근육학 3

- 견갑거근 Levator Scapulae - ?stiff neck"-환자가 경직된 목으로 고통 받을 때 거의 견갑거근의 TP를 의심.  견갑거근은 추위에 민감하고, 피곤할 때 경직이 잘 된다. O. C1-C4의 횡돌기 I. 견갑골 내측연(상각?극근)에 부착  ☞중사각근, 견갑거근, 경판상근은 모두 후결절에 붙는데 앞에서 뒤로 이 순서대로 붙는다.) F. 견갑골의 거상, 하방회전, 경추의 같은쪽으로 회전을 보조, 신전을 보조 ☞견갑골거상→어깨를 으쓱할 때, 어깨가 직접 무게를 감당할 때, 상지로 무거운 물체를 들어올릴 때 1)활성화 ?대부분 어깨의 지속적인 거상, 특히 추위로 인한 웅크린 자세에서 기인 ?특히 피로하거나 추위에 노출되었을 때 일어난다, 감기의 전구기에 약한 무게에도 취약해진다. ?(술을 잔뜩 먹고)추운 데에서 웅크리고 잤을 때, 목을 돌린 자세를 오래 유지한 경우(타이핑,전화,TV,대화등), 불편한 경추의 자세(부적합한 베개,소파에서 팔걸이,비행기 좌석)로 자기, (중풍환자의)긴 지팡이 보행, 구경꾼 목(탁구), 어깨에 무거운 가방을 맸을 때 ?등이 굽은 round shoulder에서 발생하기 쉽다. ?건달어깨(긴장상태의 스트레스) 2)P&S TP 1.2-목부위와 견갑골 내측연으로 방사함. ☞목부위는 판상근과, 견갑골 내측연은 다열근과 비슷하다. 판상근은 견갑골 내측연에 방사통을 내는 일이 없다. ?경직된 목(stiff neck) ?항상 병변쪽으로 회선제한→회선제한이 없다면 견갑거근에는 활성화된 TP가 없는 것이다. ?견갑골의 운동장애를 일으키며 팔은 아래로 쳐지게 됩다. ☞승모근과 견갑거근은 모두 목의 회선제한을 하는데 승모근은 주로 쐐기박은 듯한 뻐근한 느낌을 주로 호소하지만 견갑거근은 통증을 호소. 3)ASC 먼저 견갑골의 상각을 찔러서 그 깊이만큼만 옆으로 옮겨 찌르면 폐에 찌를 염려가 없다. 그러나 상부흉추는 늑골이 조밀하게 붙어있으므로 깊이 찌르면 보통 늑골에 맞는다. ■연관 TP ?경판상근, 중사각근★ ?stiff neck은 경판상근과 함께 병변이 생기고 후사각근, 경장늑근도 보아야 한다. ?경판상근 하부TP→견갑거근에 위성 ?경다열근TP는 경판상근과 유사한데 경판상근의 깊이 있는 손상에 해당한다. - 사각근 Scalenus - ?신경 올가미?(the entrapers) O. I.전사각근-C3,4,5,6 횡돌기?제1늑골 중사각근-C2,3,4,5,6,7 횡돌기?제1늑골 후사각근-C4,5,6 횡돌기?제2늑골 소사각근-C6,7횡돌기?제1늑골 F. Bilaterally-전사각근은 목의 굴곡을 보조, 중요한?호흡보조근?-흉쇄유돌근보다 더 보편적으로 이용된다. Unilaterally-경추의 측굴의 주동근 1)활성화 ?밀거나 당기는 것에 의해, 기침할때 호흡보조근의 과용으로 ?LLLI나 small hemipelvis같은 신체비대칭으로 야기된 견갑대축의 경사로 인한 만성적인 근육긴장 ★또한 사각근은 1,2번 늑골에 붙어서 호흡의 보조근 역할을 할 수 있다. 따라서 기침을 오래 하면 상지의 이상을 일으킬 수 있다. ?흉식호흡을 하면 더욱 나빠진다.(보통 여자들에 많고 특히 임산부에서 두드러진다) ☞단전호흡이나 복식호흡이 도움이 된다. 즉, 심리적 안정도 도움이 된다. ?손을 많이 사용하는 직업(식당아줌마)에서 자주 온다. ☞사각근을 풀어주면 뻣뻣하던 손이 부드럽다고 한다. 2)P&S ┌일차적으로는 근막통-견갑골내측연, 요골측 팔뚝, 손가락 1,2지, 흉근으로 방사통 └이차적으로는 신경혈관적 신경올가미-부풀음, 척골측 통증, 운동,감각신경장애 ☞목디스크검사가 음성이면 우선 사각근의 이상을 의심해보는 것이 합리적이다. 대부분 손가락 1,2지의 이상은 사각근에 의한 것이라 생각하고 치료해도 무방하다. ?어깨통증과 상지통증증후군에서 사각근은 높은 빈도를 차지한다.