8주차 영상의학과(minor)

[나는그러면안돼는거야?]

 매우 할랑한 영상의학과 minor파트에 오신 여러분을 환영합니다.

 조의 운에 따라서 조금 더 할랑해질수도 아니면 조금 빡셔 질수도 있습니다.ㅋㅋㅋ

 암튼 즐거운 한주 되세요~

월(이성문교수님)	화(김영환교수님)	수(우성구교수님)	목(이상권교수님)	금(김영환교수님)
7:30 conference (MR회의실) 9:20 MR회의실(교수님 강의)	8:00conference (판독실 가장 안쪽 방) 9:00 1층 angio방	7:30 conference (마펫홀) or 8:00 conference (세미나실) 9:00 초음파실 가서 비디오	해당 조의 조장 능력껏...	7:30conference 9:00 1층 angio방
1:30 초음파실	해당 조의 운에 맞깁니다.	1:30 초음파실	2:00 MR회의실(교수님 강의)	특강

컨퍼런스 !!!

  화요일 아침 8시에 컨퍼런스 있습니다. 이건 마이너조만 갑니다. 만약 이 컨퍼런스를 빠지게 되면 아마도 엄청난 일이 있을 듯 합니다.ㅋㅋㅋ

  무슨 일이 생길지 궁금하시면 한 번 빠져보는 것도 재미있을 듯...

  저는 책임 못져요

  장소는 판독실 가장 안쪽으로 들어가시면 문이 하나 있습니다. 그 안에서 합니다.

  필히 7시 50분 정도까지 가셔서 대기하세요~

월요일 : 이성문 교수님 (근골격계)

  오전 : 컨퍼런스 후 9시 20분 까지 MR회의실로 가셔서 컴퓨터랑 프로젝터 켜놓고 기다리세요 만약 교수님께서 안오시면 계속 기다리시지 말고 교수님 찾아뵙는것도 좋습니다.

  첫 주에 도는 조는 RA, OA, GOUT에 대해서 두 번째 주에 도는 조는 bone tumor에 대한 강의가 있습니다.

  RA의 진단기준은 매주 물어보는 야마인듯하니 외워가시면 좋아하실 듯하구요         

  RA, OA, Gouty Arthritis 등에 관해 강의를 해 주시고, 각각을 비교해서 설명해 주십니다.

  이 내용에서 과제가 나가니 잘 들어두시면 좋습니다.

  레포트는 교수님이 불러주신 과제들을 3장정도로 자필로 쓰면 됩니다. 나중에 검사맡을때 질문하나씩 하시고 끝난후 사인 받으니 살짝 외워가세요.

 오후 : 교수님께서 언제까지 초음파실로 오라고 하시겠지만, 주로 한시반이나 두시쯤이 될거예요. 2층초음파실로 가셔서 간호사쌤한테 이성문 교수님 파트라고 말씀드리면 앉아서 기다리라 하던지 말씀이 있을거예요. .

저희때는 질문 하나도 없었습니다. 그러나 전주는 DVT 위험인자, carpal tunnel syn. cubital tunnel syn. 에 대해 질문하셨습니다.

화요일 : 김영환 교수님 (중재적 시술)

  컨퍼런스 빼먹지 않으셨죠?

  오전 : 1층 angio방(6번방) 으로 가시면 방 앞에 신발장이 있습니다. 거기서 슬리퍼로 갈아 신으신 후 들어가셔서 TACE,PTBD 같은 시술 보시면 됩니다. TACE의 원리 쪼끔 질문 하셨고, portal HTN 때 생기는 각종  shunt들 설명해 주시고 주로 aorta에서 분지되는 artery들의 주행 설명해 주십니다. celiac trunk, SMA, IMA에서 분지되는 artery들의 주행 공부해 가시면 될거에요.
  오후 : 저희때는 제가 잘 아는 선생님이 계셔서 인지 오후 일정 없었습니다. 이건 해당조의 운에 맞깁니다.

수요일 : 우성구 교수님 (breast)

 이날 컨퍼런스는 두개가 있습니다. 하나는 7시 30분 GI컨퍼런스이구요 또 하나는 neuro 컨퍼런스 입니다. 총 두갲가 영상의학과를 돌게 되므로 한 조씩 돌아가면서 들어가시면 될 듯 합니다. 아마도 minor도는 조가 neuro 컨퍼런스를 들어가시는 것이 좋을 듯 합니다.

 오전 : 컨퍼런스 끝나고 초음파실로 가셔서 비디오 보시면 됩니다. 초음파실 프론트에 계시는 아무 간호사 쌤께 우성구 교수님 파트라고 하시면 어디로 가라고 말씀해주십니다.

