Re: 한국인 글루텐 과민증.. 36% !!! 2022년

[문형철]

J Neurogastroenterol Motil

. 2022 Apr 30;28(2):283–290. doi: 10.5056/jnm21108

Self-reported Non-celiac Gluten Sensitivity in the Korean Population: Demographic and Clinical Characteristics

Ra Ri Cha 1, Jeong Hwan Kim 2, Hoon Sup Koo 3, Kee Wook Jung 4, Yang Won Min 5, Chang Hwan Choi 6, Han Seung Ryu 7, Yong Hwan Kwon 8, Dae Hyeon Cho 9, Joong Goo Kwon 10, Kyung Sik Park 11, Hyun Jin Kim 1,*

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PMCID: PMC8978116  PMID: 35362454

Abstract

Background/Aims

Non-celiac gluten sensitivity is characterized by intestinal and extra intestinal symptoms associated with the consumption of gluten-containing food. Since biomarkers for non-celiac gluten sensitivity are lacking, its preval‎ence is estimated based on self-reported symptoms. However, no data exist on self-reported non-celiac gluten sensitivity in the Korean population. Thus, we aim to investigate the preval‎ence of self-reported non-celiac gluten sensitivity in the Korean population and to determine its demographic and clinical characteristics.

Methods

This study surveyed Korean participants aged 18-80 years who visited gastroenterology outpatient clinics at 9 tertiary hospitals in South Korea from January 2016 to February 2017. They were questioned regarding symptoms related to gluten ingestion degree of discomfort (visual analog scale score), frequency, time of symptom onset, and duration. Abdominal discomfort caused by 11 different kinds of gluten-containing Korean food items was investigated.

Results

More non-celiac gluten sensitivity self-reporters were identified among those with irritable bowel syndrome (33.6%) than among controls (5.8%). Major gastrointestinal symptoms included bloating (75.0%), abdominal discomfort (71.3%), and belching (45.0%). Common extra-intestinal symptoms included fatigue (20.0%) and headache (13.7%). More than half of those who self-reported non-celiac gluten sensitivity (66.3%) developed symptoms within 1 hour of food ingestion, and symptoms were localized in the upper abdomen (37.5%) and entire abdomen (30.0%).

Conclusion

Our findings suggest that if there are gluten-related symptoms in irritable bowel syndrome, the possibility of accompanying non-celiac gluten sensitivity should be considered.

배경/목적

비셀리악 글루텐 과민증은

글루텐이 함유된 식품을 섭취한 후 장 및 장 외 증상이 나타나는 것이 특징입니다.

비셀리악 글루텐 과민증에 대한 바이오마커가 없기 때문에, 그

유병률은 자기 보고 증상에 근거하여 추정됩니다.

그러나

한국인 인구에 대한 자기 보고 비셀리악 글루텐 과민증에 대한 데이터는

존재하지 않습니다.

따라서,

본 연구는 한국인에서 자가 보고된 비셀리악 글루텐 민감성의 유병률을 조사하고,

그 인구통계학적 및 임상적 특성을 파악하는 것을 목적으로 합니다.

방법

이 연구는 2016년 1월부터 2017년 2월까지

한국 내 9개 대학병원 소화기내과 외래를 방문한 18세에서 80세 사이의 한

국인 참가자를 대상으로 진행되었습니다.

참가자들은 글루텐 섭취와 관련된 증상의 불편 정도(시각적 유사도 척도 점수),

빈도, 증상 발현 시간, 지속 기간에 대해 질문을 받았습니다.

11가지 다른 종류의 글루텐 함유 한국 음식으로 인한

복부 불편감을 조사했습니다.

결과

과민성 대장 증후군 환자들(33.6%)에서

셀리악병이 아닌 글루텐 과민증을 자각한 사람이

대조군(5.8%)보다 많았습니다.

주요 위장 증상은

복부 팽만감(75.0%), 복부 불편감(71.3%), 트림(45.0%)이었습니다.

위장 외 증상은

피로(20.0%)와 두통(13.7%)이 흔했습니다.

대부분의 피험자(90.0% 이상)는

증상이 6시간 이내에 시작되었다고 보고

셀리악병이 아닌 글루텐 과민증을 자각한 사람의 절반 이상(66.3%)이

음식 섭취 후 1시간 이내에 증상이 나타나며,

증상은 상복부(37.5%)와 전복부(30.0%)에 국한되어 나타났습니다.

결론

우리의 연구 결과는

과민성 대장 증후군에서 글루텐 관련 증상이 나타나면

셀리악병이 아닌 글루텐 과민증이 동반될 가능성을 고려해야 함을 시사합니다.