(특히 전사각근) ☞어깨와 팔로 내려가는 증상은 대부분 사각근이 끼어있다. →?팔에 힘이 없다. 팔이 저리다. 팔이 뻣뻣하다.?고 하면 무조건 사각근을 생각!★ ?손의 부종(edema) - 특히, 손등과 손가락기저부 ?손등의 부풀음(Puffiness), 손가락의 뻣뻣함(stiffness), 손가락 둘레가 조이는 것(tightness)-특히 아침에 일어났을 때 겪는 경향이 있다. 부풀음은 활동하거나 낮이 되면 점차 사라진다. ⇒류마티스관절염으로 오진하지 말라! ☞이런 증상들은 근막원인성과 entrapment 복합적 원인에 의한다. ?자다가 잘 깨고 아파서 자주 팔을 오므리고 자며 아침에 일어나면 손이 붓어있고 손을 굽히기도 힘들며 손이 계속적으로 뻣뻣하다고 한다. ?보통 흉쇄유돌근과 사각근이 굳어지면 목이 뻣뻣하다고 그런다. 나이가 들면 이 두 근육이 거의 이상이 있다. 잠이 잘 안오는 ?불면증?에 시달리거나 못 듣고 안 보이고(감각의 저하), 그런 것도 전부 이 두 근육의 간섭현상(신경올가미현상) 때문이다. ?2차증상으로 손가락의 마디가 굴어지고 골간근이 비대해지면서 손가락의 아픔이 이어진다. 이때 골간근의 치료는 15-20일 이상 치료해야 된다. -Entrap- ┌전사각근 앞으로는 쇄골하정맥이 지나가고 └전사각근과 중사각근 사이로 쇄골하동맥과 상완신경총이 지나간다. ?사각근에 이상이 생기면 쇄골하동,정맥, 상완신경총을 압박하여 여러 가지 신경, 혈관 이상을 일으킨다. 특히 상완신경총의 상,중,하부중 하신경간을 압박하여 손가락4,5지와 손의 척골측, 간혹 전완에서 저림, 따끔거림, 이감각증, 가벼운 감각저하(특히 소지)등을 호소한다. ?전사각근의 TP는 종종 손의 부종을 일으킨다. *사각근 근복을 뚫고 나와서 흐르는 신경 ┌①장흉신경(전거근 지배) ├②견갑상신경(극하근, 극상근을 지배) └③견갑대신경(견갑거근, 능형근을 지배) ?즉 사각근의 이상은 어깨주위및 상지로 영향을 줄 수 있다 -감별진단- ?늑쇄증후군-쇄골과 제1늑골 사이에 신경,혈관다발의 압박→군대차렷자세처럼 어깨를 뒤로 제끼면 압박이 증가된다. ?소흉근증후근-사각근의 entrap과 구분이 어렵다. 동시에 있는 경우도 많다. 모두 4,5지 entrap┌팔 올리면 괜찮다-사각근★ └팔 내리면 괜찮다-소흉근 ?견갑늑골증후군-견갑거근에서 일어나는 방사통 ?경늑골-경늑이 직접신경 압박. 경늑골로 인해 움직이지 않으면 사각근이 나빠져 더 증상이 심해 지게 될 수 있다. 【검사】 ?Scalene-cramp test(사각근-조임 검사) -최대로 회전시킨 다음 턱을 쇄골사이 오목한 곳에 묻는다. 이때 강한 수축으로 근이 굵어지면 신경증상이나 방상통이 일어난다 ?Scalene-relief test(사각근-이완 검사) -어깨와 팔을 들어 올리고 어깨를 앞으로 호를 그리게 하고 고개는 살짝 병변쪽으로 기울이고 숙여준다. 사각근은 이완되고 쇄골밑 간극이 최대로 커져 수분내에 진통이 일어난다. -소흉근TP가 있을 경우→ 5지 저리고,시고,차지며, 맥의 약화할 수도 있다. ?Finger-Flexion test -제2-5지 손가락을 구부려 손끝이 MCP joint에 닿게 한다. ┌모든 손가락의 불완전 굴곡-사각근 TP활동성 └시지만 불완전 굴곡-시지부 지신전근이니 시지신근에 TP 3)ASC ?평소 잘 손대지 않으므로 조금만 건드려도 너무 좋아지는 인체의 원시림같은 곳이다. ?보통은 자침을 거의 하지 않는다. 그냥 물리치료,스트레치,가벼운 약침,테이핑만으로도 엄청 좋아진다. ?치료를 하다가 끝에 손가락끝만 어째 이상한 느낌(미끈거리고 이상하다고 함)이 남는데 이것은 아직 다 안 풀어진 것이다. S.Side-bending Neck Exercise-향상 양쪽 모두에 시행한다 ☞목의 여러 근육에 모두 기본적으로 응용할 수 있다 C. ?