[뇌 과학과 불교 수행과 심리치료]16 마음챙김과 심리치료 / 최영희 교수

[뇌 과학과 불교 수행, 그리고 심리치료]/ 최영희│의학박사·메타연구소 대표   불교와 문화 (22) 마음챙김과 심리치료 프로이트가 정신분석을 개발한 이래로 오늘날 450여 종의 심리치료가 행해지고 있다고 한다. 하지만 그중에서도 소위 과학적 방법론을 통해 치료 전후에 효과가 입증된 치료는 그리 많지 않다. 필자는 미국 UCLA 부속 중증정신장애를 위한 임상 및 연구 센터의 방문의사로 근무하면서 당시 정신사회재활 치료의 리더였던 리베르만(Liberman) 교수의 지도감독하에서 처음으로 행동치료를 공부하게 되었다. 당시 이미 한국에서 정신과 전문의로 일하던 필자였지만, 행동치료에 대해서는 전혀 배운 바가 없었다. 고전적, 조작적 조건화 원리와 관련 기법을 특징으로 하는 행동치료를 공부하면서 필자는 리베르만 교수의 소개로 당시 남아프리카에서 은퇴해 명예교수로 일하고 있던 울프(Wolpe) 교수를 만나게 되었다. 그는 ‘체계적 탈감작(systematic desensitization)’으로 유명한 행동치료의 대가였기에 그의 도움으로 행동치료에 눈을 뜨게 되었다. 그러면서 정서의 인지매개 이론에 기초해 출현한 인지치료에도 호기심을 가지게 되었고, 공황장애 조절 프로그램을 개발한 크라스크(Craske) 교수의 도움으로 인지행동치료를 공부하게 되었다. 인간은 실상을 올바르게 반영하는 합리적이며 적응적인 사고를 할 수도 있지만, 반대로 왜곡된 인식을 할 수도 있는 존재이다. 인지치료에서는 인간의 심리적 고통이나 정신병리는 이러한 인지내용이 현실을 부정적으로 왜곡하는데 기인한다고 가정한다. 그러므로 인지치료의 과정은 내담자가 세상을 어떻게 인지적으로 파악하는지 이해하고, 왜곡된 인지과정이 자신의 정서적, 행동적 문제에 어떤 영향을 미치고 있는지를 탐색해, 이러한 부적응적인 인지내용을 현실적이고 유용한 내용으로 변화 혹은 대치하도록 개입하는 것이다(Beck 등, 1979). 전통적인 인지치료에서는 내용-중심적인 조작적 변화, 즉 심리적 경험의 내용에 초점을 맞추어 그 내용을 변화시키려는 치료적 개입을 시도해왔다. 한국에 돌아와 대학 병원에서 교수와 임상의 생활을 시작한 필자는 불안과 우울 등을 주소로 하는 여러 장애들에 인지행동치료를 적용하면서 수많은 치료 효과를 경험했다(최영희 등, 2006; Choi 등, 2005). 또 한국의 문화적 특성에 맞추어 수정 보완해나갔다. 2004년도에는 우리나라 최초로 ACT(Academy of Cognitive Therapy)로부터 인지행동치료 전문가 자격과 함께 선임 연구원(Fellow)으로 임명되었다. 하지만 점차 임상 경험이 늘어가면서, 치료의 관심은 치료가 잘되는 환자들보다는 치료에 저항하는 환자들에게로 옮겨지게 되었다. 그러면서 영(Young)이 나와 같은 고민과 관심을 가지고 이 문제의 해결책으로 스키마에 초점을 둔 치료법을 개발했다는 사실을 발견했고, 스키마 치료 연수 과정에 참여해서 ISST(International Society for Schema Therapy) 인증 국제 스키마 치료자가 되었다. 스키마 치료를 통해 이전에는 치료가 거의 불가능하다고 여겨지던 경계선 인격장애 환자들까지도 완치가 가능한 놀라운 치료 성과를 거두게 되었다(Giesen-Bloo 등, 2006). 