말기신부전으로써 요독증상
요독증의 병태생리.
만성 신부전을 요독증이라고도 한다.이는 영어의uremia(urine+emia)를 말하며 혈액중에 요가 들어 있다는 말이다.
1.독성대사물.
신부전의 증상은 독성대사물의 체내축척에 의해 나타나는데,이들은 주로 단백질과 아미노산 대사사물로 대부분 신장을 통해 배설되는 물질들이다.식이중에 포함된 탄수화물이나 지방은 호흡을 통해 제거될 수 있다.
(1).요소(Urea)
소변으로 배설되는 총 질소의 80%이상으로 체내 축적시 식욕저하,오심,구토 및 두통등을 유발하나 요독증상의 주된 원인으로는 생각되지 않는다.
(2).Guanidine 화합물.
요소 다음으로 많은 단백대사산물로 guanidine,methyl-andimethylgua nidine,creatinine,creatine,g uanidinosuccinic acid등이 있다.
(3).요산(Urate) 및 기타 핵산(nucleic acid) 대사산물들.
(4).중분자량 독소들(middle molecular weight toxins).
분자량이 500-5000달톤인 물질들로 혈액투석보다는 복막투석으로 더 제거가 잘 된다.뇨독증을 일으키는 가장 중요한 물질이지만 정확한 구조식은 알려져 있지 않다.
(5).peptides 호르몬들.
신장에서 분해능력의 저하로 인하여 PTH,insulin,glucagon,growth hor mone,leutenizing hormone, prolactin등의 혈중농도가 증가하는데 이들 모두가 요독소로 작용하며 그중 PTH가 가장 중요한 요독독소이다.
2.요독증에서 대사 장애.
(1).저체온증(Hypothermia).
만성신부전에서 축적된 체내 독소에 의해 기초에너지 생산의 근원이 되는 세포막내sodium pump가 억제되어 체온이 저하된다.
(2).탄산화물 대사장애.
․.가성당뇨:공복시 혈당은 정상이나,포도당 투여시 당에 대한 불인내성(impaired glucose tolerane) 이 생긴다.
․.혈중 인슈린치의 증가:신장에서의 제거율 감소.
․.인슈린 작용에 대한 말초조직의 저항.
․.인슈린 수용체에 대한 억제물질 증가.
․.인슈린 의존성 당뇨에서는 인슈린 요구량이 감소.
(3).지질대사
․고트리글리세라이드 혈증:만성 신부전시 지방단백분해효소(lipoprote in lipase)의 감소로 간에서 트리글리세라이드 이용이 감소된다.
․.HDL :콜레스테롤이 감소.
․동맥경화증의 발생빈도가 증가한다.
(4).단백질 대사:만성신부전에서 질소균형의 이상은.
․만성신부전 자체․영양실조․투석치료․장에서 질소 분해 등이 복합적으로 작용해서 나타난 것이다.
3.수분과 전해질 및 산-염기 장애.
(1).수분 및 나트륨:신부전이 진행할수록 Na의 배설분율이 30%까지 증가되어 Na의 평형을 유지하며,수분역시 재흡수가 가소되어 평형을 유지하나,조절증력이 더 감소되면 쉽게 부족하거나 과다하게 된다.
․.염분을 과잉섭취하면 울혈성심부전,고혈압,복수 부종등이 생기거나 또는 악화 될 수 있고 수분 과잉섭취시 저Na 혈증 또는 부종이 올수 있다.적당한 하루 수분섭취량은 하루 소변양에 500cc정도를 더하는게 이상적이다.
․.신부전시 Na 및 수분의 보존능력이 감소된 상태에서 구토 설사 또는 발열등이 있으면 체액이 감소하고 그 결과 잔여 신기능은 더욱 손상된다.
(2).칼륨 (K).
․.신기능장애가 진행되어도 세뇨관 및 대장에서 K분비가 촉진되므로 정상적인 혈중 K농도를 유지할 수 있지만 GFR이 5ml/min 이하의 말기 신부전환자의 경우 용혈,외상,저장혈 수혈,K-sparingdi uretics와 대사성 산증등이 있는 경우에는 고K혈증이 생긴다.
(3).산-염기 평형.