침대에서 머리쪽이 가슴보다 8-9cm높도록 교정한다. →정맥흐름이 좋아져 아침에 손의 부종이 경감된다. ?머리와 목이 중립위가 될수 있는 적당한 높이와 너무 딱딱하거나 너무 푹씬하지도 않은 적당한 탄력의 베개를 사용한다. ?특히 휴식을 취할 때, 신체가 오한에 떠는 것은 피한다.(보온) ?역리호흡은 복식호흡으로 교정한다. ?Indoorway Stretch Exercise때나 평소에 Arm-high position을 취한다. ■ 연관TP ?전사각근과 중사각근은 함께 TP발생 ?소사각근까지 이상이 있다면 세 사각근도 이미 고장난 것이다. ?보조흡기근으로 흉쇄유돌근 ?중사각근의 활동성TP는 승모근 상부, 흉쇄유돌근, 경판상근TP과 연관 ?위성TP:대흉근, 소흉근, 능형근, 삼각근, 상완삼두근 장두, 완요골근, 요골수근신전근, 모지외전근, 지신전근 - 대흉근 Pectoralis Major - ◆?자세불량(round shoulder)과 심장발작(Heart Attack)의 근육? ?화병근육? ①쇄골부(O.쇄골내측1/2) →ventral layer를 형성 ┐ ②중간흉골부(O.흉골,제1-6늑연골) →ventral layer를 형성 ┼→I.상완 이두근구의 lateral lip ③늑골부(O.제6-7늑연골)와 복근부(O.외복사근과 복직근의 천층건막)┘ →비틀어져서 dorsal layer를 형성 F.①견갑골의 강력한 전인 ②상완의 내전, (팔이 수평보다 위로 올라간 상태에서는)외전을 보조. ③상완을 내회전시킴(야구배팅,골프스윙 등)→대흉근TP는 저항에 대항하여 내회전할 때 통증이 증가 ④상완의 수평내전 ┌쇄골두-상완의 굴골, 팔의 외전(마지막 30。에서 승모근과) └흉골두-상완의 굴곡 자세에서 신전 M.-대흉근의 쇄골부와 삼각근의 전부는 작용이 유사하다. 1)활성화 ?오직 저항에 대항하여 내회전하는 동안 TP가 활성화 된다. ?둥근어깨자세(round-shoulder) ?가슴이 크다고 작게 보일려고 웅크리고 생활한 경우, 키 크다고 수그리는 여자→심장이 약해져서 겁이 많아진다. ?역기(바벨)들다 이 근육을 삐기도 하는데 심장 약한 사람으로 오진하기도 한다. ?무거운 것 들기(특히 팔을 앞으로 뻗은 채로) / ?팔의 내전의 과다 사용(정원가지치기 하는 큰 가위) ?내전된 자세로 팔을 고정시키는 것(기브스한 팔) / ?지속적인 높은 단계의 분노 ?피로한 근육의 찬공기에의 노출(수영후 젖은 까운을 입고 그늘에서 앉아 있는 것, 에어컨에 지속적인 노출) ?심근경색, 관상동맥부전과 관련된 방사현상(내장체성효과) ☞반대로 체내장성 효과로 허혈성심장질환 통증을 악화할 수 있다. ?협심증환자는 통증자세를 기피하여 주로 웅크린다. 이것은 생리적,심리적으로 증상을 악화시킨다. 2)P&S ◆가슴부위및 팔의 척골측 4,5지로 통증을 방사하는데 특히 팔의 상완골 내측과에서 통증이 두드러짐(골프 엘보우 증상과 관련 多) ①쇄골부TP-아시혈처럼 국부에 한정된 통증. &견관절의 외전제한-팔의 외전 마지막 30도에서 작용하므로 다 안 올라가면 의심해 볼 것. ②중간 흉골부-가슴과 함께 팔내측으로 방사함. 심하면 손가락 4,5지까지 통증을 방사하므로 사각근의 신경올가미증상과 비슷함. ③늑골부와 복근부-겨드랑이쪽으로 유두나 유방쪽으로 방사하여 유두,가슴의 과민성을 일으킴. 스치기만 해도 아프다고 한다. 젖을 빨리면 젖이 허는 여자도 의심해 볼 것. ④협심증TP★(흉골과 유두의 1/2선의 수직선 상에서 제 5늑골 하연에 촉지;步廊or神封;오직 우측에 발생)-체내성TP로 Cardiac arrhythmia(협심증) 유발. 흉부 압박감. 가끔은 야간에 나타나는 통증으로 종종 수면을 방해한다. ☞神封은 이완기혈압 저하의 특효혈! ?좌측의 TP는 허혈성 심장질환(관상동맥부전)으로 인한 통증으로 오진되기 쉽다. ?