파킨슨플러스의 감별(동아대의료원 신경과 김재우 교수)

[푸른희망(여/1962/1991/대구/미국)]

파킨슨병과 유사한 증상을 보이지만 파킨슨병에서는 잘 관찰되지 않거나 파킨슨병의 초기에는 잘 나타나지 않는 증상을 동반하는 질환을 파킨슨플러스(parkinsonism-plus)라고 부르고 여기에는 진행성핵상마비, 다발성신경계위축, 피질기저핵변성과 루이체치매 등이 있다. 진행성핵상마비의 경우에는 안구의 수직운동이 장애를 보이고 질환의 초기에 잘 넘어지는 경향이 있다. 다발성신경계위축에서는 자율신경계장애가 두드러지거나 소뇌 증상이 뚜렷하다. 피질기저핵변성에서는 감각피질(cortical sensory) 증상과 실행증(apraxia)이 동반될 수 있고 루이체치매에서는 초기에 치매가 나타나는 점이 파킨슨병과 다른 점이다.

파킨슨병과 파킨슨플러스 모두 파킨슨병의 임상양상을 보인다는 점에서 유사하나 그 병태생리나 치료 그리고 예후가 다르기 때문에 가능하면 질병의 초기에 감별진단을 하는 것이 중요하다. 그러나 파킨슨플러스에서도 파킨슨병에서 관찰되는 임상증상들이 대개 다 관찰되므로 조기 감별진단이 어려울 수도 있다. 파킨슨병의 증상을 보이는 환자에서 다음과 같은 임상증상을 보일 경우에는 파킨슨병보다는 파킨슨플러스를 먼저 생각하여야 한다. 즉, 레보도파에 반응이 없거나 미미할 경우, 파킨슨 증상의 진행이 빠를 경우, 초기에 자율신경계 증상이나 소뇌 증상이 두드러지게 나타날 경우, 추체로(pyramidal pathway) 증상이 있을 경우, 초기에 자세불안정이 심할 경우, 자발적인 안구운동의 장애가 있을 경우, 초기에 치매가 동반될 경우 등이다. 

진행성핵상마비(progressive supranuclear palsy, PSP)
이 질환은 1963년 Richardson, Steele 및 Olszewski가 처음으로 보고하였는데 근경직과 운동완만(bradykinesia) 증상은 파킨슨병과 다르지 않으나 안정기(rest) 진전이 드물고 근경직이 사지보다 목 주위에서 더 심할 수 있다는 특징이 있다. 병리소견으로는 중뇌를 비롯하여 Meynert 기저핵, 청색반점과 소뇌 등에서 신경세포의 소실이 있고 타우(tau)의 이상으로 신경섬유세사(neurofibrillary tangle)가 세포내에 축적된다. 파킨슨병과 구별되는 가장 특징적인 임상증상은 자세불안정(postural instability)과 안구의 수직운동 장애이다. 파킨슨병에서는 질병의 초기에 자세불안정이 나타나는 경우는 거의 없고 질병이 상당히 진행한 뒤에야 나타나지만 PSP의 경우에는 초기에 종종 자세불안정으로 넘어지는 경우가 있다. 

보행에서도 차이를 보이는데 파킨슨병의 경우 총총걸음(small stepped gait)과 몸이 앞으로 쏠리면서(propulsion) 가속도가 붙는 걸음걸이(festination)가 특징인데 반해 PSP에서는 자세불안정으로 인한 실조성(ataxic) 보행과 목 주위 근육의 근경직으로 인하여 목을 뒤로 젖히면서 걷는 걸음걸이가 특징이다. 그러나 PSP에서 다른 소뇌 증상이 나타나는 경우는 매우 드물기 때문에 다발성신경계위축(multiple system atrophy)에서의 소뇌형태(cerebellar type)와는 구별이 어렵지 않다. 안구의 수직운동 장애는 파킨슨병과 구별되는 다른 중요한 증상인데 아래를 볼 때 제한을 보이는 특징이 있다. 

물론 위를 볼 때에도 안구운동의 장애가 흔하지만 이 경우는 여러 다른 신경계 질환에서도 관찰될 뿐만 아니라 정상 노인들에서도 드물지 않게 관찰되기 때문에 PSP의 진단에 덜 특이하다. 자발적인 안구의 수직운동 장애는 oculocephalic maneuver에 의해서 개선되는데(supranuclear) 질병이 더 진행하여 안구운동을 조절하는 신경핵까지 침범하면 oculocephalic maneuver에 의해서도 개선되지 않는다. PSP 환자들의 눈에서 관찰되는 증상으로는 안구의 수직운동 장애 외에도 가까운 물체를 볼 때 폭주(convergence)가 잘 안되거나 추적운동(pursuit)이 잘 되지 않아 단속성 운동(saccade)으로 변하는 경우도 있고 optokinetic 안진이 감소되는 경우도 흔한데 눈에서 관찰되는 이러한 이상들은 PSP에만 국한된 증상이 아니기 때문에 비특이적이기는 하나 안구의 수직운동 장애보다 앞서 나타날 수 있는 현상이므로 임상적으로 PSP가 의심이 되면 꼭 찾아보도록 노력해보아야 한다. 레보도파에 대한 반응은 일반적으로 미미하지만 초기에 반응이 좋더라도 오래 지속되지 않는다.

