치매 MRI·PET·CT 검사비(급여)(연간1회한) 특별약관

[채채파더]

 3-13. 치매 MRI·PET·CT 검사비(급여)(연간1회한) 특별약관

무배당 삼성 함께가는 요양건강보험 1종(보험기간연장,납입면제,해약환급금미지급형) 3종(납입면제,해약환급금미지급형) 2408.1

판매기간 : 2024년 8월 8일 -현재

삼성화재 약관자료

ZPB406010_0_20240808_file1.pdf (samsungfire.com)

제1관 특별약관 명칭 적용에 관한 사항

이 계약이 1종(보험기간연장,납입면제,해약환급금미지급형)으로 체결된 경우에는 이 특별 약관의 명칭을 (연장형)치매 MRI·PET·CT 검사비(급여)(연간1회한) 특별약관으로 적용합 니다.

제2관 개별사항

제1조 (보험금의 지급사유)

① 회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하「보험기간」이라 합니다) 중에 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 병원이나 의원의 의료법 제5조(의 사, 치과의사 및 한의사 면허)에서 규정한 의사(치과의사는 제외합니다) 또는 한의사 면허를 가진 자(이하, 의사라 합니다)에 의하여 제3조(치매의 정의)에서 정한 「치매」의 진단 및 치료를 위한 필요 소견을 토대로 제4조(「급여 MRI, PET, CT 검사」 의 정의)에서 정한 「급여 MRI, PET, CT 검사」를 받은 경우 연간 1회에 한하여 아래에 정한 금액을 치매 MRI·PET·CT 검사비(급여)(연간1회한) 보험금으로 보험수익자에게 지급합니다.

제2조 (보험금 지급에 관한 세부규정)

보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못 할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지 급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

<관련법규>

[의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원]

100개 이상의 병상 구비, 병상수에 따라 일정 개수의 진료과목을 갖추고, 각 진료과목마다 전속하 는 전문의를 둔 병원을 말합니다.

제3조 (치매의 정의)

① 이 특별약관에 있어 「치매」라 함은 한국표준질병·사인분류 중 [별표-상해및질병관련6]치매 분류표에서 정한 질병을 말합니다.

② 회사는 「치매」의 조사나 확인을 위해 필요한 경우 계약자 또는 피보험자에게 「치매」의 진단 및 치료를 위해 실시한 검사결과 제출을 요청할 수 있습니다.

제4조 (「급여 MRI, PET, CT 검사」의 정의)

① 이 특별약관에서 「급여 MRI, PET, CT 검사」라 함은 [별표-상해및질병관련7] 급여 MRI, PET, CT 검사 분류표에서 정한 의료행위를 말합니다.

② 제1항의 「급여 MRI, PET, CT 검사」가 「국민건강보험법」,「의료급여법」 및 관련 법령(이하 '법령'이라 합니다)의 개정에 따라 변경되어 보험금 지급 기준이 변경된 경 우에는 보험금 지급사유 발생 당시의 법령에 따른 기준을 적용합니다. 다만, 법령의 개정에 따라 「급여 MRI, PET, CT 검사」가 폐지되어 보험금 지급사유에 대한 판정이 불가능한 경우 폐지 직전의 관련 법규에서 정한 기준을 따릅니다.

③ 제2항에도 불구하고, 법령의 개정으로 급여 판정이 변경되더라도 제1조(보험금의 지 급사유)의 지급사유 발생 당시의 법령에 따라 이미 보험금 지급여부가 판단된 경우에 -349- 는 이를 다시 판단하지 않습니다.

④ 「급여 MRI, PET, CT 검사」는 법령에서 정한 의료급여의 절차를 거쳐 급여항목이 발 생한 경우를 말합니다.

제5조 (보험료 납입면제)

① 회사는 피보험자가 이 계약의 보통약관(이하「보통약관」이라 합니다) 제5조(보험료 납입면제)에 따라 보험료 납입이 면제된 경우에는 이 특별약관의 차회 이후 보험료도 납입을 면제하여 드립니다.

② 제1항에도 불구하고 보험료의 납입이 면제되기 이전에 보험료 납입 지연이 있는 경우 에는 보통약관 제30조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지) 에 의해 해지될 수 있습니다.

제6조 (보험금의 청구)

① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.

1. 청구서(회사양식)

2. 사고증명서(진단서, 진료비세부내역서("건강보험심사평가원진료수가코드(EDI)" 필수 기재), 진료기록부(검사기록지 포함), 「급여 MRI, PET, CT 검사」 목적이 기재된 의사소견서 등)

3. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 포함)

4. 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출하는 서류

② 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의 원에서 발급한 것이어야 합니다.