급성 심근경색 후에 장기간 지속되는 흉통은 종종 TP에서 기인된다. -Entrap- ?가슴의 윗부분에서 나온 임파관이 대흉근을 관통하여 쇄골하임파절로 간다. 대흉근이 이 임파관을 신경올가미하면 가슴의 부종을 일으킨다. ⇒산통감과 울혈감이 있는 가슴(유방)이 약간 커지고 물컹,물렁하게 느껴진다. ┌대흉근은 주로 임파계통을 entrap └소흉근은 주로 신경계통을 entrap [감별진단] ?심장병변과 TP증후군이 공존하는 수가 많으며 한쪽만 보면 안된다. 치료에 있어서도 서로 연관성이 있어 한쪽을 치료하면 다른 한쪽도 좋아진다. 그러나 TP치료후 증상이 호전된 것을 보고 완전히 치료된 것으로 판정해서는 안된다. 심장자체의 병변이 있다면 연속된 내과적 치료가 필요하다. 【검사】 *Hand-to-shoulder-blade test:대흉근 단독 병변이면 아주 작은 제한 *Finger-flexion test:대흉근과 유사한 통증패턴을 가지는 사각근과 감별을 위해 검사. →대흉근(-), 사각근(+) *몸을 웅크리는 경향이 있다. *가슴(유방)의 산통감과 울혈감을 호소하는 환자는 그쪽 가슴이 반대편에 비하여 약간 커지고 물렁하게 느껴짐. 3)ASC A.*쇄골부와 흉골부는 flat palpation으로 위치를 확인하고 고정시키고 위로 사자. *중간 흉골부의 parasternal TP도 위로 사자. *늑골부와 복근부는 집게 촉진를 이용.(안전하다) *협심증 TP는 제 5늑골의 하연을 향해 위로 찌른다. ◆대흉근 TP+내관하면 심장 질환및 홧병에 좋다! S. In-doorway stretch exercise - 을 아래로-쇄골부를 스트레칭 - 을 중간으로-흉골부를 스트레칭 - 을 위로 -특골부와 복근부의 스트레칭 / 만약 허리를 과신전시키면 광배근과 장요근도 신전. C.근막성 흉통은 심장성 기원이 아니라 치료될 수 있다는 것을 환자에게 인식시킨다. ☞혹 약간의 심장성요소가 있더라도 치료가능성을 납득시켜줘야 한다. 치료를 하다가 유방주변 통증이 많이 좋아졌는데 마지막으로 속으로 치밀어오르는 홧병증상이 계속 남아 안 낫는 경우가 흔히 있는데 이때는 ?TP 내관 "으로 치료하면 효과가 좋다.★ 내인성요소까지 보아준 것. ■연관TP ?삼각근의 전부, 오훼완근은 대흉근의 손상된 기능을 대체하는 ?대체근?이다. 삼각근 전부는 위성TP도 된다. ?더 나아가 대체근계통의 흉근, 흉쇄유돌근, 사각근 등에도 활성TP가 유발된다. ?길항근-전거근, 능형근, 승모근 중부(특히 round-shoulder에 많다) ?견갑하근, 소원근, 삼각근 후부로도 활성TP발생하며 끝내 동결견으로 이어진다. - 쇄골하근 Subclavius - O.제1늑골 I.쇄골밑면 F.쇄골의 고정, 어깨를 전하방으로 당겨 어깨의 전인을 보조 1)활성화 ?동근어깨에서 함께 나타나기 쉽다.-주로 여자에게 흔하며 운전을 많이 하는 경우에 빈번하게 눌린 어깨에 의해 발생한다. 2)P&S TP(내측1/3)◆전형적인 수태음폐경상의 통증(쇄골하부부터 따끔하거나 우리한 통증을 손가락 1,2,3지로 방사) 3)ASC ?대흉근의 쇄골부의 TP를 제거한 후에도 계속되는 방사통과 쇄골하부의 압박통이 있다면 자침한다. ?자침시 강한 방사통을 유발하곤 한다. - 소흉근 Pectoralis Minor - ◆?신경혈관 올가미?-액와동맥과 완신경총을 올가미하는 경향이 있다. O.오훼돌기 I.제2,3,4늑골 F.(가쁜 호흡시 흡기에 작용하는)보조호흡근역할 / 견갑골의 전인,하강,하방회전 1)활성화 ?심근허혈통증에 의해 ?익숙치 않은 목발집기(어깨 누르기의 과용) ?심한 기침발작, 역리호흡, 호흡을 빨리 하면 나빠질 수도 있다. ?(근이 단축되는)불량한 자세『불량한 의자, 작업공간』 2)P&S TP(중부,운문) ?