 의료급여기관을 선택해야 하나요? 이럴 경우 치료를 중단해야 하나요?
= 1차 의료급여기관을 선택해야 합니다. 단 3차 대형병원에서 치료받던 질환이 종료될 때까지는 선택 병/의원 대상자가 되시더라도 소액 본인부담금을 내고 진료를 받을 수 있습니다.
- 선택 병/의원은 꼭 1차 의료급여기관(의원)이어야 하나요?
= 등록장애인, 국가유공자 중 상이등급자, 도서벽지 거주자, 한센병환자, 재활치료가 필요하여 재활의학과 진료를 받는 자는 2차 의료급여기관 선택이 가능하며, 희귀난치성 질환자는 3차 의료급여기관까지 가능합니다.
의료급여 본인부담금제를 보완하기 위하여 건강생활유지비가 지원됩니다.
- 병/의원에서 치료후 현금으로 내라고 해서 냈는데 어떻게 되나요?
= 본인의 건강생활유지비 통장에 매달 6,000원의 돈을 적립하여 드립니다. 따라서 병원 진료시 현금을 내거나 건강생활유지비 통장에서 지급을 해도 됩니다.
- 건강생활유지비 6,000원을 의료급여가 적용되지 않는 진단서를 끊거나 검사비용 등에 사용할 수 있나요?
= 진단서를 끊거나 비급여부분으로 사용할 수 없습니다. 건강생활유지비는 외래진료비의 일부로 쓰도록 나온 돈으로 본인부담금으로만 사용하실 수 있습니다.
- 매월 지급되는 건강생활유지는 다음 달에 사용이 가능한가요?
= 네, 가능합니다. 그달에 진료를 받으시고 남은 금액은 다음 달에 사용하실 수 있으며, 남은 금액은 연말에 계산하여 그 다음해 1월에 본인의 생계급여 통장에 넣어드립니다.
* 한편, 의료급여 1종 대상자에 대한 입원시 ‘본인부담금’은 없으며, 2종 대상자에게는 입원과 외래시 ‘본인부담금’은 이전과 똑같이 적용됩니다. 2007년 7월 1일부터 바뀐 의료급여 1종 대상자에 대한 ‘외래시 본인부담금’제도는 의료급여를 “무료”로 이용할 수 있다는 이유로 의료급여를 오남용하는 것을 적극적으로 방지하려는 노력의 하나입니다.
보건복지에 대한 모든 질문은 [보건복지 콜센터 129]로 하십시오.
국민건강보험공단 고객센터는 1577-1000입니다.
의료급여에 대한 문의는 시/군/구청 또는 읍/면/동사무소 사회복지전담공무원에게