Keywords: Celiac disease, Gastrointestinal diseases, Korea, Wheat hypersensitivity

Introduction

Non-celiac gluten sensitivity (NCGS) has been defined as a syndrome in which the patient experiences gastrointestinal (GI) symptoms associated with consumption of gluten-containing food, without having celiac disease or wheat allergy.1-3 NCGS can cause both intestinal and extra intestinal symptoms related to gluten-containing food. The symptoms of NCGS are both intestinal (bloating, abdominal pain, and diarrhea) and extra intestinal (fatigue and headache).4

According to studies, NCGS has been estimated to have a preval‎ence of 0.6-13.0%.5 Therefore, it may be more common than celiac disease, which has a preval‎ence of about 1% in the general population.6 The overall preval‎ence of NCGS in the general population has not been clearly defined. Accurate diagnosis is difficult because there are no standardized diagnostic criteria or biomarkers, and in some cases, patients start a gluten-free diet after self-diagnosis because gluten-containing foods can cause discomfort. Nonetheless, the preval‎ence of NCGS in 4-year-old children in Stockholm’s population-based cohort was reported to be 4%.7,8 According to a recent UK study of self-reported NCGS, 13% of the general population had symptoms related to gluten intake.9

Diagnosis is difficult because there is no reliable marker for the diagnosis of NCGS; it is based on the clinical benefit of a gluten-free diet and the response to the double-blind placebo-controlled challenge procedure.2,4 With the lack of a gold-standard diagnostic modality for NCGS, the real preval‎ence of the condition is controversial. Due to the difficulty in diagnosis, it is challenging to conduct research on gluten sensitivity in clinical practice. Often, the NCGS diagnosis is suggested by the patients themselves in many cases who have experienced intestinal and extra intestinal symptoms after wheat/gluten intake, and then become asymptomatic with a gluten-free diet.10 It is not clear whether celiac disease exists in Korea. In a case report from Korea,11 both IgA endomysial antibody and IgA tissue transglutaminase antibody, which are autoantibodies commonly observed in celiac disease, were negative. Cases of celiac disease with more typical clinical features, including antibodies, have not been reported. To date, there are no data on self-reported NCGS in the Korean population.

The purpose of this study is to determine the preval‎ence of self-reported NCGS in the Korean population and to determine the demographic and clinical characteristics of the patients with this condition.

소개

비셀리악 글루텐 과민증(NCGS)은

셀리악병이나 밀 알레르기가 없는데도

글루텐이 함유된 식품을 섭취한 후 위장(GI) 증상을 경험하는 증후군으로 정의됩니다.1-3

NCGS는

글루텐이 함유된 식품과 관련된 장 및 장 외 증상을 모두 유발할 수 있습니다.

NCGS의 증상은

장 증상(복부 팽만감, 복통, 설사)과 장 외 증상(피로, 두통)이 모두 나타납니다.4

연구에 따르면

NCGS의 유병률은 0.6~13.0%로 추정됩니다.5

따라서 일반 인구의 유병률이 약 1%인 셀리악병보다 더 흔한 질환일 수 있습니다.6 일반 인구의 NCGS 전체 유병률은 명확하게 정의되지 않았습니다. 정확한 진단은 표준화된 진단 기준이나 생물학적 지표가 없기 때문에 어려우며, 일부 환자는 글루텐 함유 식품이 불편감을 유발할 수 있어 자가 진단 후 글루텐 무함유 식단을 시작하기도 합니다.

그러나

스톡홀름의 인구 기반 코호트 연구에서 4세 어린이의 NCGS 유병률은

4%로 보고되었습니다.7,8

최근 영국에서 실시된 자기 보고형 NCGS 연구에 따르면

일반 인구 중 13%가 글루텐 섭취와 관련된 증상을 보였습니다.9

진단이 어려운 이유는

NCGS 진단에 신뢰할 수 있는 마커가 없기 때문입니다.

진단은 글루텐 무함유 식단의 임상적 효과와 이중 맹검 위약 대조 시험 절차에 대한 반응을 기반으로 합니다.2,4 NCGS에 대한 금기준 진단 방법이缺如함에 따라 이 질환의 실제 유병률은 논란의 여지가 있습니다. 진단 어려움으로 인해 임상 실무에서 글루텐 민감성에 대한 연구를 수행하는 것이 도전적입니다. 대부분의 경우, NCGS 진단은 밀/글루텐 섭취 후 장 및 장 외 증상을 경험한 후 글루텐이 함유되지 않은 식단을 섭취하면 증상이 사라지는 환자들 스스로가 제안합니다.10 한국에 셀리악병이 존재하는지는 명확하지 않습니다. 한국에서 보고된 사례11에서는 셀리악병에서 흔히 관찰되는 자가 항체인 IgA 내피근 항체와 IgA 조직 트랜스글루타미나제 항체가 모두 음성으로 나타났습니다. 항체를 포함한 보다 전형적인 임상적 특징을 보이는 셀리악병 사례는 보고된 바 없습니다. 현재까지 한국인에서 자가 보고된 NCGS에 대한 데이터는 없습니다.

이 연구의 목적은 한국 인구에서 자각증상 기반 NCGS의 유병률을 확인하고 이 질환을 가진 환자의 인구학적 및 임상적 특성을 규명하는 것입니다.

Materials and MethodsStudy Population

This study was conducted using a survey of Korean participants aged between 18 and 80 years with digestive symptoms (functional GI disorder) who visited gastroenterology outpatient clinics at 9 tertiary hospitals in South Korea from January 2016 to February 2017. Asymptomatic adults were also recruited through public advertising. Patients were excluded if they had malignant disease, inflammatory bowel disease, diagnosis of any organic disease causing GI symptoms within the last 6 months (eg, gastric ulcer, acute gastroenteritis, cholecystitis, cholangitis, pancreatitis, appendicitis, liver abscess, and acute hepatitis), severe underlying disease, or if they were unwilling or unable to complete the questionnaire.

The subjects were divided into 3 groups according to the Rome III diagnostic criteria: non-irritable bowel syndrome (IBS) groups––subjects without reporting GI symptoms; symptomatic non-IBS group––who reported symptoms of abdominal pain or discomfort in the past 3 months but did not meet the Rome III criteria for IBS; and IBS group––reporting symptoms who meet the Rome III criteria for IBS.