 오후 : 역시 같은 장소에서 교수님의 mammogram설명이 있습니다. 질문을 돌아가면서 하시므로 밑의 야마는 외워가세요

목요일 : 이상권 교수님 (head & neck)

 오전 : 저희는 전날 교수님 찾아 뵙고 인사드린 후 일정 확인 했습니다. 오후 2시에 오라고 하시더군요. 이것도 역시 조장의 능력에 맞깁니다.ㅋㅋㅋ

 오후 : MR회의실에서 HEAD & NECK의 USG&CT에 대한 강의가 있습니다. 역시 질문을 하시므로 야마는 보고 가세요

금요일 : 김영환 교수님 (중재적 시술)

 오전 : 컨퍼런스 후 1층 angio방, 화요일 일정과 같아요

[Tip]

진방은 매일매일 교수님이 바뀌고 그날 일정은 그 교수님에게 모두 달려있습니다.

교수님을 못찾을때는 1판독실 가서 물어보면 친절하게 잘 가르쳐 줍니다. 매일 교수님이 바뀌다보니 항상 출석표를 책에 끼워서 가지고 다니시다가 그날 일정이 끝나겠다 싶을때마다 꺼내서 쌤한테 드리면 쌤이 알아서 싸인을 해주십니다. 

질문 추가 정리

1. 이성문 교수님

  질문은 많이 안하시나 로테이트 커프의 구성(2주연속 물으심) 정도 알아가는 센스.

  지난주 테니스 엘보, 골퍼 엘보에 대해 물으셨음

  견관절을 보호하는 구조물(humeral-glenoid joint 구성)도 물으셨습니다.  그리고 ankle joint

  구성하는 lig. 와 그중 가장 손상받기 쉬운 lig.는 ant. talo-fibular lig.라는 사실도 알고계시길

2.김영환 교수님

  TACE, BRTO, stone removal 봤어요... TACE, BRTO, TIPS full term이 머냐고 물으셨음

  TACE:transcatheter chemoembolization 

  BRTO:ballon-occluded retrograde transhepatic obliteration(?)

  TIPS:transjugular intrahepatic porto-systemic shunt

3.이상권 쌤 질문 추가

 오티(질문야먀)가 돌고 있다는 것을 알고 계시고, 그 사실에 대해 기분이 안 좋다고 하셨으니깐 출력한 것 쌤이 보지 않도록 하는 것이 중요한 것 같습니다. 질문야마가 있음을 아시므로 질문압박 좀 있습니다. 글고 물어본 것 중에서 요번 마이너 시험에 출제한다고 하셨어용..ㅠ.ㅠ , 질문하면 모르겠더라도 "잘 모르겠습니다" 하지 마시고, 대충이라도 대답하시는 것을 원하십니다.

-adenoid, palatine tonsil, lingual tonsil 이 세가지를 Waldeyer's ring이라고 하고

extranodal lymphatic tissue입니다.

-내려오면서 arythenoid cartilage, masseter m. parotid gland, submandibular gland, thyroid gland(이구조물은 enhance를 안해도 hyperattenuation하게 보이는 이유는 요오드 때문입니다. 조영제의 구성성분이 요오드이기 때문이죠...)그리고 space를 설명해주셨는데 masticaid space, parotid, submandibular, pharyngeal mucosal, retropharyngeal , dangerous, prevertebral space등이 있습니다. 이 치료하다가 infection이 생기게 되면 뒤에 있는 space를 따라 spread될 수 있는데 retropharyngeal space-> dangerous space->mediastinitis가 생길수도 있습니다...

그리고 carotid space내에 carotid a. jugular v. 그리고 9,10,11번 n. sympathetic n.이 있어서 여기에 mass가 생겼을 때에는 neurogenic tumor를 R/O해야 합니다.

그리고 hyoid bone 밑에(60%)존재하는cyst는 thyroglossal duct cyst입니다.

그리고 SCM과 carotid주위에 branchial cleft cyst가 생길수도 있습니다. (2nd, 3rd)

글구 CT보면서 구조물 계속 물으십니다. 미리 한번보고 가심이 좋을듯 하네요 CIBA책을 한번 보고가세요.. 정상 해부학적 구조물들을 좀 알고 가면 훨씬 쉽습니다..

###CIBA 책 보고 정상 구조물 보고가심 좋구요... 첨에는 교수님이 설명 죽 해주시니까 잘 들으면 되구요... 다음은 이상한 부분 찾아라 하세요.. 여기 저기 이렇게 말하심 안 되구요...첨에 설명해주시는 area 여러 명칭을 잘 기억하세요 fossa도 마찬가지구요. 어디어디 area가 이상하다 이렇게 말해야 하니까요 ^^;;

CCA, ICA, ECA 주행 경로 보고 가세요 ^^

교수님이 설명하시면서 한번 질문하실 겁니다... CCA가 ECA와 ICA로 분지되고 설명하시다가 그 중 하나를 가르키면서 '이게 ECA냐 ICA냐?" 질문하심 50% 의 확률이지만 저희도 그렇고 이제까지 맞춘 조는 없었다 하네요...맞추면 교수님이 상 줄려고 생각한다던데 CIBA 보고 주행 경로 잘 봐두세요 ㅎ

necrosis 가 생길수 있는 경우는 (1) ischemia (2) 급속히 자라는 tumor (3) Tb를 들수 있는데 급속히 자라는 tumor인 경우에는 주변은 괜찮지만 center에 지저분한게 necrosis소견을 볼수 있습니다.

central necrosis가 생길 수 있는 경우가 Tb와 metastatic cancer입니다.