삼각근 전부에 가장 강하게 통증을 방사, 쇄골하부 및 흉근 전체에 방사, 상완,주관절,전완을 따라 손가락의 3,4,5지를 포함한 손바닥 척골쪽으로 방사된다. →사각근의 신경 올가미와의 구별은 손을 들어서 편하면 사각근, 더 아프면 소흉근이다.. ?협심증(심통)과 유사한 통증을 심장과 흉부에 방사(재현)할 수 있다. ?날개형 견갑골(wing scapular)←소흉근이 견갑골을 잡아당겨 견갑골이 등뒤에서 떠 버린다 ?팔을 쉽게 들지 못하고, 전상방으로 팔을 뻗거나 어깨 높이에서 팔을 뒤로 뻗기 어렵다(야구 투수폼에서 통증★) ?풋샵이 어렵다 -Entrap- ?액와동맥의 신경올가미는 손목으로 가는 혈류를 막아 요골동맥에서 맥이 가늘게 뛰게 된다.(대부분 뚱뚱한 아줌마) ⇒소흉근치료는 곧 맥박이 강해진다. ?상완신경총의 medial cord의 entrap→4,5손가락의 저림,감각이상을 일으킴(★손의 부종 및 손가락의 경직은 없음. ☞사각근entrap과 감별) ?lateral cord의 entrap→전완의 배측,척측, 1-3지,4지반의 감각장애를 일으킴 【검사】 ?상완을 90도로 외전시킨 상태에서 하완을 외회전시킬 때(야구투수폼)의 통증은 소흉근과 견갑하근의 문제지만 상완을 몸의 측면에 붙인 상태에서의는 견갑하근만이 외회전을 심하게 제한한다.★ ?견갑골 전인과 어깨 관절와의 앞,밑으로 빠지면서 향하는 축의 회전에서 견관절에서 ?완전굴곡?을 제한(승모근이 너무 경직되어도 제한됨) ?환측 팔을 외전시켜 entrap을 유도해본다 3)ASC A.어깨를 약간 거상시키면 소흉근이 팽팽해져 더 식별이 잘 되며, 대흉근을 잡아 쥐고, 그 밑을 자침. ?전침도 가능하다.(저주파 3~7Hz) ?3일에 한번정도 자침하면 확실히 다르다. 자침통은 1,2일 정도 감. S.Indoorway stretch exercise ?군대차렷차세 스트레치 ?앉아서 하는 스트레칭-소흉근은 팔을 거상시키고 스트레치함(사각근은 팔을 내리고 스트레칭) ■연관TP ?사각근의 위성TP★ ?소흉근→대흉근 병변을 통해→삼각근 전부, 사각근, 흉쇄유돌근, 흉근 ☞?대흉근TP 없는 소흉근TP는 있어도, 소흉근TP 없는 대흉근TP는 없다? ?능형근, 승모근 하부(견갑골의 회전과 견인에서 길항근) - 흉근 Sternalis - ?변칙적인 흉골하의 쑤심? O.I.흉골연과 평행(대흉근,흉쇄유돌근,복직근초에부착) →없는 사람도 많다 1)활성화 ?대흉근TP없는 흉근TP는 없다. 심근허혈시 심통. 흉쇄유돌근 하단TP ?약침에서 말하는 ?화성 경락?-부인의 홧병에 많다 2)P&S TP-흉골상부 2/3에서 약간 좌측에 위치하는 경우가 많다. ?동작과는 관계없는 깊숙한 흉골하 통증, 흉골부 전체 통증, 상완내측으로 팔꿈치까지 퍼지기도 한다. ?흉쇄유돌근 쇄골부와 합류되는 지점의 TP는 마른기침의 원인이 될 수 있다. 【검사】만져보면 양측 경계에서 경결되어 있거나 튀어 나와 있음. 즉 삐뚤어져 있다. 3)ASC ?위에서 아래로 조금씩 눌러서 지압해주는 것이 가장 Good! ?온구 or 침 대흉근→소흉근→흉근 - 상후거근 Serratus pos. sup. - ?숨어있는 깊숙한 상배부 통증? O. C6.7, T1.2 의 극돌기 I.제2.3.4.5늑골(견갑골 밑으로) F. 부호흡근(흡기보조) 1)활성화 ?"과다한 피로?나 ?허약체질?에 반드시 끼는 근육 ?폐렴, 천식이나 만성폐기종 상태에서와 같이 기침으로 인한 흉식호흡 노력에 의해 과부화, 역리호흡 ?천식환자는 대부분 이 근육이 아프다고 함. 한의학적으로 심수, 폐수자리. ?노동자나 팔을 무리하게 쓰는 사람들에게 나타난다. ?견갑골이 상후거근을 누르는 동작 ?높은 책상이나 테이블에서 글을 쓰면서 장시간 앉아 있는 것, 높게 올라온 작업대 표면의 뒷쪽으로 반복적으로 팔을 뻗는 것, 뒤에 물건을 들어 앞으로 옮기려고 허리를 자주 돌리는 사람, 척추측만증에 의한 견갑골을 향한 흉곽의 돌출, 팔베개하고 자기, 뒤로 넘어지려 할 때 땅을 짚는 동작 2)P&S ?