한편으로 인지행동치료의 소위 제3의 물결이라 불리는 흐름이 생겨났는데, 이는 마음챙김에 근거한 인지치료(MBCT), 변증법적 행동치료(DBT), 수용전념치료(ACT) 등이 대표적이다. 이러한 새로운 치료법들의 공통적인 특징은 마음챙김과 수용(acceptance)의 원리를 핵심적 치료 기법으로 사용하며 체험적 요소를 강조하고 있다(문현미, 2005). 필자의 경우에는 대부분의 환자들에게 정신약물치료, 인지행동치료, 스키마치료 등의 순서로 치료하면서 궁극적으로는 자가치료자로서 성장하도록 도와주는 길잡이 역할을 해왔다. 그런데 환자의 경험 내용을 변화시키거나 통제하려는 이런 치료적 접근에도 한계가 있다는 것을 느끼게 되었다. 그러다가 카밧진(KabatZinn, 1990)과 헤이스(Hayes, 1999)를 알게 되면서 심리적 경험의 내용보다는 그러한 경험에 대한 개인의 태도가 치료에서 보다 근본적인 초점이라는 사실, 즉 어떤 처치나 조작에 의해 내담자의 부정적인 내적 경험을 변화시키는 것보다 내담자 스스로 자신의 경험에 대해 이전과는 다른 방식으로 관계하는 방식을 배우도록 하는 것이 보다 근본적인 변화라는 것을 알게 되었다. 전통적인 인지치료에서도 사고 내용을 관찰하는 기법으로서 자신의 사고 내용과의 거리두기(distancing), 즉각적인 경험에서 한 걸음 비켜서서 사건과 그에 대한 자신의 반응 사이의 공간을 만드는 탈중심화(de-centering) 등의 메타-인지적인 주의조절에 관한 개념이 없었던 것은 아니다(Safran, & Segal, 1990). 그러나 왜곡된 인지내용이 정서적 문제를 일으킨다는 인지매개 가설이 직관적으로 매우 설득력이 있었으므로, 비합리적인 사고 내용을 보다 적응적인 내용으로 대치하는 것이 인지치료의 기제로써 광범위하게 인식되어왔다. 따라서 인지내용에 대한 메타-인지적인 태도는 다소 주목받지 못했다고 할 수 있다. 위빠싸나 명상의 심리치료적 효용이 알려짐에 따라 인지치료에서 주목받지 못했던 메타-인지적인 주의과정이 치료의 주요 기제로 다시금 부상하게 되었다. 이러한 상황에서 메타-인지적인 주의과정을 훈련하는 방법을 제공하는 마음챙김 명상을 심리치료에 적용하려는 시도가 크게 증가하고 있다고 볼 수 있다. 서양의 심리치료자들이 동양의 마음챙김 명상을 심리치료에 접목하고자 하는 시도는 동양의 정신수행법이 서양의 과학적 심리학과 만난다는 점만으로도 흥미로운 현상이다. 그러나 이러한 동서양의 전통이 결합되어 보다 통합적인 인간 이해를 바탕으로 효과적인 치료 방법으로 발전할 것인지에 대해서는 섣불리 속단할 수 없다. 마음챙김이 무엇인지에 대한 정확한 이해가 필요하다. 필자는 거머(Germer, 2005)가 저술한 마음챙김과 심리치료(김재성 역)를 읽으면서 임상 실재 경험이 있는 치료자들이 마음챙김을 스스로 수련하며 환자들을 길잡이 해주는 것이 효과적일 수 있다는 점을 새삼 공감했다. 필자는 거머가 저술한 내용에 필자의 견해를 첨가해 마음챙김과 심리치료와 관련된 주제를 정리하고자 한다. 거머는 마음챙김에 근거한 심리치료를 할 때 다음의 네 가지 사항을 고려해야 한다고 했다. 첫째, 이상적으로는 치료자가 명상수행을 통해 마음챙김에 대한 개인적인 경험이 있는 것이 중요하다. 환자에게 감정이 나타났을 때, 그 감정을 수용하도록 제안하는 것과, 호기심을 갖고 열린 마음으로 그것들이 변형되는 것을 지켜보면서 강렬한 정서적 어려움과 함께 개인적 경험을 하게 하는 것은 다른 것이다. 