ㅡㅡ> 위의 내용을 일단 다 알고 가셔야되지만, 그래도 좀 불안합니다. 첨에 CT로 두경부쪽에 구조물들을 계속 물으셨기 때문에 대답하기 힘듭니다. 두개쪽에 어느 foramen엔 뭐가 지나가노~(거의 골학때 기분이 듭니다.) 이런것도 있었고...샘이 한번 갈쳐주실때 잘봐났다가, 이상소견 사진들 보며 다시 물으실수도 있으므로 그때 대답잘하시면 그나마 분위기 괜찮습니다. 위의 내용도 물으시는게 있으므로 꼭 보시고 가시길...

* CT 는 조영 증강하기 전에는 혈관과 LN가 잘 구별안되니반 조영증강하면 혈관이 하얗게 보이므로 잘 구별됩니다.

* CT 소견 보면서 구조물 많이 묻습니다.

-각종 paranasal sinus들(ethmoidal, sphenoidal, maxillary), 이중 ant. ethmoidal & maxillary 는 middle nasal meatus 로 드레인되고, post. ethmoidal & sphenoidal 은 superior nasal meatus로 드레인됩니다. 코 양옆으로 쭉 따라 내려오는 두개의 관은 nosolacrimal duct 이고, 이것은 inferior nasal meatus로 드레인됩니다.

-eyeball 과 연결된 것은 당연 optic n. 이고 양 옆으로 연결된 것은 extraoccular muscle 입니다. 보통 med. & lat. rectus muscle 입니다.

-pharynx 를 따라내려오면서 설명하시는데, nasopharynx, oropharynx, uvula, epiglottis, 각종 tonsil, 각종 salivary gland, styloid process, mastoid air cell(sinus랑 비슷한 개념), jugular foramen(jugular v.과 9.10.11 CN 이 지남), carotid canal(int. carotid a. 지남) 등의 구조물을 물어보셨습니다.

- 네개의 저작근 (temporalis m. ,masseter m. , med. & lat. pterygoid m.) 의 위치를 설명해 주시고 그곳이 masticaid space 라고 하셨습니다.

-CT상에서 pterygoid  bone 물어셨고, submandibular gland 가 parotid gland 보다 stone이 잘 생기는 이유는 ? :mucious gland 라서 parotid는 serous.

-이외에 parapharyngeal space, ant. cervical space, post, cervical space 있습니다.

-parotid gl. 를 superficial lobe 과 deep lobe 으로나누는 구조물은 facial n. 입니다.

-facial n. 는 안쪽에서 internal acoustic meatus 를 빠져나와서 바깥쪽으로 stylomastoid foramen 으로 빠져나갑니다.

-vagus n. 는 길게 밑으로 이어져서 내려오는데 오다가 다시 위로 가는 분지는 recurrent laryngeal n. 이고, 오른쪽은 subclavian a. 를 감고 올라가고, 왼쪽은 대동맥의 ductus arteriosus 를 감고 올라갑니다.

-LN 가 diffuse 하게 여러개가 동시에 necrosis 없이 커진 사진은 lymphoma 환자입니다.(그중 한개만 달랑 necrosis  있는데 그것은 치료해서 그런 겁니다.)

-submandibular gl. 는 vascular supply 가 많으므로 조영증강시 조금 밝게 보입니다.

4.우성구 교수님 질문

여성 유방에 덕트 구멍이 몇개 정도 있노? 15~20개  ,  유방 skin에 wart가 있는 사진을 보여주시고는 이게 뭐고? wart , 사마귀 같은 경우에는 mammo상 눌려서 더 크게 나올수 있다고 하심///

글고 mammo사진 띄워놓고서 돌아가면서 이상소견 말해보라고 시키십니다. 열심히 보시고 이상한곳 쿡 찍으시면 됩니다.  사진볼때는 가까이 가서 보세요~

사진걸기 전에 봉투에 대충 진단명 다 써있음. 눈치껏 슥 함 봐놓는 센스.