Previous articles involving cohorts participating in this study have already been published,12 and this study is the result of further analysis of information from the previous studies.

Questionnaires and Data Analysis

A total of 386 participants consented to participate in this study; a questionnaire was developed to collect data from the subjects. The first set of questions in the survey was related to demographic information, including age, sex, level of education, employment, and household income. The second set of questions was the Korean Rome III questionnaire, which was divided into a control group, an IBS group, and a symptomatic non-IBS group by checking the presence or absence of symptoms corresponding to IBS. The third set of questionnaires was completed by translating and editing the Italian questionnaire into Korean.13 The questionnaire focused on the recognition of symptoms related to gluten ingestion: the degree of discomfort (visual analog scale [VAS]), frequency, latency period after eating, and duration. The VAS score ranged from 0 (no symptom) to 10 (most severe symptoms).

Self-reported NCGS was considered as the reporting of symptoms at least once a week after gluten intake. Symptoms reported to occur less than once a week were not defined as self-reported NCGS. A VAS score of ≥ 8 was discretionally defined as self-reported NCGS.

Finally, the fourth set of questions was about abdominal discomfort due to 11 different gluten-containing Korean food items.

재료 및 방법연구 대상

이 연구는 2016년 1월부터 2017년 2월까지 한국 내 9개 대학병원 소화기내과 외래 클리닉을 방문한

18세에서 80세 사이의 소화기 증상(기능성 소화기 장애)을 가진 한국인 참가자를 대상으로 한

설문조사를 통해 진행되었습니다.

무증상 성인도

공개 모집을 통해 모집되었습니다.

악성 질환, 염증성 장 질환,

지난 6개월 이내에 소화기 증상을 유발하는 유기적 질환(예: 위궤양, 급성 위장염, 담낭염, 담도염, 췌장염, 충수염, 간 농양, 급성 간염)의 진단 이력, 중증 기저 질환이 있는 경우, 또는 설문지를 완료할 수 없거나 거부한 환자는 제외되었습니다.

참가자는 로마 III 진단 기준에 따라 3개 그룹으로 분류되었습니다:

비-과민성 장 증후군(IBS) 그룹––위장 증상을 보고하지 않은 대상자;

증상성 비-IBS 그룹––지난 3개월 동안 복통 또는 불편감을 보고했으나 로마 III IBS 기준을 충족하지 않은 대상자; 및 IBS 그룹––로마 III IBS 기준을 충족하는 증상을 보고한 대상자.

이 연구에 참여한 코호트를 대상으로 한 이전 논문들은 이미 발표되었으며,12 이 연구는 이전 연구에서 수집된 정보를 추가 분석한 결과입니다.

Statistical Methods

Differences in continuous variables between groups were eval‎uated using the Kruskal-Wallis test, and differences in categorical variables were eval‎uated with the χ2 test or Fisher’s exact test. Data analysis was performed using SPSS version 20.0 (IBM Corp, Armonk, NY, USA). P values < 0.05 were considered statistically significant.

설문지 및 데이터 분석

총 386명의 참가자가 이 연구에 참여에 동의했으며, 대상자로부터 데이터를 수집하기 위해 설문지가 개발되었습니다. 설문지의 첫 번째 질문은 연령, 성별, 교육 수준, 고용 상태, 가구 소득 등 인구통계학적 정보와 관련되었습니다. 두 번째 질문 세트는 한국판 로마 III 설문지로, IBS 증상 유무에 따라 대조군, IBS군, 증상이 있는 비-IBS군으로 분류되었습니다. 세 번째 설문지는 이탈리아 설문지를 한국어로 번역 및 편집하여 작성되었습니다.13 이 설문지는 글루텐 섭취와 관련된 증상의 인식에 초점을 맞췄으며, 불편감의 정도(시각적 유사 척도 [VAS]), 빈도, 식사 후 증상 발현 시간, 지속 기간을 포함했습니다. VAS 점수는 0(증상 없음)에서 10(가장 심각한 증상)까지 범위로 측정되었습니다.

자진 보고된 NCGS는 글루텐 섭취 후 주 1회 이상 증상이 발생했다고 보고한 경우로 정의되었습니다. 주 1회 미만 발생했다고 보고된 증상은 자진 보고된 NCGS로 정의되지 않았습니다. VAS 점수 ≥ 8은 임의로 자진 보고된 NCGS로 정의되었습니다.

마지막으로, 네 번째 설문지는 11가지 다른 글루텐 함유 한국 음식에 의한 복부 불편감에 관한 질문으로 구성되었습니다.

통계적 방법

연속 변수의 그룹 간 차이는 Kruskal-Wallis 검정을 사용하여 평가했으며, 범주형 변수의 차이는 χ² 검정 또는 Fisher의 정확도 검정을 사용하여 평가했습니다. 데이터 분석은 SPSS 버전 20.0 (IBM Corp, Armonk, NY, USA)을 사용하여 수행되었습니다. P 값 < 0.05는 통계적으로 유의미한 것으로 간주되었습니다.

