KBS. 2016.1.12.(공무상재해-재해보상급여)

[양해일]

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빛가람손해사정법인(010.4133.5320)

KBS FM 105.9 매주 화요일 오후 4시 25분 방송

보험학박사 손해사정사 양해일 진행

-공무상 재해와 재해보상급여-

지난주부터 공무상 재해에 대하여 살펴보고 있습니다. 오늘도 도움 말씀 주실 <빛가람손해사정사무소>

양해일 소장 자리에 함께 했습니다.

질문.

지난주 공무상재해로 인정되면 재해보상급여로 단기급여로는 공무상요양비와 공무상요양일시금이 지급되고 장기급여로는 장해연금과 장해보상금이 그리고 유족보상금이 지급된다고 하셨는데. 먼저 공무상 요양비는 어떤 급여의 종류이고 어떻게 지급이 되는지 궁금합니다.

답변.

공무상요양비는 공무원이 공무상 질병 또는 부상으로 인하여 요양을 할 때 병•의원에서 받는 진료비, 간호 및 이송비 등을 지급받게 됩니다.

통상 공무상요양비는 동일한 질병 또는 부상에 대하여 실제요양기간이 2년을 넘지 아니하는 범위 안에서 그 요양에 소요된 금액을 지급하게 됩니다.

요양비는 현물급여로 공상공무원 본인에게 지급하지 않고 해당요양기관에서 국민건강보험으로 청구하여 지급 받습니다.

다만, 요양 종료 후 공무상요양 승인 등으로 건강보험환자로 처리되어 건강보험본인부담금과 산업재해보상보험 및 공무상특수요양비 산정기준에서 정한 요양비를 요양 기관에 납부한 경우에는 별도의 청구절차 없이 국민건강보험공단으로부터 환불받을 수 있게 됩니다.

질문.

그럼 요양비라고 하면 진료비라고 보면 되겠는데 모든 진료비를 다 인정해 주는 겁니까?

답변

그렇지는 않습니다. 일단 국민건강보험법에 의한 건강보험 적용급여 및 수가가 적용되는 부분은 100% 지급된다고 보면 됩니다. 그러나 건강보험비급여에 해당하는 산업재해보상보험 인정비 및 공무상특수요양비 산정기준에서 정한 요양비는 공상공무원 본인이 직접 공무원연금관리공단 지방사무소로 공무상 요양비를 청구해야 합니다. 산업재해보상보험법령에 의한 급여에는 간호비(일반, 철야), 이송비, 재활보조기구, 통합재활훈련, 치과보철등이고, 공무상특수요양비 산정기준에 의한 급여로는 간호비(기본), 선택진료비, 진단서발급수수료, MRI촬영, 부대경비 등이 이에 해당합니다. 그러나 간호비, 14일을 초과하는 선택진료비, 상급병실사용료(2인실 내지 3인실 14일 이내), 화상환자 치료제 등은 공단으로부터 반드시 승인을 받아야 인정이 됩니다.

질문.

다음은 장기급여에 해당하는 장해급여에 대해 알아보죠. 장해급여가 승인이 되면 어떻게 보상이 이루어집니까?

답변.

장해급여는 공무원이 공무상 질병 또는 부상으로 인하여 폐질상태로 되어 퇴직한 때 또는 퇴직 후에 그 질병 또는 부상으로 인하여 폐질상태로 된 때에는 대통령령이 정하는 폐질의 정도 즉 1급~14급에 따라 본인이 원하는 바에 의하여 장해연금 또는 장해보상금을 지급받게 됩니다.

장해연금의 경우에는 폐질등급에 따라 사망할 때까지 매월 지급받게 되는데 통상 폐질의 정도에 따라 보수월액의 80/100~15/100을 지급하게 됩니다.

장해보상금의 경우에는 장해연금에 갈음하여 장해연금액의 5년분을 일시금으로 지급하게 됩니다. 이때 장해연금수급자가 사망한 경우에는 유족연금(유족에게 승계되어 장해연금액의 70/100 지급)이 매월 지급됩니다.

질문

유족보상금과 유족연금의 보상 내용에 대해서도 말씀해 주시죠.

답변

유족보상금은 공무원이 공무상 질병 또는 부상으로 인하여 재직 중에 사망하거나, 퇴직 후 3년 이내에 그 질병 또는 부상으로 인하여 사망한 때에는 그 유족에게 유족보상금을 지급하게 되는데 통상 보수월액의 36배정도로 보면 되겠습니다.

방금 말씀드린데로 유족연금의 경우는 장해연금수급자가 사망한 경우 그 유족에게 승계되어 매월 지급는 것인데 통상 장해연금액의 70/100정도로 지급되고 퇴직급여와는 별도로 지급 받을 수 있는 급여입니다.

