흡인성폐렴 상해사망 재해사망보험금 청구사례

[태양신]

흡인성 폐렴
상해사망보험금
재해사망보험금
보상방법은?

안녕하세요. 소비자를 위한 손해사정사 이윤석입니다.

오늘은 흡인성 폐렴으로 사망한 경우 질병사망으로 판단해야 하는지 또는 상해사망이나 재해사망으로 판단해야 하는지에 대해

알아보도록 하겠습니다.

당연히 제가 진행했던 사례입니다.

사 고 경 위

   

사례자분은 고열 및 기침이 심해 병원에 내원했지만 병실이 없어 다른 대학병원으로 전원하여 입원치료를 시행했는데요. 검사결과 고열 및 기침 외에는 다른 이상이 없었지만 기저질환으로 당뇨와 고혈압이 있고 과거에 심근경색 진단을 받은 병력이 있었기 때문에 입원치료를 시행했습니다. 아래 의무기록을 보시죠.

입원 후 약물치료를 하면서 열은 많이 내린상태였는데요. 문제는 다음날 처방된 약을 먹은 직후 발생했습니다. 

약제 복용 후 갑자기 기침과 함께 호흡곤란을 일으켰고 산소공급이 저하되면서 저산소성 뇌손상이 발생한 것인데요.

심폐소생술 후 호흡은 돌아왔지만 뇌손상으로 코마상태에 빠졌고 반복된 유동식 흡인으로 발생한 흡인성 폐렴은

패혈증을 발생시켜 결국 사망에 이르게 됐습니다.

흡인성 폐렴과 상해사망 또는 재해사망보험금 지급여부

망인의 경우 사망진단서를 발급하니 직접사인은 패혈증, 이의 원인은 흡인성폐렴으로 "병사"로 기재됐습니다. 

사망진단서만 보면 "병사"로 질병사망에 해당하는 것으로 보입니다. 

하지만 사망진단서에서 분류하는 외인사, 병사와 보험약관에서 규정한 상해 또는 재해는 그 기준이 다르기 때문에

각각 따져봐야 하는데요. 상해의 경우 급격성, 우연성, 외래성이 충족되면 상해에 해당하고

재해의 경우 재해분류표에 해당하면서 경미한 외부적 요인이거나 질병에 의한 호흡장해 또는 삼킴장해가 아니라면

재해에 해당하게 됩니다. 

그러므로 흡입성 폐렴으로 인한 사망 사건의 경우 사고원인을 잘 파악해야 합니다.

상해의 요건 (급격성, 우연성, 외래성)

망인의 경우 고혈압, 당뇨, 심근경색(MI)등 기저질환이 있었던 것은 사실입니다. 

하지만 사망의 원인을 보면 고혈압이나 당뇨 또는 심근경색으로 저산소성뇌손상에 빠진 것이 아니라 

약제를 복용하는 과정에서 약제가 기도를 막아서 발생한 것으로 볼 수 있습니다. 

그러므로 외부의 약제가 내몸으로 들어오는 과정이었다는 점에서 이 사고는 외래의 사고입니다. 

또한 약제가 내 몸으로 들어오면서 기도를 막은 것은 급작스러운 상황이었다는 점에서 급격한 사고이기도 합니다. 

마지막으로 우연성의 경우 결과의 우연성 또는 원인의 우연성 중 하나만 충족하면 되는데

보통 약제를 복용하면 식도를 통해 제대로 복용되는 경우가 많고 기도를 막는 경우는 우연한 사고에 해당하죠.

그렇다면 상해의 요건인 급격성, 우연성, 외래성이 충족되고 질병이 이 상해를 발생시켰다는 점만 입증하면 됩니다.

보험회사는 이 사건에 대해 망인의 과거 고혈압, 당뇨, 심근경색이 폐렴을 악화시킨 것이 아닌지에 대해서 집요하게

파고 들었습니다. 보험회사 입장에서는 질병이 흡입성폐렴에 영향을 미쳤다는 것을 입증하게 될 경우 질병에 의한 흡인성

폐렴으로 보아 상해사망보험금을 지급하지 않아도 되기 때문입니다. 특히 망인의 경우 과거 심근경색을 앓았던 과거력으로 인해 심장내의 혈관이 좁아진 상태였고 이는 입원 당시에도 마찬가지였습니다. 