견갑골 통증의 빈도 높은 원인 ??관절형 통증?★-견관절(삼각근 후부), 주관절, 완관절(새끼 손가락쪽)로 건너뛰면서 통증을 방사. ☞주관절 통증은 골프엘보우와 함께 연구해보라. ┌사각근처럼 등뒤에 견갑골 통증(뼈 뒤에 숨은 통증) └소흉근처럼 내려가는 방사통은 4.5지 ?양손을 앞으로 뻗으면 통증이 증가되기도 한다. 3)ASC A.등을 벌리고 날개형 견갑골로 만들고(두팔을 감싸안음) 사각으로 자침 ?늑골을 향해 쩔러 뼈가 닿아지면 침을 제대로 놓은 것이다.(승모근 중부, 능형근 아래에 존재) C.요추전만 유지/ 앙와위로 테니스공으로 허혈성 압박 ■연관TP ?사각근의 위성TP★ ?장늑근, 흉최장근, 다열근 - 전거근 Serratus ant. - ◆?겨드랑이의 쪼임?→브래지어의 가로끝에 희생당함. ◆?동결견에서 감초?같은 근육→동결견에서는 반드시 전거근과 견갑하근을 치료! O.제1-9늑골들 I.견갑골의 척추면 F.견갑골의 상방회전,전인,거상 &상완의 굴곡과 외전을 보조 &견갑골의 흉벽고정(뒤로 솟아 오르는 것의 방지,팔굽혀펴기를 하는 동안 흉곽을 받침) &호흡보조근(흡기시 하부섬유가 작용) 1)활성화 ??긴장이 많이 필요한 런닝? ?기침, 역리호흡 ?(특히 가로줄만 있는)타이트한 브래지어 가로끈 ?팔굽혀펴기, 머리위로 들기, 철봉 매달리기, 턱걸이 등 2)P&S ?TP 위치는 액와선의 바로 앞 제 6늑골 높이. ?(방산통)견갑골 내측연 통증, 옆구리와 겨드랑이의 통증, 척골쪽을 따라 3.4지 까지 방사하기도. ?전거근이 힘이 없으면 날개형 견갑골(벽을 밀어 보라고 하면 견갑골이 떠 버림) ??숨이 가쁘다?나 ?심호흡을 하면 아프다?고 호소 ?달리기하는 동안의 옆구리의 쪼임 ?하흉부의 확장을 억제 ?호흡시 반사를 억제 ?호흡시 목의 부호흡근이 과용, 횡격막 기능억제 ?공기부족 느낌, 답답 -Entrap- ★중사각근의 TP가 전거근으로 가는 신경을 올가미 ⇒사각근이상이 동결견을 일으킬 수 있다. 3)ASC A.바로누워 약간 반대측으로 돌아눕고 견갑골의 후인과 팔을 뒤로 이동시킨다. 밑에 있는 늑골을 향하여 자침. S.측와위에서 환자의 어깨를 뒤로 제끼고 시술자의 hip으로 환자의 골반이 뒤로 회전되는 것을 막는다. C.팔을 뒤로해서 위로 올리면 하각이 뜨는데 이때 이 뜬 하각을 손으로 당기면서 밀어넣고 맛사지. ?Back-rub self-stretch(몸을 약간 앞으로 숙이고 허리 높이에서 등뒤로 건측 손으로 환측 손목을 잡고 반대쪽으로 잡아당긴다) ■연관TP ?종종 단독으로 병변을 일으키기도 한다. ?주된 길항근인 광배근 ?목에 있는 부호흡근(사각근,흉쇄유돌근) - 극상근 Supraspinatus - ?삼각근하낭염 흉내꾼? ◆?어깨의 감초"→어깨질환에서 극상근, 극하근, 소원근, 대원근, 견갑하근은 기본 O.견갑골의 극상와 I.상완골의 대결절 F.①상완의 외전;상완골두를 잡아당겨 외전의 처음에 작용함. ;처음 90도까지는 올리는 데 관여하지만 그 다음에는 내려가지 않도록 잡아주는 역할) ②상완골두를 어깨관절와를 향하여 안으로 잡아당기는데, 이것은 상완의 하방전위를 방지함. →마비, 중풍 환자의 상완골두의 하방전위는 극상근의 이상. ☞보통 간섭파 치료기(EDT)로 20Hz로 1주일정도 치료.(환자가 견딜 수 있을 만큼 최대의 세기로) ③rotator cuff(회전근개의 하나로 상완골두를 안정화시킴) 1)활성화 -무거운 물체를 옆구리에 끼고 운반하거나 가죽끈을 당기는 큰 개를 데리고 산책하는 것 2)P&S ?방사통-어깨의 삼각근부위나 팔꿈치에 나타남. (손으로는 안내려감) ☞<비교>극하근은 자세에 상관없이 관절안 까지 깊숙히 쑤시는 느낌을 준다. ?외전시 강한 통증및 안정시의 둔한 쑤심 ?