Ethics Statement

The study protocol was approved by the institutional review boards of all the participating hospitals (Asan Medical Center [No. 2016-0050], Gyeongsang National University Changwon Hospital [No. 2016-11-003], Samsung Medical Center [No. 2016-05-072], Chung-Ang University College of Medicine [No. 1600-004-253], Wonkwang University College of Medicine [No. WKUH 201607-HR-076], National Medical center [No. H-1605-066-005], Catholic University College of Daegu School of Medicine [No. CR-16-136], Seoul National University College of Medicine [No. 1512-090-728], and Keimyung University School of Medicine [No. 2016-01-008]). Informed consent was obtained from all patients.

Results

Clinical Characteristics of the Study Population

According to the diagnostic criteria, there were 80 (20.7%) NCGS patients and 306 (79.3%) patients in the control group. A comparison of the demographic and clinical characteristics of the NCGS and control groups is presented in Table 1. Although the following findings were not statistically significant, the NCGS group were younger (48.83 vs 50.07 years, P = 0.539), had a higher proportion of females (68.8% vs 60.0%, P = 0.099), had a higher education level (P = 0.334), and lived more in the urban region (96.28% vs 90.5%, P = 0.226) compared to the control group. Household income, marital status, and current drinking and smoking rates were not significantly different between the 2 groups.

윤리적 진술

본 연구 프로토콜은 참여 병원 모든 기관의 윤리위원회에서 승인받았습니다(아산의료원 [번호 2016-0050], 경상국립대학교 창원병원 [번호 2016-11-003], 삼성의료원 [번호 2016-05-072], 중앙대학교 의과대학 [번호 1600-004-253], 원광대학교 의과대학 [번호 WKUH 201607-HR-076], 국립의료원 [번호 H-1605-066-005], 대구 가톨릭대학교 의과대학 [번호 CR-16-136], 서울대학교 의과대학 [번호 1512-090-728], 및 계명대학교 의과대학 [번호 2016-01-008]). 모든 환자로부터 서면 동의서를 받았으며, 연구에 참여하는 데 동의했습니다.

연구 대상자의 임상적 특성

진단 기준에 따라 NCGS 환자 80명(20.7%)과 대조군 306명(79.3%)이 포함되었습니다. NCGS 그룹과 대조군의 인구통계학적 및 임상적 특성을 비교한 결과는 표 1에 제시되어 있습니다. 다음 결과는 통계적으로 유의미하지 않았지만, NCGS 그룹은 연령이 더 젊었으며 (48.83 vs 50.07세, P = 0.539), 여성 비율이 더 높았으며 (68.8% vs 60.0%, P = 0.099), 교육 수준이 높았으며(P = 0.334), 도시 지역 거주 비율이 높았습니다(96.28% vs 90.5%, P = 0.226). 가구 소득, 결혼 상태, 현재 음주 및 흡연율은 두 그룹 간 유의미한 차이를 보이지 않았습니다.

Table 1.

Clinical Characteristics of the Non-celiac Gluten Sensitivity Group and the Control Group

VariablesPatients without NCGS symptoms (n = 306)Patients with NCGS symptoms (n = 80)P-value

Age (yr)	50.07 ± 16.41	48.83 ± 14.42	0.539
Sex			0.099
Male	122 (39.9)	25 (31.2)
Female	184 (60.1)	55 (68.8)
Location			0.226
Urban	277 (90.5)	77 (96.28)
Rural	24 (7.8)	2 (2.5)
Missing	6 (1.6)	1 (1.2)
Education			0.334
Elementary school	34 (11.1)	4 (5.0)
Middle school	19 (6.2)	7 (8.8)
High school	69 (22.5)	18 (22.5)
≥ College	183 (59.8)	49 (61.2)
Missing	1 (0.3)	2 (2.5)
Employment			0.569
Employed/student	206 (67.5)	48 (60.0)
Unemployed/retired	20 (6.6)	6 (7.5)
Household professional	78 (25.6)	26 (32.5)
Missing	1 (0.3)	0 (0.0)
Household income			0.115
< 150	55 (18.0)	22 (27.5)
150-300	69 (22.5)	18 (22.5)
300-500	87 (28.4)	23 (28.8)
≥ 500	79 (25.8)	11 (13.8)
Missing	16 (5.2)	6 (7.5)
Marital status			0.619
Never married	69 (22.5)	23 (28.8)
Married	211 (69.0)	51 (63.8)
Separated/divorced/widowed	25 (7.8)	5 (6.2)
Missing	2 (0.7)	1 (1.2)
Alcohol			0.068
None/ex-drinker	132 (43.1)	44 (50.0)
Current drinker	174 (56.9)	36 (45.0)
Smoking			0.434
Non-smoker	216 (70.6)	62 (77.5)
Ex-smoker	55 (18.0)	12 (15.0)
Current smoker	35 (11.4)	6 (7.5)

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NCGS, non-celiac gluten sensitivity.

Data are presented as mean ± SD or n (%).

Preval‎ence of Self-reported Non-celiac Gluten Sensitivity

The number and percentage of participants diagnosed with NCGS according to the VAS score criteria are presented in Figure 1. Overall, regardless of the VAS score, the IBS and symptomatic non-IBS group had a higher proportion of patients diagnosed with NCGS than the control group. Regarding self-reported NCGS (VAS score ≥ 8), 7 patients (5.8%) were diagnosed in the control group and 39 patients (23.4%) in the symptomatic non-IBS group compared to 34 patients (33.6%) in the IBS group.