다발성신경계위축(multiple system atrophy, MSA)
임상적으로 파킨슨 증상을 보이면서 초기에 두드러진 자율신경계 증상이나 소뇌의 증상을 보이면 MSA를 우선 생각하여야 한다. MSA도 임상양상에 따라 세 가지로 분류된다. 임상적으로 자율신경계의 증상들이 두드러지는 Shy-Drager 증후군(MSA-A), 파킨슨 증상이 두드러지는 선조체흑질변성(striatonigral degeneration, MSA-P) 그리고 소뇌 증상이 두드러지는 olivopontocerebellar atrophy (OPCA, MSA-C)가 있으나 이들 질환 모두에서 공통적으로 glial cytoplasmic inclusion이라는 병리소견이 있다는 사실이 밝혀진 후 이들 질환을 통합해서 MSA로 부르고 있다. 

기저핵과 흑질 이외에도 척수의 자율신경계를 담당하는 부위의 세포소실이 흔히 관찰된다. Glial cytoplasmic inclusion이 세포내에 침착되는 것이 특징이다. 1960년 Adams 등이 선조체흑질변성이라고 처음 불렀는데 파킨슨 증상을 보이지만 안정기진전이 드물고 증상이 비교적 대칭적이며 진행이 빠르고 레보도파에 반응이 좋지 않은 점이 파킨슨병과 구별된다. 뇌영상 소견이 진단에 크게 도움이 될 때도 있는데 MRI에서는 피각(putamen)의 바깥쪽을 따라 T2 강조영상에서 고음영을 보이면 MSA-P에 매우 특이적인 소견으로 생각된다. OPCA는 1900년 Dejerine과 Thomas가 처음으로 소개하였는데 점차 진행하는 소뇌실조증과 파킨슨 증상이 특징이다. OPCA는 유전되는 경우가 있는데 그렇지 않은 경우에만 MSA라 부른다. 다른 파킨슨 증상을 보이는 질환들과는 달리 모든 연령에서 시작될 수 있다. 

대부분의 환자들이 소뇌실조증상으로 시작하기 때문에 파킨슨 증상으로 시작되는 선조체흑질변성과의 감별은 임상적으로 어렵지 않다. 흔히 관찰되는 소뇌 증상으로는 보행실조 외에도 발음장애, 안구운동의 장애가 있고 뇌간의 증상으로는 연하장애와 배뇨장애 그리고 심부건반사가 항진되어 있다. MRI나 CT에서 소뇌와 뇌간의 위축이 두드러지고 뇌교에서는 십자모양의 고음영이 T2 강조영상에서 흔히 관찰된다. MSA에서는 레보도파에 대한 반응이 미미하거나 지속적이지 않다. MSA에서 흔히 관찰되는 기립성 저혈압을 위해서는 염분섭취를 권장하며 fludrohydrocortisone이 도움이 될 수 있다. MSA의 진단기준은 표 1에 제시되어 있다.

피질기저 변성(corticobasal degeneration, CBD)
임상적으로 드문 질환이지만 파킨슨병의 임상양상을 보이는 질환 중 파킨슨병과 더불어 두드러지게 비대칭적인 임상증상을 보이는 대표적인 질환이므로 신체의 한 쪽 부분에 국한해서 장기간 뇌기저핵 증상이 지속되면 반드시 이 질환을 의심하여야 한다. 

이 질병의 초기에는 여러 가지 다양한 비특이적인 임상증상들이 관찰될 수 있기 때문에 진단이 어려울 수 있으나 질병이 진행되어 파킨슨 증상과 더불어 뇌피질 증상들을 보이면 오히려 진단이 쉬워진다. 뇌기저핵 증상을 보이면서 뇌피질 증상을 동시에 보이는 경우는 이 질환 외에는 매우 드물기 때문이다. 중심구(central sulcus) 전후의 뇌피질과 뇌기저핵의 변성이 중요한 병리소견이다. 임상증상도 병리소견과 같이 뇌피질 증상과 뇌기저핵 증상으로 나눌 수 있다. 우선 뇌기저핵 증상으로는 체위성 진전이나 근경직, 운동완만과 같이 파킨슨병에서 볼 수 있는 증상들이 모두 관찰될 수 있다. 

이들 파킨슨 증상들보다는 덜 흔히 관찰되지만 신체의 한 쪽 부분에 국한해서 지속적으로 간대성근경련(myoclonus)이나 근긴장이상증(dystonia)이 나타나면 이것은 CBD의 진단에 매우 큰 도움을 줄 수 있다. 뇌피질 증상으로는 agraphesthesia나 astereognosis를 비롯하여 실행증(apraxia)과 alien hand와 같은 증상을 보일 수도 있다. 뇌영상 소견에서는 증상을 보이는 반대편의 전두-두정엽에서의 뇌 위축 소견이 특징이다. 다른 비전형적인 파킨슨증과 같이 레보도파에 대한 반응은 좋지 않다.

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[푸른희망(여/1962/1991/미국)]

증후군은 MRI에 나옵니다

[평상심(여/남편/52/17/피질/부산)]

제가 주치의 샘에게 왜 피질로 보느냐 하니, 한쪽(왼쪽)만 불편한 것과 인지 장애를 꼽더군요..그리고 바지 입을 때 발을 잘못 넣는다 하니 실행증이죠. 합디다...