견관절 주위의 ?딸깍?거리는 소리 ◆근섬유열상을 잘 일으킴(상지낙하검사상 양성) →★극상근이 찢어지면 올리는 것은 괜찮지만 내릴 때 갑자기 뚝 떨어지면서 ?으악?하고 소리를 지름 →외전은 할수 있는데 외전시 Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ운동 사이에서 ?윽??하고 다음운동으로 진행한다. ?극상근TP단독으로도 수면장애를 일으키는 심한 야간 통증을 일으킬 수 있다. ?건의 칼슘침착 ☞침을 놓다보면 으지직?거린다. ◆┌극상근이 뒤로 안 돌려진다면(back-rub test) └극하근은 뒤로 돌려진 상태에서 위로 안 올라감(Hand-to-shoulder test) 3)ASC A.직자로 뼈까지 닿게 자침 S.Back-rub stretch - 극하근 Infraspinatus - ?견관절통? ◆TP 거의 100% 존재 O.견갑골의 극하와 I.상완골의 대결절 F.①상완의 외회전,신전 ②rotator cuff 1)활성화 ?대부분 후상방으로 팔을 뻗는 동안의 과부하로 생긴다. ?침대옆 조명을 향하여 외측 후방으로 자주 팔을 뻗는 것 / 계단에서 미끄러질 때 난간을 잡는 것 / 넘어지는 동안 스키 폴대를 잡고 있는 팔이 꼬이는 것 / 급성적인 와병상태에서 / 균형을 잃은 상태에서 특히 어려운 테니스 서브를 넣을 때 공을 헛치는 것 2)P&S ?TP위치와 방사통의 위치가 달라서 속기 쉬운 근육임 ?TP(medial TP,lateral TP)-뒷목의 후발제부분(풍부혈자리)과 어깨 앞쪽으로 삼각근전부 부위및 엄지손가락쪽으로 팔따라 내려가는 방산통 및 간혹 견갑골 내측연을 따라 방사된다. ?어느쪽으로 자던 간에 ?잠잘때의 방사통? ?환자가 등을 대고 똑바로 눕거나 환측으로 누으면 TP를 압박하므로 아프고, 다른쪽옆으로 누우면 팔이 아래로 떨어져 극하근이 스트레치되므로 다시 수면을 방해함. 의지나 쇼파에 앉아 기대자는 것이 더 편하다 ?견관절에서 상완을 내회전하지 못하는 것과 내전하지 못하는 것이 특징적, ?뒷주머니나 브래지어 호크에 손이 닿지 않는 것과 앞으로 머리를 빗거나 칫솔질을 하지 못함. ?테니스에서 어깨 통증이 스트로크의 힘을 제한한다고 호소. ?견갑대 피로, 손의 쥐는 힘 약화, 견관절운동성 저하, 방사통부위 과다발한 ?반신불수와 연관된 견갑대 통증을 일으킴(승모근, 극상근, 극하근, 소원근, 견갑하근)★ 【검사】 Mouth wrap-aroud test Hand-to-shoulder blade test 3)ASC C.잠잘때 측와위로하고 팔베개를한다. ■안하면 극하근과 소원근이 자주 나간다. ■연관TP ?소원근은 주된 협력근 ?근상근-근하근은 상완의 후상방운동의 팀. 여기에 상완이두근도 연결 ?삼각근 전부로 위성TP ?길항근인 대원근, 광배근, 견갑하근, 대흉근, 간혹 삼각근 후부도 연루된다. ?오래되면 오훼완근까지 나빠진다. -반드시 먼저 극하근을 치료해줘야 좋아질 수 있다. - 소원근 Teres Minor - "은전통? ◆?극하근의 동생?처럼 기능 O.견관절 상액와부 I.상완골의 대결절 F.①상완의 (외전,굴곡,신전 모든 자세에서)외회전, 신전 ②rotator cuff ?소원근과 대원근의 기능은 전혀 다름(소원근은 외회전, 대원근은 내회전) 2)P&S -삼각근 후부의 국소통증 -막 움직거려도 아프지 않다가 딱 한가지 동작에서만 아프다. 3)ASC A.견갑골을 향해 찌르고 견갑골까지 찌른다. S.측와위에서 팔을 거상시킴.(외전과 내회전으로 스트레칭) ?사각근은 팔을 내림 ■연관TP- 극하근 - 대원근 Teres Major - ?광배근의 쌍둥이? O.견갑골 하각(oval area) I.상완골 소결절능 F.상완골의 내전, 내회전, 상완이 굴곡된 자세에서의 신전 / 도끼질 하는 동작에서 광배근 보조 ?