필자의 견해: 이는 아무리 강조해도 지나치지 않을 중요한 내용이다. 요즘에 우리나라에서도 명상을 심리치료에 적용하려는 시도가 활발하게 일어나고 있는데, 문제는 마음챙김 명상수행 경험이 일천한 사람들이 책을 읽거나 짧은 훈련 과정을 마친 후에, 명상 지도자 자격(?)을 받아서 환자들에게 적용시키는 일들이 비일비재하게 일어나고 있다는 사실이다. 둘째, 치료자는 목표지향적 행동과 애쓰지 않음의 역설을 효과적으로 전달할 수 있어야 한다. 마음을 챙기는 알아차림은 증상 완화의 한 수단이다. 그러나 이를 이루기 위해서는 목표를 전적으로 포기하고 현재에 대한 알아차림에 몰두할 필요가 있다. 치료자가 치료 과정에 집착 없이 참여하는 역할 모델이다. 필자의 견해: 명상은 무엇인가 변화하고 바꾸려는 목적을 위해 사용될 수 없음에도 불구하고, 오늘날 심리치료에 마음챙김 명상을 적용시키면서 대부분의 경우에 부딪히는 문제가 바로 이것이다. 환자와 치료자의 욕구들이 맞아떨어질 경우에 명상을 통한 마음챙김은 환자에게 전혀 일어날 수 없으며 오히려 조기 탈락의 결과로 나타나게 되기도 한다. 셋째, 치료자는 분노나 슬픔 같은 부정적 마음 상태를 경험하는 것과 자아 비통합의 차이를 알 필요가 있다. 마음챙김 연습은 현명하게 적용하지 않으면 역효과를 초래할 수 있다. 우리 환자들은 경험에 의해 상처받기 때문에 자신들의 경험을 피하고 있다. 우리는 이전에 회피했던 두려움에 대한 긍정적 경험을 만들기를 원한다. 우리는 환자가 두려움으로부터의 자유에서 두려움 안에서의 자유로 기술적으로 이동하도록 노력하고 있다. 필자의 견해: 불안, 우울, 분노의 어떤 감정이든 그 감정적 고통을 없애려 하는 환자의 목표를 좌절시키고 헤이스가 말하는 창조적 무망감(creative hopelessness)의 개념을 이해하고 기꺼이 고통을 경험하려는 자세로의 전환이 필요한 것이다. 치료자들 스스로 이런 개념이 몸에 밸 수 있도록 항상 알아차림을 계속하는 것이 중요하다. 마지막으로, 마음챙김 그 자체는 하나의 기법으로 붙잡을 수 없다. 매 순간 우리의 삶에 깨어 있음은 상담한 의도와 노력을 요구한다. 이는 임의로 쓸 수 있는 것은 무엇이든지 사용하면서, 환자와 함께 공유할 수 있고, 우리 스스로의 힘으로 수행하는 평생의 노력이다. 필자의 견해: 환자들 대부분이 조용한 장소를 찾아 가부좌를 틀고 앉아 공식 명상을 수행하는 것만이 마치 유일한 명상수행법으로 착각하는 것을 경험한다. 오히려 마음챙김의 자세로 매 순간을 살아가기 위해 공식 명상수행을 한다는 것부터 일깨우는 것이 필요하다. 많은 환자들이 자신의 증상을 삶에 접근하는 방식이 어떤 면에서 균형을 잃었음을 일깨워주는 신호로 이해하게 된다. 장애가 치유될 때, 환자들은 통제를 벗어나 있는 것을 통제하려고 애쓰는 것에서 괴로움이 생겼다는 사실을 깨닫게 된다. 그리고 점차 내려놓는 법을 배울 수 있게 된다. 모든 것들은 변한다는 현실이 더욱 분명해진다. 환자들은 현재 순간순간의 경험에 감사함을 기르게 될 수도 있다. 이것이 실제로 살고 있는 삶이라는 사실을 깨달으면서, 또 정서적 고통과 신체적 고통 둘 다를 견디는 법을 배울 수 있다는 확신, 그리고 더는 그것들을 풀기 위해 돌진할 필요가 없다는 확신도 얻게 된다. 필자의 견해: 하지만 현재 우리나라 정신과 영역에서 행해지고 있는 실재는 어떠한가? 