GFR이 50%가 될 때까지는 신기능 저하가 진행되더라도 산-염기상태는 잘 유지되나,이보다 더 진행되면 암모니아 합성능역의 한계로 대사성 산증이 된다.그러나 뼈(calciume phasphate와 calciume carbonate)의 완충작용으로 인해 산증이 더 진행되지는 않는다.GFR가 50%정도일때는 음이온의 축적은 심하지 않고 chloride의 재흡수가 커져서 고CI산증 및 정상 음이온차를 보이나 신기능 저하가 진행되면phosphate나 sulfate등이 축적되므로 음이온차가 커지고choride치는 정상을 유지하게된다.
(4).칼슘과 인산염:GFR이 25ml/min이하이면 신장에서 인배설 장애로 혈중 인 농도가 증가한다.그 결과 혈중이온화 Ca농도가 낮아지고 PTH분비가 촉진된다.
저칼슘혈즈의 원인으로는.
①.신장에서 활성화 vit.D의 생성장애로 소장에서 칼슘흡수가 감소하고.
②.PTH가 뼈에서 칼슘을 유리시키는 능력이 저하되기 때문이다.
4.신성 골 이영양증( renal osteodystrophy,ROD).
요독증의 골격계 변화를 통칭하여 Renal Osteodystrophy라고 말하며
원인으로는.
①.PTH의 과잉분비.
②.Vit D의 대사장애.
③.대사성 산증.
④.Ca의 과잉배설등이 있다.
임상적으로 나타나는 형태는.
①.Osteitis fibrosa cystica (낭포성 골섬유화증).
②.Osteomalasia (골 연화증).
③.Osteoporosis (골 다공증).
④.Osteosclerosis (골 경화증).
⑤.소아에서는 골 성장 장애가 올수 있다.
․.Vit D저항성 골연화증은 장기간의 혈액투석 환자에서 aluminum축적에 의해 생기므로 Vit D 결핍성 골연화증과는 구별 해야한다.
․.신성 골이영양증의 임상소견으로는 골절이 이유없이 오거나 관절통,근육병증,고관절의 무혈관성 괴사,연조직의 석회화등이 있다.
․.장기간의 혈액투석시β2-microglobuline이 축적되어 이차적인amyl oidosis를 유발하기도 한다.
5.심혈관계 및 호흡기 장애.
(1).울혈성 심부전 및 폐부종.
․.수분저류와 폐포모세혈관막의 투과성이 증가되어서 생긴다.
(2).고혈압:만성신부전에서 가장 흔히 동반되는 합병증이다.
․.염분저류 및 용적증가가 주원인이며(85%),renin-angiotensin axis의변화로도 고혈압이 발생한다.
(3).심낭염:저류된 독성대사산물에 의한 것으로 생각되며 대개가 출혈서이다.치료로는 적극적인 투석이 필요하며 항응고제는 피하는 것이 원칙이다.
(4).동맥경화증:고트리글리세라이드혈증이 주 원인으로 동맥경화증 및 죽상동맥경화증이 악화된다.
6.혈액학적 장애.
(1).빈혈∙normochromic normocytic 빈혈이 특징이며.빈혈의 원인으로는
∙적혈구 생산감소.적혈구 조혈인자 생성감소 및 적혈구 조혈인자 억제인자 증가-골수에 독성대사물의 축적-알루미늄 중독-부갑상선 항진∙용혈 및 적혈구 생존기간 감소∙출혈.영양결핍등이 있다.
(2).지혈장애:출혈성 경향으로 코출혈,월경과다,외상출혈,소화기계 출혈 또는 뇌출혈등이 오기쉽다.
∙혈소판 기능장애-platelet factorⅢ활성도 감소 및-platelet aggrega tion 또는 adhesion 장애가 온다.
∙혈소판 감소증∙prothrombin time 또는 clotting timedm은 정상이나 bleeding time은 증가한다.
(3).백혈구 기능:백혈구 수는 대개 정상이나 chemotactic response가 저하된다.
(4).감염:만성신부전시 감염에 대한 감수성이 증가한다.그 원인으로는∙체액성 및 세포성 면역기능의 장애∙염증반응의 장애∙병원균이나 바이러스에 노출빈도가 높기 때문이다.