자가 보고된 셀리악병이 아닌 글루텐 과민증의 유병률

VAS 점수 기준에 따라 NCGS로 진단된 참가자의 수와 비율은 그림 1에 제시되어 있습니다. 전체적으로 VAS 점수와 관계없이 IBS 그룹과 증상성 비-IBS 그룹은 대조군보다 NCGS로 진단된 환자의 비율이 더 높았습니다. 자진 보고된 NCGS(VAS 점수 ≥ 8)의 경우, 대조군에서 7명(5.8%), 증상성 비-IBS 그룹에서 39명(23.4%), IBS 그룹에서 34명(33.6%)이 진단되었습니다.

Figure 1.

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Preval‎ence of non-celiac gluten sensitivity (NCGS) in Korea via the survey: do you think eating food containing flour/wheat affects the occurrence of gastrointestinal symptoms? IBS, irritable bowel syndrome; VAS, visual analog scale.

Characteristics of Self-reported Non-celiac Gluten Sensitivity

Symptoms after gluten consumption in the self-reported NCGS group are illustrated in Figure 2. Multiple symptoms were reported in the questionnaire. The most frequent GI symptoms were bloating (75.0%), followed by abdominal pain (71.3%), and belching (45.0%). The most frequent extraintestinal symptom was fatigue, which had a frequency of approximately 20.0%, followed by headache (13.7%), and skin rash (7.5%).

설문조사를 통한 한국인의 비셀리악 글루텐 과민증(NCGS) 유병률: 밀가루/밀이 포함된 음식을 섭취하면 위장 증상이 나타난다고 생각하십니까? IBS, 과민성 대장 증후군; VAS, 시각적 아날로그 척도.

자가 보고된 비셀리악 글루텐 과민증의 특징

자가 보고된 NCGS 그룹에서 글루텐 섭취 후 나타난 증상은 그림 2에 나와 있습니다. 설문지에는 여러 가지 증상이 보고되었습니다. 가장 흔한 위장 증상은 복부 팽만(75.0%)이었으며, 이어 복통(71.3%)과 트림(45.0%)이 뒤를 이었습니다. 가장 흔한 비위장 증상은 피로감으로 약 20.0%의 빈도를 보였으며, 이어 두통(13.7%)과 피부 발진(7.5%)이 있었습니다.

Figure 2.

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Intestinal and extraintestinal symptoms in self-reported non-celiac gluten sensitivity (NCGS) after flour/wheat consumption.

The time course between wheat consumption and symptom onset is illustrated in Figure 3. Most subjects (> 90.0%) reported that the symptoms began within 6 hours.

밀가루/밀 섭취 후 자가 보고된 비셀리악 글루텐 과민증(NCGS)에서 나타나는 장 및 장 외 증상.

밀 섭취 후 증상이 나타나는 시간 경과는 그림 3에 나와 있습니다.

대부분의 피험자(90.0% 이상)는 증상이 6시간 이내에 시작되었다고 보고했습니다.

Figure 3.

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The time course between flour/wheat consumption and symptom onset.

The location of the symptoms is illustrated in Figure 4. The most common location was the upper abdomen (37.5%), followed by the entire abdomen (30.0%), and lower abdomen (20.0%).

Figure 4.

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Location of symptoms after flour/wheat consumption.

Abdominal Discomfort Associated With Gluten-containing Food Items

Table 2 presents the participants’ responses regarding whether they experienced symptoms with respect to each representative gluten-containing food. All types of gluten-containing foods significantly caused symptoms in NCGS group compared to the control group. Not all types of gluten-containing foods triggered symptoms to the same extent; black bean-sauce noodles and instant ramen were considered the most common troublesome foods by 46.2% (P < 0.001) and 43.8% (P < 0.001) of the subjects, respectively, while cornflakes were found to cause symptoms in 11.2% (P = 0.003).

표 2는 참가자들이 각 대표적 글루텐 함유 식품에 대해 증상을 경험했는지 여부에 대한 응답을 보여줍니다. 모든 유형의 글루텐 함유 식품은 대조군에 비해 NCGS 그룹에서 유의미하게 증상을 유발했습니다. 

모든 유형의 글루텐 함유 식품이 동일한 정도로 

증상을 유발한 것은 아니었습니다. 

검은콩 소스 면(짜장면)과 즉석 라면은 

각각 46.2%(P < 0.001)와 43.8%(P < 0.001)의 참가자가 

가장 흔한 문제 식품으로 지목했으며, 

반면 콘플레이크는 11.2%(P = 0.003)에서 증상을 유발한 것으로 나타났습니다.

Table 2.

Proportion of Patients With Induced Gastrointestinal Symptoms by Gluten-containing Food in the Group

Food itemPatients with NCGS symptoms (n = 80)Patients without NCGS symptoms (n = 306)P-valueOdds ratio

Bread	31 (38.8%)	21 (6.9%)	< 0.001	8.566 (4.566-16.144)
Black bean-sauce noodles	37 (46.2%)	34 (11.1%)	< 0.001	6.884 (3.909-12.123)
Noodle soup	29 (36.2%)	26 (8.5%)	< 0.001	6.124 (3.33-11.244)
Rice cake soup	23 (28.8%)	25 (8.2%)	< 0.001	4.535 (2.406-8.548)
Dumpling soup	21 (26.2%)	14 (4.6%)	< 0.001	7.424 (3.571-15.433)
Instant ramen	35 (43.8%)	44 (14.4%)	< 0.001	4.613 (2.685-7.988)
Piazza	33 (41.2%)	32 (10.5%)	< 0.001	6.016 (3.378-10.699)
Pasta	26 (32.5%)	17 (5.6%)	< 0.001	8.185 (4.160-16.106)
Cornflakes	9 (11.2%)	8 (2.6%)	0.003	4.722 (1.760-12.668)
Cookie	14 (17.5%)	11 (3.6%)	< 0.001	5.689 (2.472-13.093)
Cake	16 (20.0%)	17 (5.6%)	< 0.001	4.250 (2.039-8.858)

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NCGS, non-celiac gluten sensitivity.

