스크랩 급성기관지염에 항생제는 필요한가?

[高飛 정인환]

한림대학교 호흡기내과 정기석(사진)/박성훈

급성 기관지염(acute bronchitis)은 기침과 객담을 주된 증상으로 하는 하기도 질환으로 3주 이내의 기침을 특징으로 하고 주로 건강인에서 발생한다. 일반적인 감기(common cold)에서도 기침이 발생하고 임상적인 증상이 급성기관지염과 비슷하지만, 감기는 가벼운 상기도 감염으로 콧물이나 코막힘, 재채기, 인후통이 동반되는 것이 특징이다. 급성기관지염에서 초기 1-5일 사이에는 발열, 근육통, 피로감 등의 감염 증상을 보이게 되어 감기와 감별이 어려울 수 있는데, 감기는 주로 5~7일 만에 증상소실을 보이게 되지만 급성 기관지염에서는 그 후에도 객담 혹은 천명음이 동반된 기침이 길게는 3주까지 지속되는 것이 특징이다. ^1,2

미국에서는 기침이 병원을 찾게 되는 가장 흔한 원인 증상이고, 급성 기관지염이 가장 흔한 진단명이다.
매년 인구의 5% 정도가 급성 기관지염을 앓게 되고, 이들 대부분은 의료진을 찾는 것으로 나타났는데, 흥미로운 점은 많은 환자들이 기침과 객담의 원인을 급성 기관지염 보다는 흉부 감기(chest cold)로 여기고 있었고, 44%의 환자에서는 급성 기관지염 회복에 항생제 치료가 중요하다고 여기고 있었다는 점이다.^3,4

급성 기관지염을 일으키는 원인은 호흡기 바이러스가 가장 흔한 원인이고, 세균에 의한 경우는 10% 이내이다. 몇몇의 전향적인 연구를 보면 급성 기관지염 환자의 16~30% 정도에서만 원인 병원체가 밝혀졌고, ^5,6 바이러스성 원인으로는 주로 하기도 감염을 일으키는 Influenza A, Influenza B, parainfluenza and respiratory syncytial virus (RSV) 이다. ^7,8 상기도 감염을 일으키는 바이러스도 급성 기관지염의 원인이 될 수 있는데 여기에는 coronavirus, rhinovirus, adenovirus 등이 있고, 이들에 의한 주된 증상은 코막힘, 콧물, 후두염이다. ^7,8

세균성 원인으로는 마이코플라즈마(Mycoplasma pneumoniae), 클라미디아(Chlamydia pneumoniae), 백일해(Bordetella pertussis)가 유일하게 증명된 균이다. ⁹ 성인과 청소년을 대상으로 한 전향적 연구에서는 5일 이상 지속되는 기침 환자에서 마이코플라즈마와 클라미디아가 원인이 되는 경우는 1% 이내인 것으로 나타났다. 항체가 검사 혹은 유전자 검사를 통해 비정형균이 증명된 환자에서도 항생제 치료가 환자의 임상경과를 크게 변화시키지 못한 연구들이 있어, 이들 비정형균이 직접적인 원인균이라기 보다는 copathogen 이나 다른 감염을 매개해 주는 역할을 한다고 볼 수 있다. 백일해는 이전에 백신을 맞은 성인에서도 급성 기관지염의 원인이 될 수 있고, 최근의 보고에 의하면 1주 이상의 기침환자에서 백일해 감염의 빈도는 12~32% 정도 이다. ^10-12

만성기관지염의 급성악화와 관련된 균인 Streptococcus pneumonia, Moraxella catarrhalis, Haemophilus influenzae 등도 급성 기관지염에서의 역할이 제시되기는 했지만, ¹³ 만성기관지염의 급성악화는 급성기관지염과는 다른 질환이다. 또, 이러한 균들은 건강인에서는 구강 내에 정상적으로 존재할 수 있고, 특히 바이러스 감염에 의해서 증식이 조장될 수 있어 급성기관지염 환자에서 이러한 균들의 검출은 급성 감염 보다는 집락화를 의미하는 것으로 볼 수 있다.

급성기관지염의 치료에 대해서는 무작위 이중맹검법을 이용한 연구들이 있어 왔지만, 지금까지의 많은 연구와 메타분석들의 결론은 급성기관지염에서 항생제의 사용은 증상의 정도나 증상기간을 줄이는데 효과가 없었다는 것이다. ^7,8 이는 급성기관지염이 주로 바이러스에 의해 발생하기 때문으로 볼 수 있다. 서구의 통계에 의하면 급성기관지염 환자에서 항생제 치료를 받는 경우는 대략 65~80%이다. ¹⁴ 특히 노인 환자에서 항생제 치료를 받는 경우가 많았다. 우리나라에서는 건강보험심사평가원의 자료에 의하면 2008년 3분기에 급성상기도감염에서의 항생제 처방률은 종합전문병원이 37.8%, 종합병원이 48.1%, 병원이 48.6%, 의원이 57.2% 보여주었고, 폐렴이 제외된 급성하기도감염에서는 종합전문요양기관이 52.2%, 종합병원 59.8%, 병원 57.5%, 의원이 70.2%의 처방률을 보여주고 있어 비교적 높은 처방률을 보여주었다. ^15,16

급성기관지염을 포함한 만성기침환자에서 항생제 치료의 유일한 적응증은 백일해감염이다. 현재 질병관리본부에서는 한림대학교와 함께 우리나라의 성인기침환자를 대상으로 백일해감염 실태조사를 시행하고 있다. 전국적으로 30개 이상의 1·2·3차 기관이 참여 하고 있는데, 1차 연구기간 (2009년 8월 ~ 2010년 4월) 동안에 전국에서 총 274명의 환자가 선정되었고 이중 백일해 양성이 나온 경우는 1명뿐이었다. ¹⁷ 이미 항생제를 복용한 환자들도 일부 포함되었으리라 보지만, 이러한 낮은 빈도를 고려한다면, 성인 기침환자에서 항생제 치료의 근거는 거의 없다고 볼 수 있다.

항생제 과다 사용의 문제는 역시 내성균의 증가와 사회적 비용의 증가에 있다. 사회 전체적으로는 항생제의 사용 빈도에 비례하여 내성균의 유병률이 증가하고, 개인에 있어서도 이전의 항생제 사용력이 내성균 감염에 큰 영향을 미친다. 미국에서는 1998년에 급성호흡기감염에서 41,000,000 개의 항생제 처방이 있었고, 이 중 55%가 불필요한 처방이었다는 통계가 있었는데 유럽에서의 통계 결과도 이와 비슷하였다. ^18,19 의사와 환자 모두 화농성 객담이 보이면 항생제가 필요하다고 느끼는 경향이 있고, 특히 환자들은 항생제에 대한 기대감이 크다는 점이 문제라고 할 수 있다.

우리나라의 항생제 처방률이 서구의 65~80% 라는 결과와는 크게 다를 것으로 여겨지지는 않는다. 전언한 바와 같이 급성기관지염을 포함한 만성기침에서 항생제의 유일한 적응증은 아직까지는 백일해감염이다. 따라서, 더 확실한 근거가 나오기 까지는 대부분의 급성기관지염에서 항생제치료는 불필요하다고 볼 수 있다. 점점 커져가는 의료비용과 내성균의 발생을 고려한다면, 항생제 처방에 대한 좀 더 신중한 판단이 필요하다고 본다.