제7조(보험금을 지급하지 않는 사유)

① 회사는 다음 중 어느 한 가지로 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 보험금 지급사유 가 발생한 때에는 치매 MRI·PET·CT 검사비(급여)(연간1회한) 보험금을 지급하지 않습니다. 1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우에는 보험금의 지급사유에서 정한 해당 보험금을 지급합니다.

2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.

3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

4. 피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기. 그러나 회사가 보장하는 보험금 지급사유로 인한 경우에는 보험금을 지급합니다.

② 회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 손해는 보상하지 않습니다.

1. 정신분열증이나 우울증과 같은 정신질환으로 인한 인지기능의 장애

2. 의사의 처방에 의하지 않는 약물의 투여로 인한 인지기능의 장애

3. 알코올 중독, 습관성 약품 및 환각제의 복용 및 사용

4. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동

제8조 (특별약관의 소멸)

피보험자가 보험기간 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 해약환급금 산출방법서"에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과보험료 를 계약자에게 지급하고, 이 특별약관은 더 이상 효력이 없습니다.

제9조 (지정대리청구 적용대상)

지정대리청구는 이 특별약관의 계약자, 피보험자 및 보험수익자가 모두 동일한 경우에 한 하여 적용됩니다.

제10조 (지정대리청구인의 지정)

① 계약자는 이 특별약관의 계약을 체결할 때 또는 계약체결 이후 다음 각 호의어느 하나 에 해당하는 자 중에서 보험금의 청구대리인(2인 이내에서 지정하되, 2인 지정시 대표 대리인을 지정)(이하 “지정대리청구인”이라 합니다)으로 지정할 수 있습니다. 또한, 지정대리청구인은 제11조(지정대리청구인의 변경지정)에 의한 변경지정 또는 보험금 청구시에도 다음 각 호의 어느 하나에 해당하여야 합니다.

1. 피보험자의 가족관계등록상의 배우자

2. 피보험자의 3촌 이내의 친족

② 제1항에도 불구하고 지정대리청구인이 지정된 이후에 제9조(지정대리청구 적용대상) 의 보험수익자가 변경되는 경우에는 이미 지정된 지정대리청구인의 자격은 자동적으 로 상실된 것으로 봅니다.

③ 제1항에도 불구하고 보험금 지급사유가 발생된 이후에는 지정대리청구인을 지정할 수 없습니다.

제11조 (지정대리청구인의 변경지정)

① 계약자는 이 특별약관의 계약체결 이후 다음의 서류를 제출하고 지정대리청구인을 변 경 지정할 수 있습니다. 이 경우 회사는 변경 지정을 서면으로 알리거나 보험증권의 뒷면에 기재하여 드립니다.

1. 지정대리청구인 변경신청서(회사양식)

2. 지정대리청구인의 가족관계등록부(기본증명서 등)

3. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관 발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 포함)

② 제1항에도 불구하고 보험금 지급사유가 발생된 이후에는 지정대리청구인을 변경 지정 할 수 없습니다.

제12조 (지정대리청구인에 의한 보험금 지급 등의 절차)

① 지정대리청구인은 제13조(지정대리청구인에 의한 보험금의 청구)에 정한 구비서류를 제출하고 회사의 승낙을 얻어 제9조(지정대리청구 적용대상)의 보험수익자의 대리인 으로서 보험금(사망보험금 제외)을 청구하고 수령할 수 있습니다. 다만, 2인의 청구대 리인이 지정된 경우에는 그 중 대표대리인이 보험금을 청구하고 수령할 수 있으며, 대 표대리인이 사망 등의 사유로 보험금 청구가 불가능한 경우에는 대표가 아닌 청구대 리인도 보험금을 청구하고 수령할 수 있습니다.

② 회사가 보험금을 지정대리청구인에게 지급한 경우에는 그 이후 보험금 청구를 받더라 도 회사는 이를 지급하지 않습니다.

제13조 (지정대리청구인에 의한 보험금의 청구)

지정대리청구인은 회사가 정하는 방법에 따라 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.

1. 청구서(회사양식)

2. 사고증명서

3. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관 발행 신분증)

4. 피보험자 및 지정대리청구인의 가족관계등록부(가족관계증명서)

5. 기타 지정대리청구인이 보험금의 수령에 필요하여 제출하는 서류

제14조 (준용규정)

이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다.