환자들은 어떻게든 증상을 없애서 고통에서 벗어날 수 있게 되길 간절하게 소망한다. 치료자들 또한 환자들의 이런 소망에 부응해야 한다는 압박을 느끼며 증상을 없애려는 데 전력을 다한다. 필자 또한 전공의 시절 그런 식으로 수련했다. 전형적인 방법이 바로 정신약물치료이다. 정신과의 치료 약물은 대부분 항우울제, 항불안제, 항정신병 약물 등으로 앞에 항(anti)이라는 용어로 시작된다. 즉 항우울제는 우울한 증상을 제거하는 약이라는 뜻이다. 우울한 사람이 우울한 이유는 참으로 다양할 것이고, 그 우울함을 만들어내는 환자의 주변 여건들과 주요 인물들과의 상호작용과 무의식에 틀을 잡고 있는 스키마의 구조와 내용이 왜곡되고 부적응적인 해석을 만들어내는 것이다. 그런데도 그런 요인들에 대한 접근은 등한시하고 뇌신경계의 신경전달물질들을 활성화시키고 소위 정상화시켜서 불안과 분노는 가라앉히고, 우울은 끌어올리는 식의 접근만을 한다면 환자들은 점차 고통을 다루는 방법을 배울 수 없게 되고 정신약물에만 의존하게 될 것은 명백하다. 따라서 정신약물치료는 필요악이라는 개념하에 심리치료를 시작하기에는 너무나 고통에 압도되고 있는 환자들에게 치료의 초기 단계에만 사용하고 환자가 스스로 증상을 다룰 수 있는 능력이 생길 수 있게 도와주면서 가능한 빠른 시간 내에 줄여서 끊을 수 있도록 도와주어야 한다고 생각한다. 임상가들 대부분은 아마도 환자들에게 공식 명상수행을 제안하기보다는 비정규적이며 일상적인 마음챙김수행을 심리치료에 도입할 것이다. 그럼에도 어떤 환자들에게는 공식 명상이 심리치료의 유용한 보조수단으로 활용될 수 있다. 명상에서 효과를 보기 위해서는 규칙적인 수련이 필요하다. 안타깝게도 환자들은 그것을 지속하지 못하는 경우가 많다. 델몬트(Delmonte, 1988)는 하루 두 번, 10~20분 집중 명상을 하도록 배운 환자들 가운데 54%가 24개월 후에 그만두는 것을 발견했다. 외향적이고 덜 신경질적인 환자들이 더 지속했다. 일반인보다는 환자들이 더 지속하는 경향을 보였는데, 이것은 고통이나 혹은 유익함에 대한 기대가 동기를 증진시킨다는 점을 보여준다. 왜 MBSR프로그램에서 만성 통증 환자의 75%가 4년이 지난 후에도 명상을 계속하는지를 설명하는데 도움이 될 것이다. 그러므로 치료자들은 환자의 동기를 검토해야 한다. 필자의 견해: 환자의 동기를 강화시키는 것은 비단 명상 훈련에서만 중요한 요인이 아니라 모든 심리치료에 있어서 핵심일 것이다. 중독을 치료하는데 효과적이라는 동기강화 면담치료도 그런 맥락에서 출발했다. 환자를 위한 공식 명상을 고려할때, 또 다른 중요한 변수는 자아 강도 혹은 정서적인 탄력성이다. 명상수행은 역효과를 가져올 수 있다. 인지 조절 능력이 느슨해졌을 때 보상 작용이 상실되는 환자들의 경우에는 공식 좌선을 해서는 안 된다. 역효과에는 우울, 혼란, 그리고 심한 떨림 등이 포함된다.유능한 명상 지도자는 일시적인 불편함과 해리, 과장, 공포, 혹은 환각과 같은 자기 감각의 분열을 구별해내는데 도움을 줄 수 있다. 어떤 환자들은 자신이 이 어려운 경험을 이겨내기 위해서는 더 많은 명상이 필요하다고 가정한다(심리학적 이해가 한정적인 명상 지도자가 종종 이렇게 추천한다). 이는 상황을 더 악화시킬 수도 있다. 인격 분열을 경험하는 명상가는 공식 명상을 그만두어야 하고 아마도 마음을 챙기는 신체운동, 하타요가, 또는 일과 같이 외적으로 초점을 맞춘 활동에 주의를 기울이는 훈련으로 대체해야 한다. 