질문

공무원 재해 인정 등 모든 것이 공상공무원이 원하는데로 결정되면 좋겠지만 그렇지 않는 경우가 많을 것 같아요. 그럴때 공상공무원은 이의를 신청할 수 있을 것 같은데 공상공무원이 권리가 보호받을 수 있는 절차가 있습니까?

답변.

일단 공무원연금법에 의한 급여에 관한 결정 등에 이의가 있는 경우 행정안전부내에 설치된 공무원연금급여재심위원회에 심사를 청구할 수 있습니다.

통상 급여에 관한 결정 등이 있은 날부터 180일, 그 사실을 안 날부터 90일 이내에 해야 합니다. 여기서 잘 알아야 할 것은 공무원연금법에 의한 급여에 관하여는 행정심판법에 의한 행정심판을 청구할 수 없다는 것입니다.

심사청구절차는 심사청구를 하고자 하는 사람이 규정된 기간 내에 심사청구서에 이유서를 첨부하여 공단에 제출하면 청구서를 받은 공단은 10일 이내에 변명서와 기타 필요한 자료를 첨부하여 급여재심위원회에 송부하게 됩니다.

만약 기각이 될 경우 기각 결정이 있은 날부터 재해 공무원은 최종 단계로 90일 이내에 행정법원에 소송을 제기할 수 있습니다.

질문.

공무원이 업무상 자동차를 이용하여 일을 하는 경우가 있잖겠습니까? 그런데 이렇게 업무상 일을 하던 중에 자동차사고가 발생하면 매우 복잡한 문제가 발생할 것 같은데요. 보상문제와 관련하여 어떻게 처리하는 것이 가장 좋겠습니까? 물론 이런 경우 양쪽에서 모두 보상을 받을 수는 없겠죠.

답변.

그렇습니다. 두 재해가 경합되면 재해자의 손해액만을 지급하기 때문에 양쪽에서 모두 지급받을 수는 없습니다.

자동차를 이용하여 업무를 수행하던 중 교통사고가 발생하였는데 그 사고가 공무상재해와 교통재해에 각각 해당하는 경우가 있을 수 있습니다.

일반적으로 이런 사고가 발생하게 되면 보상하는 항목으로 위자료, 치료비 및 휴업손해(요양급여), 장해로 인한 보상금등이 지급됩니다.

이때 요양기간 즉, 환자가 병원에서 치료하는 기간 동안의 치료비에 대해서는 공무상재해로 처리를 하고 치료가 완료된 후 후유장해와 관련한 부분은 교통사고 상대방 보험회사에서 처리를 받는 것이 좋습니다.

질문.

그럴만한 이유가 있습니까?

답변.

그렇습니다. 일단 공상의 경우 치료기간 중 급여가 그대로 보존이 되고, 자동차보험의 경우, 치료기간 중에 해당 보험회사로부터 본인이 지급받던 월급여중 80%를 휴업손해로 지급받게 되는데 통상 모든 보상절차가 마무리 된 후 보험회사와 합의 시에 지급받기 때문에 자동차보험으로 처리를 하게 되면 당장 생활을 유지하는데 어려움을 겪을 수 있기 때문입니다.

그러나 공상의 경우에는 치료기간 중에도 급여가 제공되기 때문에 기본적인 생활을 보장 받을 수 있는 장점이 있습니다.

특히 공무상 재해의 경우 추가적인 문제 즉, 국가유공자 여부를 함께 진행할 수 있다는 점에서도 그렇습니다.

질문.

공무상 재해가 교통사고와 경합하여 발생하게 될 때, 치료비에 대해서는 공무상재해로, 치료가 완료된 후 후유장해와 관련한 부분은 교통사고 상대방 보험회사에서 처리를 받는 것이 좋다고 하셨는데요. 사고의 모든 유형에 다 적용할 수 있습니까?

답변.

반드시 그렇지는 않습니다. 매우 경미한 2-3주 정도의 가벼운 상해라고 한다면 굳이 공무상재해로 처리할 필요가 없겠습니다. 일반적으로 가벼운 사고의 경우 공무원은 급여의 손실이 거의 없기 때문에 자동차보험으로 처리하되 치료기간 내에 자동차보험회사와 향후치료비 등으로 합의를 하는 것이 좋다고 봅니다. 제가 말씀드렸던 공무상재해의 선 처리는 향후 후유장해가 명백할 정도, 그리고 장기간의 입원 및 통원치료가 필요한 경우가 그 예가 될 수 있겠습니다.

뿐만 아니라 본인에게 과실이 많이 있는 사고의 경우에도 공무상 재해로 선처리를 하는 것이 옳은 처리방법이 되겠습니다.

왜냐하면 과실상계의 논리에 의해 치료비도 자동차보험의 경우에는 과실상계가 될 수 있기에 이에 대한 부분을 과실상계와 관계가 없는 공무상재해로 처리할 필요가 있겠습니다.

- 손해사정사 양해일 보험학 박사 -