Discussion

To our knowledge, this is the first study to assess the preval‎ence of self-reported NCGS in Koreans, identify clinical features and symptoms, and analyze the relationship between self-reported NCGS and food items. In Korea, wheat consumption has markedly increased in recent decades, even beyond the global trend of growth in wheat consumption. Therefore, in Korea, as in other countries, interest in gluten-related disorders and gluten-free diet will gradually increase. However, data on the population-based preval‎ence of NCGS in Korea are scarce. This study should be one of the few studies that can be used as a reference for future studies.

In the current study, the preval‎ence of self-reported NCGS in non-IBS was 5.8%. This preval‎ence result is similar to the values reported in other studies. According to studies,5 DBPC-diagnosed NCGS is estimated to have a preval‎ence of 0.6-13.0%. In contrast, in the current study, 33.6% of patients in the IBS group were diagnosed with self-reported NCGS. This was similar to findings obtained in a large UK population-based questionnaire.9 In the UK population-based study, 20.0% of people with self-diagnosed NCGS met the Rome III criteria for IBS. This finding suggests that people with self-diagnosed NCGS are more likely to have IBS. There seems to be a significant overlap between IBS and NCGS. A subset of patients with IBS is likely to have NCGS.

Participants in this study included outpatients visiting for digestive diseases and the general population recruited through advertising. For this reason, the preval‎ence of NCGS in the overall population was not surveyed. Western studies reported that the preval‎ence of IBS based on the population is approximately 5.0-20.0%14,15 with a similar preval‎ence reported in Asia. IBS is widespread in Eastern and Western countries.16,17 According to the studies published to date, the preval‎ence of IBS in Korea is approximately 4.7%.18 Considering the proportion of IBS patients among all patients, it is possible to estimate the preval‎ence of NCGS for the entire population in Korea.

In most studies, gluten-sensitive individuals are primarily women, and they are known to have IBS with intestinal and extra intestinal symptoms associated with gluten intake. Compared to the results of other studies, the type of symptoms after gluten intake in this study was similar to that in other NCGS studies.9,19,20 As depicted in Figure 2, bloating, abdominal discomfort, belching, and diarrhea were common in NCGS. Patients with both self-reported and formally diagnosed NCGS often complain of symptoms seen in IBS, such as abdominal pain or discomfort, bloating, and diarrhea.13

Patients with IBS often associate their symptoms with food intake, and gluten-based products cause symptoms in 24.0% of patients.21 Many of the GI symptoms seen in NCGS can mimic IBS, which is characterized based on symptom type and duration, and are associated with a lack of biomarkers.22 In the current study, a large number of self-reported NCGS met the Rome III criteria because of the overlap between symptoms of NCGS and IBS. Although the pathophysiology of IBS has not yet been clearly established, the role of food in IBS affects a wide variety of physiologic parameters.23 Food intolerance that causes symptoms in IBS is known to be high,24,25 demonstrating the importance of food intake in IBS and a greater understanding of the problem. Whether gluten-containing foods cause symptoms in IBS can be an important issue.

It is well known that IBS is often accompanied by other functional GI disorders, such as functional dyspepsia and gastroesophageal reflux disorder.26,27 Therefore, NCGS-like symptoms in these IBS patients should always be considered since they may actually be functional dyspepsia or gastroesophageal reflux disease symptoms. In fact, having a detailed history and using this to differentiate the diagnosis is an important issue.

Our results elucidated that all types of gluten-containing foods significantly caused symptoms in the self- reported NCGS group. In this study, a survey was conducted using representative gluten-containing foods that are consumed in Korea. The accuracy of this study is increased by confirm‎ing the existence of a close association between the occurrence of symptoms related to gluten intake and gluten-containing foods. In clinical practice, because of a lack of diagnostic criteria, screening for NCGS can be simply achieved using food containing gluten for individual patients. Currently, it is well known that a gluten-free diet is the treatment for patients with NCGS. However, recommendations for a gluten-free diet without a medically proven diagnosis are unclear. A randomized controlled trial28 was conducted to identify gluten that induces both GI and extra intestinal symptoms in patients with IBS in whom celiac disease was excluded and who were symptomatically controlled on a gluten-free diet. The study indicated that the gluten component in the food can be responsible for the GI symptom in patients with IBS. To achieve this, monitoring the food intake and having a symptom diary is required. Experts recommend conducting a systemic test to rule out structural diseases, such as celiac disease or gluten allergy prior to a gluten-free diet.29