결국 보험회사에서 주장하는 내용 - 혈관이 좁아진 것이 사망에 영향을 미쳤는지에 대한 반증을 제시하기 위해 

주치의 면담을 실시했습니다. 

조사를 하면서 우선 과거 심근경색으로 인한 혈관의 협착정도와 금번 입원 당시 혈관의 협착정도를 비교했는데요.

그 정도가 사망에 영향을 미칠 정도로 심해졌는지를 비교하기 위함이었습니다. 

비교 결과 협착의 정도는 큰 차이가 없었습니다. 

만약 보험회사의 주장대로 이번 사망사고에 혈관의 협착이 영향을 미쳤다면 과거의 협착정도와 현재의 협착정도가 비슷하니

사망사고는 이미 과거에 발생했어야 하는 것입니다. 

하지만 협착이 비슷한 정도에서 사망사고는 이번에 발생했으니 협착은 사망에 영향을 미쳤다고 볼 수 없는 것이죠.

두번째로 기저질환이 흡인성 폐렴에 영향을 미치는지 여부입니다. 

흡인성 폐렴은 이미 섭취된 음식물이 폐쇄성 폐질환 등으로 역류하면서 기도로 들어가거나

음식과 바이러스가 함께 기도로 들어가면서 발생하는 질환입니다.

즉 기도로 들어가는 바이러스가 혈관을 타고 관상동맥으로 들어가는 것 자체가 불가능한 일입니다. 

그러므로 심혈관 협착, 고혈압, 당뇨 등은 흡인성폐렴에 영향을 미쳤다고 볼 수 없습니다. 

생명보험의 경우 우발적인 외래의 사고에 해당해야 하는데

약제를 복용하면서 예상치 못하게 기도를 막은 것은 우발적인 외래의 사고이고

이 분이 만성폐쇄성 폐질환 등으로 호흡장애를 일으킨 것은 아니므로

질병에 의한 호흡장애도 아닌 이상 

재해사망이 아니라고 볼 이유도 없습니다. 

그럼에도 불구하고 흡인성폐렴에 대해 이토록 심사절차가 복잡하고 까다로운 이유는 뭘까요?

큰 이유는 사망진단서상 "병사"로 기재되어 있기 때문인 점이지만

더 궁극적인 이유는 대부분의 보험이 상해사망보험금이 고액이고 질병사망보험금은 소액이기 때문입니다.

이 사건의 유족분들의 경우에도 

보험회사에 문의하니 질병사망보험금이 지급된다는 안내를 받고

보험회사만 믿어선 안되겠다는 생각에 제게 문의를 주셨던 사건입니다. 

상해사망보험금과 재해사망보험금 지급을 주장한 이후 보험회사는 두달이상 심사를 진행했고

저도 주치의 면담만 세차례 시행했습니다. 나중에는 죄송할 정도였는데요.

주치의분도 제가 계속 찾아오니 "어떻게 진행이 돼고 있냐?"

보험회사의 주장을 들어본 후 "어이가 없다."고 말씀하실 정도였습니다.

보험회사측에도 주치의를 만나서 의견을 같이 듣자고 제안했음에도

자신들은 자문의 의견을 따를 뿐 주치의 의견은 객관적이지 못하다는 주장만 반복했습니다. 

누군지도 밝히지 못하는 자문의 의견이 공정하다는 보험회사의 주장은 들을 필요가 없는 주장이라

결국 유족측에서 분쟁조정까지 제안한 후에 마무리 될 수 있었습니다.

 흡인성 폐렴은 패혈증으로 이어지고 패혈증은 질병에 해당하므로

질병사망을 주장하는 경우가 많습니다. 

하지만 꼼꼼히 검토하면 상해사망에 해당하는 경우도 많기 때문에

보험금을 청구하기 전에 전문가와 상담을 받아보는 것이 좋습니다.

궁금한 점은 아래를 이용해 주세요.