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오전에 비디오보실때 졸으셔도 되는데 나중에 우성구쌤이 비디오봤는내용을 물어보셨기에 몇가지만 적습니다. DCIS의 50%정도는 microcalcification으로 진단이 되는데 이는 US로는 볼수 없고 반드시 1st choice로 mammography입니다. 또한 recur시에도 이걸로 확인합니다.그리고 한국은 40대를 정점으로 그래프가 감소하게 되지만 미국은 그래프기울기가 점점 증가하게 됩니다.

그리고 찍는 방향으로 MLO와 CC가 있는데 ML'O(Oblique)'를 찍는 이유는 이렇게 비스듬히 찍어야 volume이 가장 많이 나오기 때문입니다. 그리고 아직도 PACs에는 mammo를 넣지 않았습니다. CT 나 MRI와 달리 mammo는 PACs에 넣게 되면 50%정도 화질이 많이 떨어진다네요...그리고 그걸 보정하기 위해서는 digital mammo를 해야는데 환자도 별로 없는데 돈만 많이 들어서 아직도 인화를 해서 사용하고 있습니다. 

젊은 여성들은 USG를 먼저 사용해야 합니다. 아직 fatty change가 적어서 mammo로는 잘 보이지 않기 때문이죠....그리고 gynecomastia도 usg로 더 잘 보인다고 합니다.

malignant ca는 margin이 가장 중요한데 spiculated되어 있고 내부 calcification이 보이면 거의 malignancy를 의심하면 됩니다. 글구 담으로 중요한 것이 calcification 여부입니다. 아시다 시피 microcalcification이 중요한 소견이죠

그리고 MLO와 CC가 어떻게 생겼는지 한번정도 보고 들어가는게 좋습니다.

MLO는 pectoralis muscle이 보이는 거고 CC는 위에서 찍어서 그냥 breast만 보입니다.

posterior nipple line 이란 nipple에서 MLO에서는 대흉근 선과 직각을 이루는 선이고 CC 에서는 오른쪽 왼쪽 사진 중간 선에 직각을 이루는 선이랍니다 

<유방영상학--우성구 교수님>

1. Screening vs Diagnostic mammography

   스크린 검사는 35세 이후 1-2년마다 유방촬영술 시행(미국 45세)

￥ 우리나라와 미국의 차이

┌미국; 45세 이후 incidence 계속 증가

└한국; 35세부터 증가, 40대에 peak, 그 후 감소

2. Position

￥standard view--Mediolateral oblique(MLO) view

                 Craniocaudal(CC) view

3. Good view

Good MLO view	Good CC view
대흉근이 유두 아래쪽까지 내려와야 한다. 움직임에 의한 blurring이 없다. Inframammary fold가 열려 있어야 한다. 유두는 측면으로 정확하게 보여야 한다.	모든 내측조직이 다 포함되어야 한다. 유두가 정중앙에 위치하여야 한다. Posterior nipple line의 길이가 MLO의 길이와 1cm 이상 차이가 나서는 안된다.

4. Mammographic finding

1)Mass--shape, margin, density, location, size, number

Circumscribed mass			￥Spiculated mass
cyst Fibroadenoma (m/c) Papilloma Hematoma Abscess	Sebaceous cyst Lymph node Hamartoma Lipoma Galactocele Sclerosing adenosis	Carcinoma Metastasis Lymphoma Sarcoma Phyllodes tumor	Carcinoma Postoperative scar Radical scar Sequelae of fat necrosis, abscess, hematoma Sclerosing adenosis
Fat-containing mass ; all benign
Lipoma, Oil cyst, Galactocele Hamartoma, Intramammary LN

2) Calcification - shape, size, distribution, location, number

￥ Higher probability malignancy ; small size, irregular shape, varing size and shape

distribution - "clustered"(군집성미세석회화) ; 1×1cm이내에 미세석회화(<2mm)소견이 5                 개 이상 관찰될 때

               Linear, Branching

￥유방이 가장 큰 경우 - 수유기→촬영×, 잘 안 보인다.

  월경 1주일전→tenderness 때문에 잘 compression 못함(유방이 그리 커지진 않는다.)

￥가장 흔한 breast mass - fibroadenoma (소멸될 때 calcification이 크게 뭉쳐서 나타남)

                           무슨 모양이고? - “popcorn shape"

￥여성형 유방(gynecomastia) → mammography로 감별 가능(breast 크기가 일단 눈에 띄                                  게 작고 haziness 보임)

                              cf) obesity -obesity는 haziness 없다.

￥cyst 내에 mass가 있는 소견 → cystic papilloma

￥어쩌고 저쩌고 좋은 기구 설명후 안하는 이유 → 왕￥ - 돈이 비싸서, 본전도 못 빼서

￥70세 할머니 유방 atrophy됨 → 1년 후 유방 조직이 다시 dense하게 가득참.

  그 이유는? - HRT 때문

  HRT 하는 이유? → 환자에게도 좋지만, 싸다! 1달에 만원 정도.