청구행정론 장기요양기관 원외처방 진료 청구방법, 세부작성요령 및 질의 응답

[sigma]

1. 관련근거 :  보건복지가족부 보험급여과-1201(2008.7.4)
2. 위 근거와 관련, 보건복지가족부는 7월 1일부터 노인장기요양보험이 시행됨에 따라 장기요양기관에서 촉탁의가 원외처방전 교부시 요양급여비용 산정방법을 다음과 같이 알려왔기에 안내하오니 관련 업무에 참고하시기 바랍니다. 

-- 다     음 --
○ 2008.7.1부터 노인장기요양보험이 시행됨에 따라 「장기요양기관(노인복지법 제34조제1항에 따른 노인요양시설 및 노인요양공동생활가정)」의 촉탁의 또는 협약의료기관 의사는 동 시설에 입소하여 시설급여를 받는 건강보험 가입자 또는 피부양자(의료급여 수급권자 포함)에게 투약의 필요성이 있는 경우 시설 내에서 원외처방전을 교부할 수 있음.
○ 이 경우 대상자는 장기요양기관에 입소하여 시설급여를 받는 장기요양보험수급자 뿐 아니라 등급외자도 포함하며, 의사는 의료기관에 소속된 촉탁의 또는 협약의료기관 의사이어야 함.
○ 원외처방전 교부시 원외처방에 소요된 비용은 건강보험은 처방의사가 속한 요양기관 종별 재진진찰료 중 외래관리료 소정점수로 산정(산정코드 두 번째 자리에 8로 기재)하고, 의료급여는 종별 구분없이 의과의원의 재진진찰료 중 외래관리료로 산정하되, 원외처방전 교부없이 진찰만 이루어진 경우 외래관리료는 산정할 수 없으며, 원외처방전을 교부한 의사는 시설입소자에 대한 원외처방전 교부내역을 의료법에 의한 진료기록부(시설내 진료 표시)에 작성하여 소속의료기관에 반드시 비치하여야 함. 
○ 또한 원외처방전에 의해 발생한 약국약제비도 별도 산정할 수 있으나, 원외처방전 교부와 관련하여 발생한 비용 이외 행위 등(가정간호 포함)에 대해서는 종전과 같이 요양급여 및 의료급여 비용산정이 불가함. 
○ 본인부담액은 건강보험의 경우 국민건강보험법시행령 [별표2]의 규정에 의한 외래본인부담율(의원급 요양기관은 요양급여비용총액에 불문하고 30% 산정)에 의해 산정하고, 의료급여는 의료급여법 제9조제2항제1호 가목에 해당하는 제1차 의료급여기관의 외래본인부담액(1,000원)을 산정함.
○ 아울러, 장기요양기관 입소자에게 원외처방전 교부와 관련하여 발생한 비용(외래관리료, 약국약제비) 산정은 2008.7.1 진료분부터 가능하며, 청구방법은 관련 고시 개정내용을 적용하기 바람.

<붙임>

장기요양기관내 촉탁의 원외처방전 교부시 비용산정방법 주요 내용

구분		건강보험	의료급여
대상자		장기요양기관(노인요양시설 및 노인요양공동생활가정) 입소자 (장기요양보험수급권자 및 등급외자)
원외처방전 교부시	의사	의료기관에 소속된 촉탁의 또는 협약의료기관 의사
	교부 비용	처방의사가 속한 요양기관종별 재진진찰료 중 외래관리료 소정점수 (산정코드 두 번째 자리에 8로 기재)	종별 구분없이 의과의원 재진진찰료 중 외래관리료
	본인 부담액	외래본인부담율 적용 (의원급 요양기관은 요양급여비용총액 불문 30%)	1,000원
약국약제비		별도 산정
기타		- 원외처방전 교부없이 진찰만 이루어진 경우, 원외처방전 교부 이외 행위 등(가정간호 포함) 비용 산정 불가 - 원외처방전 교부내역을 진료기록부 (시설내 진료 표시)에 작성하여 소속 의료기관에 반드시 비치 - 원외처방전 교부 관련 비용(외래관리료, 약국약제비) 산정은 2008.7.1 진료분부터 가능 - 청구방법은 관련 고시 개정 내용 적용

장기요양기관 원외처방 진료 청구방법 세부작성요령 및 질의․응답

[심사전산화팀 2008.7.14일]

․보건복지가족부 보험급여과-1212호(장기요양기관에서 촉탁의가 원외처방전 교부시    건강보험 비용 청구등에 대한 협조요청)에 의거 사전안내하오니 요양기관 청구 프    로그램 수정 등 필요한 조치를 하여 주시기 바랍니다.