(5).소화기 장애:식욕저하∙욕지기 및 구토로 인하여 체액감소,negativen itrogen balance,체중저하∙점막궤양.소화기관 출혈∙소화성 궤양을 유박하기 쉽다.
(6).신경근육계 장애∙초기증상으로는 집중력장애,졸음 및 불면증이 오나∙진행되면 행동의 변화,기억력감퇴,판단력 장애 및 신경근육계의 흥분으로 딸꾹질,clamping,fasciculation과 근육경령이 생기며∙말기에는 발작,혼미 및 혼수에 빠질수 있다.
그외에도∙말초신경장애∙Restless leg syndro me-발이 저리고 아파서 가만히 있을수 없는 증상∙신경전도 감소-근전도가 가장 객관적인 진단 방법이다∙투석과 관계되는 신경학적 장애등이 있다.
①.투석성 치매:수년간 형액투석 치료를 받던 환자에서 언어장애,간대성근경련(myoclonus),치매,발작등이 증상이 나타나며 원인은aluminum 중독으로 생각된다.
②.투석 불균형 증후군:투석초기에 혈증 요소의 급속한 제거로 오심,구토,의식혼미 및 두통등이 나타날 수 있다.
(7).내분비 장애:뇌하수체,갑상선,부신의 기능은 비교적 정상이다.생식선 장애로 남자에서는 성욕감퇴,정자감소 및 배세포 이상생성(germinal cell dysplasia)이 오며,여자에서는 무월경,불임증 등을 볼수 있다.
(8).피부장애:만성신부전의 전형적인 피부소견은 빈혈로 인한 창백함에 여러 색소대사산물의 피부축적으로 노란색착색(Urochromes)을 볼수 있다.Uremic frost:뇨독이 피부에 결정을 형성한 것으로 생선비린내가 난다∙Uremic pruritus:전신에 걸쳐서 심한 가려움증이 오는 것으로 원인은 피부에 칼슘이 축적되거나 신겨의 end-plate에 이상 또는 독성대사 산물에 의한 것으로 생각된다.
Ⅲ.만성 신질환의 진행.
1.대부분의 만성신질환은 원인이 제거되거나 원인질환이 활동을 멈추어도 신기능 저하는 계속된다는 문제점이 있다.즉 사구체 여과율은 시간이 지남에 따라 일정한 비율로 감소하게 된다.
2.사구체 여과율이 감소하는 속도는 각 개인에 따라 다른데 그 요인은 다음과 같다.
(1).원인 신질환:당뇨병성 신증은 진행이 빠르고,다발성 신낭증은 서구체 신염이나 간질성 신염보다 진행속도가 느리다.
(2).고혈압의 유무 및 정도.
(3).식사 요소.
(4).동반되는 합병증:신실질이 감소되면 잔여사구체에서는 혈류 및 혈압이 증가되어 적응성 과여과 (adaptive hyperf iltration)가 일어나 전체적인 사구체 여과율은 유지된다.그러나 계속 신실질이 감소하여 잔여사구체에 부담이 더욱 커지면 결국은 부적응 (maladaption)이 되어 신기능과 구조에 변화가 오게된다.
3.전신 고혈압 및 사구체내 혈압증가는 신질환을 더욱 악화시키므로,전신혈압 및 사구체내압력을 정상화 시키면 신질환의 진행을 최소화할수 있다.
4.신질환의 진행에는 혈액응고 기전도 양향을 주는데 손상된 신장에서는 사구체 혈관 내벽이 손상되고 여기에 혈소판이 유착되어 응집된다.또 섬유소 및 섬유소양 물질,유리질의 축적등으로 사구체가 손상을 받는다.따라서 혈소판응집을 억제시키는 약들인 aspirine,dipyridamole,항응고제등은 사구체내의 응고를 억제함으로써 신기능 손실을 막을수 있다.
5.식사형태에 따라서 신질환의 진행이 영향을 받는데 단백질의 과잉섭취는 신장혈관의 확장 및 신혈류를 증가시킨다(hyperfiltration therory).따라서 단백질의 섭취 제한은 신질환의 진행을 억제 할 수가 있지만 negative nitrogen balance나 영양실조(malnutrition)등은 피해야 한다.
6.고지혈증 및 고인산염혈증도 신질환의 진행과 관계가 있다.