This study has some limitations. First, this study was able to determine the preval‎ence of NCGS in the asymptomatic and IBS groups; however, the study was not based on the entire population, and there may be differences in the preval‎ence of NCGS. This study had a large enough sample size to estimate NCGS preval‎ence; hence, the actual difference may be insignificant. Moreover, since the study classified patients into IBS, symptomatic non-IBS, and normal groups, it allowed for a better understanding of the preval‎ence of NCGS in each subgroup, and it may be used as data to check the correlation between IBS and NCGS. Second, the diagnosis of NCGS is not standardized because no biomarkers have been developed to diagnose NCGS. However, the most commonly used method in the diagnosis of NCGS is a double-blind, randomized, placebo-controlled challenge following a gluten-free diet;30,31 however, this method is cumbersome and time-consuming, so it is rarely used. Therefore, we adopted a pragmatic approach to investigate NCGS in this study. An important limitation is that the data were based on self-reporting. Moreover, the severity and location of symptoms, food involved, and accompanying medical and diagnostic conditions were described based on the participants’ survey responses. Thus, a future study is planned to determine the difference between NCGS diagnosis based on the VAS score and diagnosis rate via a gluten-free diet. The current study was a base study to determine the preval‎ence and clinical characteristics of NCGS in Koreans; a more specific study of NCGS in Koreans is planned in the future.

In conclusion, this study demonstrated that the preval‎ence of self-reported NCGS was 5.8% in non-IBS patients and 33.6% in IBS patients. Individuals with self-reported NCGS complained of a variety of symptoms related to gluten ingestion, with associated IBS. Thus, if there are gluten-related symptoms in IBS, the possibility of accompanying NCGS should be considered.

논의

우리의 지식 범위 내에서, 이 연구는 한국인에서 자기보고형 NCGS의 유병률을 평가하고 임상적 특징 및 증상을 식별하며, 자기보고형 NCGS와 식품 항목 간의 관계를 분석한 첫 번째 연구입니다. 한국에서는 최근 수십 년간 밀 소비량이 전 세계적인 밀 소비 증가 추세를 넘어 급격히 증가했습니다. 따라서 한국에서도 다른 국가와 마찬가지로 글루텐 관련 장애와 글루텐 프리 식단에 대한 관심이 점차 증가할 것입니다. 그러나 한국에서 인구 기반 NCGS 유병률에 대한 데이터는 매우 부족합니다. 이 연구는 향후 연구에 참고자료로 활용될 수 있는 소수의 연구 중 하나가 될 것입니다.

본 연구에서 IBS가 없는 대상자에서 자기보고형 NCGS의 유병률은 5.8%였습니다. 이 유병률 결과는 다른 연구에서 보고된 값과 유사합니다. 연구에 따르면, DBPC로 진단된 NCGS의 유병률은 0.6-13.0%로 추정됩니다. 반면, 본 연구에서 IBS 그룹의 33.6%가 자기보고형 NCGS로 진단되었습니다. 이는 대규모 영국 인구 기반 설문조사에서 얻은 결과와 유사했습니다.9 영국 인구 기반 연구에서 자기 진단 NCGS를 가진 사람의 20.0%가 Rome III 기준을 충족했습니다. 이 결과는 자기 진단 NCGS를 가진 사람이 IBS를 가질 가능성이 높다는 것을 시사합니다. IBS와 NCGS 사이에 상당한 중복이 있는 것으로 보입니다. IBS 환자 중 일부는 NCGS를 가질 가능성이 높습니다.

이 연구의 참가자는 소화기 질환으로 외래를 방문한 환자들과 광고를 통해 모집된 일반 인구로 구성되었습니다. 이 때문에 전체 인구에서의 NCGS 유병률은 조사되지 않았습니다. 서양 연구에서는 인구 기반 IBS 유병률이 약 5.0-20.0%로 보고되었으며,14,15 아시아에서도 유사한 유병률이 보고되었습니다. IBS는 동서양 국가에서 널리 퍼져 있습니다.16,17 현재까지 발표된 연구에 따르면 한국에서의 IBS 유병률은 약 4.7%입니다.18 IBS 환자의 비율을 고려할 때, 한국 전체 인구에서의 NCGS 유병률을 추정할 수 있습니다.

대부분의 연구에서 글루텐 민감성 환자는 주로 여성이며, 글루텐 섭취와 관련된 장내 및 장외 증상을 동반한 IBS를 겪는 것으로 알려져 있습니다. 다른 연구 결과와 비교했을 때, 본 연구에서 글루텐 섭취 후 나타난 증상의 유형은 다른 NCGS 연구와 유사했습니다.9,19,20 그림 2에 표시된 바와 같이, 복부 팽만, 복부 불편감, 트림, 설사가 NCGS에서 흔히 관찰되었습니다. 자기 보고 및 공식적으로 진단된 NCGS 환자들은 IBS에서 관찰되는 증상인 복통 또는 불편감, 복부 팽만, 설사 등을 자주 호소합니다.13

IBS 환자는 증상을 음식 섭취와 연관시키며, 글루텐 함유 제품이 증상을 유발하는 환자는 24.0%입니다.21 NCGS에서 관찰되는 많은 위장 증상은 IBS와 유사하며, 증상 유형과 지속 기간에 따라 분류되며 생물학적 지표가 부족하다는 특징을 공유합니다.22 본 연구에서 많은 수의 자기 보고형 NCGS 환자가 NCGS와 IBS 증상의 중복으로 인해 Rome III 기준을 충족했습니다. IBS의 병리생리학은 아직 명확히 규명되지 않았지만, 음식이 IBS에 미치는 영향은 다양한 생리적 파라미터에 영향을 미칩니다.23 IBS에서 증상을 유발하는 음식 불내성은 높게 보고되어 있으며,24,25 이는 IBS에서 음식 섭취의 중요성과 문제에 대한 더 깊은 이해를 강조합니다. 글루텐 함유 식품이 IBS에서 증상을 유발하는지 여부는 중요한 문제일 수 있습니다.