성격이 약한 사람은 좌식 명상을 통해 주의의 안정이나 내적 경험에 대한 안전한 노출을 길러갈 수 있지만, 이 경우 명상 시간은 아마도 몇 분 정도로 짧아야 할 것이다(Schmidt & Miller, 2004). 환자에게 고통스러운 기억이 떠 오를 수 있다는 사실을 특히 집중적 마음챙김 명상 동안에 알려주는 것이 도움이 된다. 특히 정신분열병과 같은 자아 기능의 약화된 경우에는 명상을 추천하지 않는 것이 좋다. 필자의 견해: 필자의 경우에는 충분한 시간을 두고 전통적인 심리치료들을 환자에게 시행한 후에 증상에 대한 조절력에 어느 정도 자신감을 가진 환자들에게 마음챙김의 개념을 충분히 이해시킨 후에 명상수행을 권유한다. 이렇게 해야 명상수행의 중도 탈락을 방지할 수 있고, 또한 다양한 후유증을 경험하는 것도 줄일 수 있게 된다. 소위 정신병리를 앓는 환자들에게 전통적인 심리치료를 거치지 않고 바로 명상수행에 들게 하는 것은 자못 역기능적인 결과를 가져오기에 주의해야 할 것이다. 그럼에도 마음챙김 명상은 심리치료에 매우 효과적인 부가 조치일 수 있으며 일반적으로 심리치료에서 추구하는 증상의 완화를 넘어 심오한 알아차림과 자유에 도달하게 해주는 잠재력이 있다. 필자의 견해: 필자의 치료 방략은 우선 인지행동치료를 하고, 그래도 치료에 저항적인 성격적 문제 등의 병존 장애가 있는 경우에 스키마치료를 한다. 그래도 치료에 반응이 적은 경우에 마음챙김에 근거한 인지치료(MBCT), 수용전념치료(ACT) 등을 환자들에게 적용하고 있다. 수년 전 존 카밧진(Jon Kabat-Zinn)은 필자와의 개인적인 만남에서 자신은 한 번도 명상을 치료 목적으로 사용한 일이 없다고 했다. 자신에게 찾아온 수 많은 환자들에게 그저 명상을 가르쳤을 뿐이라고… 이는 오늘날 명상이 너무 치료 목적으로 사용되는 데 대한 일종의 경고일 수 있다고 생각한다.   ◎ 참고문헌  권석만 (2006). 위빠사나 명상의 심리치유적 기능. 2006 불교와 심리 심포지엄 자료집, 3-30. 서울불교대학원대학교 불교와 심리연구소 김재성 (2006). 심리치료로서의 불교. 2006 불교와 심리 심포지엄 자료집, 105-124. 서울불교대학원대학교 불교와 심리연구소 김정호 (1996b). 위빠싸나 명상의 심리학적 고찰. 사회과학연구(덕성여자대학교 4, 35-60 김정호 (2004b). 마음챙김명상의 유형과 인지행동치료적 함의. 한국인지행동 치료학회, 4(2),27-44 문현미 (2005). 인지행동치료의 제3 동향, 한국심리학회지: 상담 및 심리치료, 17(1), 15-33 박성현 (2006). 마음챙김 척도 개발. 가톨릭대학교 박사학위 청구논문 최영희, 최윤정, 우종민, 윤혜영 (2006) 광장공포증 유무에 따른 공황장애 환자의 치료결과 비교 인지행동치료 6(2) 163-178 Baer, A. 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ACT(Academy of Cognitive therapy)의 Fellow이며, ISST(International Society of Schema Therapy) 인증 스키마치료 전문가이다. 지난 10여 년 존 카밧진의 영향을 받고 마음챙김 명상을 수련하며 환자 진료에 적용하고 있다. 한국인지행동치료학회 회장을 지냈다