1. 관련근거

   ○ 노인장기요양보험법 제23조제①항 2호, 제31조 및 동법 시행령 제8조 2호

   ○ 보건복지가족부 고시 제2008- 호(2008.7. ) “건강보험 요양급여비용 청구방

      법, 심사청구서․명세서서식 및 작성요령 중 개정”

   ○ 보건복지가족부 보험급여과-1201호(2008.7.4) “장기요양기관에서 촉탁의가

      원외처방전 교부시 요양급여비용 산정 관련 통보”

2. 주요 개정내용

  □ 장기요양기관(노인요양시설 및 노인요양공동생활가정) 원외처방 진료

     관련 상해외인코드 신설

   ○ 특정내역 구분코드 MT001(상해외인)란의 『J』신설

      ­ 대상 : ․의료기관에 소속한 촉탁의 또는 협약의료기관의 의사가 장기요양기관에서

                  진료 후 원외처방한 경우 

              ․동 처방전에 의한 약국의 처방조제분

      ­ 진료유형 : 외래 및 약국(처방조제)

        ※ 서면청구 기관인 경우에는 ‘상해외인’란에 『J』기재

   ○ 적용시점 : 2008. 7. 1일 진료분부터

      ­ 청구개시일 고려 8/1일 청구분부터(주단위 청구인 경우 7/7일 청구분부터)

3. 명세서 작성 및 요양급여비용 산정방법

   ○ 장기요양기관 입소자 “원외처방전” 교부시

      - 명세서 ‘특정내역 구분코드’ : MT001(상해외인)란에 ‘J'기재

      - 요양급여비용 산정방법

   

구분	종별	산정내용		본인부담액
건강 보험	종합전문요양기관	처방의사가 속한 요양기관종별 재진진찰료 중 외래관리료 소정점수 기재 (산정코드 두번째 자리에 8로 기재)	AA257080 (6,240원)	외래 본인부담율 적용 (의원급 요양기관은 요양급여비용총액 불문30%)	외래관리료 총액
	치대부속치과병원 (종합전문설치)		AA257080 (6,380원)		외래관리료 x 40/100 (읍․면지역 35%)
	종합병원		AA256080 (4,780원)		외래관리료 x 50/100 (읍․면지역 45%)
	치대부속치과병원 (종합전문설치제외)		AA256080 (4,890원)		외래관리료 x 40/100 (읍․면지역 35%)
	병원, 요양병원의과		AA255080 (3,320원)
	치과병원		AA209080 (1,720원)
	의원, 보건의료원의과		AA254080 (2,260원)		외래관리료 x 30/100 (정액 진료 불문)
	치과의원		AA200080 (920원)
	보건의료원치과		AA200080 (900원)
의료급여		종별 구분없이 의과의원 재진진찰료 중 외래관리료	AA900 (2,260원)	1,000원
약국약제비		현행과  동일

        [예시 1] A의원에 소속된 촉탁의가 장기요양기관(노인요양시설)에서 진료

                후 원외처방전을 교부한 경우(건강보험)

                 

상해외인	요양급여비용총액	본인일부부담금	청구액
J	2,260	600	1,660

                ※ 의원급 65세 이상이지만 본인부담율 30% 적용(100원 미만 절사)

        [예시 2] 협약의료기관인 A병원 의사가 장기요양기관에서 암상병관련

                진료후 원외처방전을 교부한 경우(건강보험 등록암환자)

                 

상해외인	요양급여비용총액	본인일부부담금	청구액
J	3,310	330	2,980

                ※ 본인부담율 10% 적용, 등록암환자 특정기호(V193) 함께 기재

        ※ 의료급여 사례는 추후 의료급여실에서 별도 공지 예정

4. Q&A

연번	질  의	답   변
1	장기요양기관에서 촉탁의 (협약의료기관 의사)가 원외처방전을 교부한 경우 청구의 주체	○ 촉탁의가 소속된 의료기관(협약의료기관)에서 명세서에 상해외인코드 ‘J'를 기재하여 청구함 ○ 원외처방전 교부내역을 진료기록부(시설내 진료 표시)에 작성하여 소속 의료기관에 비치하여야 함
2	처방의료기관의 명세서 산정 내용	○ 원외처방이 이루어진 경우에 한해 진찰료 중 외래관리료만 산정(처방전 내역 기재) ○ 의원급의 경우 본인부담금은 65세이상이지만 30%로 산정
3	처방기관의 원외처방전 기재방법 및 약국 청구방법	○ 의료기관은 원외처방전 발행 시 ‘조제시 참고사항’란에 상해외인코드 ‘J'를 반드시 기재토록 함    약국에서도 ’상해외인‘란에 ’J'를 기재하여 청구함
4	암등록환자 등 본인부담율 산정특례 적용 대상자인 경우 본인부담율 산정방법	○ 각종 본인부담율 산정특례 적용은 현행대로 적용함 ○ 해당 특정기호 코드 함께 기재함
5	촉탁의 소속 의료기관 또는 협약의료기관을 별도 신고하여야 하는지?	○ 심사평가원으로의 별도 신고 절차는 생략함    단, 별도 관리시스템에 의거 청구가능의료기관 점검 실시(해당 의료기관이 아닌 경우 ‘J'기재 청구시 심사불능 처리)
6	시설내 진료와 의료기관 방문 진료가 동일월에 함께 발생한 경우 (월 통합 작성기관)	○ 시설내 진료 후 원외처방전 교부시 진료와 방문      진료를 구분하여 명세서를 각각 작성함

5. 요양기관 협조 사항

  ○ 청구프로그램 변경 필요

      (특히, 의원의 경우 65세 이상인 경우에도 정율 30% 산정)

   ○ 처방전 발행 시 ‘조제시 참고사항’란에 상해외인 구분코드 ‘J'를 반드시 기재

      예) 촉탁의 진료 J

         협약의료기관 진료 J

[힘내회장]

그러면요..원내로 약을 지을경우에는 어떻게 되는지...ㅠ.ㅠ