IBS는 기능성 소화불량증과 위식도 역류 장애와 같은 다른 기능성 위장관 장애와 자주 동반된다는 것이 잘 알려져 있습니다.26,27 따라서 이러한 IBS 환자에게서 NCGS 유사 증상이 나타날 경우, 실제로 기능성 소화불량증이나 위식도 역류 질환 증상일 수 있으므로 항상 고려해야 합니다. 실제로 자세한 병력을 수집하고 이를 진단 구분하는 데 사용하는 것은 중요한 문제입니다.

우리 연구 결과는 자기 보고형 NCGS 그룹에서 모든 유형의 글루텐 함유 식품이 증상을 유의미하게 유발했음을 밝혔습니다. 이 연구에서는 한국에서 소비되는 대표적인 글루텐 함유 식품을 사용하여 조사가 진행되었습니다. 이 연구의 정확성은 글루텐 섭취와 관련된 증상의 발생과 글루텐 함유 식품 간의 밀접한 연관성을 확인함으로써 향상되었습니다. 임상 실무에서는 진단 기준의 부족으로 인해 NCGS 스크리닝은 개별 환자에게 글루텐 함유 식품을 섭취하게 하는 방법으로 간단히 수행될 수 있습니다. 현재 NCGS 환자의 치료로 글루텐 무함유 식단이 잘 알려져 있습니다. 그러나 의학적 진단 없이 글루텐 무함유 식단을 권장하는 기준은 명확하지 않습니다. 셀리악병이 배제되고 글루텐이 함유되지 않은 식단으로 증상이 조절된 IBS 환자에서 위장 및 장 외 증상을 모두 유발하는 글루텐을 확인하기 위해 무작위 대조 시험28이 진행되었습니다. 이 연구는 식품에 함유된 글루텐 성분이 IBS 환자의 위장 증상을 유발할 수 있음을 나타냅니다. 이를 위해서는 음식 섭취를 모니터링하고 증상 일기를 작성해야 합니다. 전문가들은 글루텐이 함유되지 않은 식단을 시작하기 전에 셀리악병이나 글루텐 알레르기 등 구조적 질환을 배제하기 위해 전신 검사를 실시할 것을 권장합니다.29

이 연구에는 몇 가지 한계가 있습니다. 첫째, 이 연구는 무증상 그룹과 IBS 그룹에서 NCGS의 유병률을 확인할 수 있었지만, 전체 인구를 대상으로 한 연구가 아니었기 때문에 NCGS의 유병률에 차이가 있을 수 있습니다. 이 연구는 NCGS 유병률을 추정하기에 충분한 표본 크기를 가졌기 때문에 실제 차이는 의미 없을 수 있습니다. 또한, 이 연구는 환자를 IBS, 증상 있는 비-IBS, 정상 그룹으로 분류하여 각 하위 그룹에서의 NCGS 유병률을 더 잘 이해할 수 있었으며, IBS와 NCGS 간의 상관관계를 확인하는 데이터로 활용될 수 있습니다. 둘째, NCGS의 진단은 표준화되어 있지 않으며, NCGS를 진단하기 위한 생물학적 지표가 개발되지 않았기 때문입니다. 그러나 NCGS 진단에 가장 널리 사용되는 방법은 글루텐 무함유 식이 후 이중 맹검, 무작위, 위약 대조 도전 검사입니다;30,31 그러나 이 방법은 번거롭고 시간이 많이 소요되기 때문에 거의 사용되지 않습니다. 따라서 본 연구에서는 NCGS를 조사하기 위해 실용적인 접근법을 채택했습니다. 중요한 한계점은 데이터가 자기 보고에 기반했다는 점입니다. 또한 증상의 심각도와 위치, 관련된 음식, 동반된 의료적 및 진단적 조건은 참가자의 설문 응답을 기반으로 설명되었습니다. 따라서 향후 연구에서는 VAS 점수에 기반한 NCGS 진단과 글루텐 무함유 식이요법을 통한 진단율의 차이를 확인하기 위한 연구가 계획되어 있습니다. 본 연구는 한국인에서의 NCGS 유병률과 임상적 특성을 확인하기 위한 기초 연구였으며, 향후 한국인에서의 NCGS에 대한 더 구체적인 연구가 계획되어 있습니다.

결론적으로, 본 연구는 비-IBS 환자에서 자진 보고된 NCGS의 유병률이 5.8%, IBS 환자에서 33.6%임을 보여주었습니다. 자진 보고된 NCGS를 가진 개인은 글루텐 섭취와 관련된 다양한 증상을 호소했으며, 동반된 IBS가 있었습니다. 따라서 IBS에서 글루텐 관련 증상이 있는 경우 동반된 NCGS의 가능성을 고려해야 합니다.

Acknowledgements

None.

Footnotes

Financial support: None.

Conflicts of interest: None.

Author contributions: Ra Ri Cha and Hyun Jin Kim was the primary author of the manuscript and had a main role in the statistical analysis; Jeong Hwan Kim, Hoon Sup Koo, Kee Wook Jung, and Yang Won Min were responsible for data collection; Chang Hwan Choi and Han Seung Ryu was responsible for statistical analysis; and Yong Hwan Kwon, Dae Hyeon Cho, Joong Goo Kwon, and Kyung Sik Park were responsible for study design and review. All authors have read and approved the manuscript.

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