상완의 신전과 내회전시 광배근, 상완삼두근 장두, 대원근은 근신장단위임. 1)활성화 ?운전시 뻑뻑한 핸들을 잡고 심하게 외회전시킬 때 잘 발생 2)P&S 방사통-삼각근 후부 지역으로 깊숙히 관통및 그 밑으로 증상- ?뻑뻑한 핸들을 잡고 외회전시킬 때의 통증 ?테니스 서브에서 팔을 위로 뻗을 때와 라켓에 공이 맞는 순간에 내려오는 강한 상완의 내회전시에 통증. ?전상방으로 팔을 뻗을 때의 통증 및 약간의 동작 제한 ?어깨를 동결시키지 않으며 최대범위에서 무력하게하는 통증을 일으킨다. 【검사】상완삼두근 검사■상완을 완전히 외전하여 귀에 밀착시켜 놓을 수 없다. 3)ASC A.┌medial TP(견갑골 하부)-측와위에서 접근 └lateral TP(액와내 위치)-앙와위에서 왼손은 대원근에 도달할수있게 광배근을 완전히 감싸면서 접근 S.mouth wrap-around test시작단계(통증이 있는 팔을 머리뒤에 놓고)에서 다른 손으로 상완을 당겨준다. ■연관TP -상완삼두근의 장두, 광배근은 흔히 함께 병변이 발생 -삼각근의 후부, 소원근, 견갑하근이 함께 병변이 발생-결국은 동결견으로 발전 - 견갑하근 Subscapularis - ?동결견?(Frozen Shoulder) 『아주 중요한 치료점』 팔의 거상 운동에서 90도-120도를 넘어가서도 끝까지 치료하여야 하는 근육 O.견갑골의 견갑하와 I.상완골의 소결절 F.①상완을 내회전, 내전 ②rotator cuff ?외전보조,외전시 삼각근이 상완골두를 관절와에서 벗어나 견봉을 향하게 위로 당기는 힘에 대한 주된 ?억제근 활동?. (0도?130도에서 작용) ?보행시 팔을 앞으로 흔들 때도 작용 M.대원근은 견갑하근의 가장 강력한 협력근, 광배근, 대흉근도 협력근 1)활성화 ?강력한 내회전이 요구되는 동작을 할 때 ?자유형으로 수영할 때의 overhead stroke나 야구공을 던질 때, 작은 아이를 어깨에 무등태웠다 다시 내리는 등 2)P&S 방사통-삼각근 후부에 집중, 내측으로 견갑골 위와 밑으로 상완의 후면, 이어서 건너 뛰어 손목(띠모양으로, 특히 손등)에 확장됨. ?간혹 손등이 시리다고 하며 통증으로 인해 시계롤 옮겨 끼기도 한다. ?휴식시와 활동시에 모두 심한 통증 ?반신불수 환자의 외전과 외회전의 제한과 통증의 주된 근육 ?상완골두의 아탈구에도 관여함.-팔들다 팔빠지는 경우 ?견관절에서 상완의 외전과 외회전의 현저한 상호간제한. ?중등도 활성TP의 경우 내회전시킨 상태에서는 90도까지 외전이 되고 이 자세에서는 견관절 외회전이 안된다. 팔꿈치가 몸옆에 닿게 팔을 내전하고 외회전하면 90도까지 된다. ?핏쳐폼(팔을 어깨높이로 올린 채 뒤로 뻗는 자세)을 하지 못하고, 점점 진행되면 어깨의 외전이 45도이하로 제한되고 반대쪽 겨드랑이마저 가로질러 이르지 못 한다. ?부착부위인 상완골 앞부분의 결절간구가 아프다. 【검사】 ?이상 여부 테스트-상완을 몸통의 측면에 밀착시키고, 전완을 회외시키는 자세에서의 통증. ★상완골의 외전이 제한시 꼭 해야하는 검사-견갑골의 이동성 검사(손을 견갑골 위에 놓고 상완을 외전시키면서 견갑골의 움직임을 느껴본다) ⇒견갑골의 이동성 제한-소흉근, 전거근, 승모근, 능형근을 고려해야 ■견갑하근만이 병변이 발생하면 어깨상완운동은 제한되지만 견갑골 운동은 제한되지 않는다. 3)ASC A.견갑골을 흉벽에서 떨어지게 잡아당기면 견갑하근이 보다 잘 촉지된다. ?자침은 보통 침보다 훨씬 길어야 한다. ?상완을 90도이상 외전하고, 상완을 잡아당겨 당겨진 채로 유지되게 하고 자침한다. ┌먼저 외측TP자침-(그래도 통증이 있으면)→상중부TP └자침후 즉시 stretch&spray를 반복→어어서 반드시 Hot-pack S.앙와위에서 팔을 완전 외전하고 팔이 머리 뒤로 외회전시킨다. C.In-doorway stretch에서 팔을 밑으로 하는 자세 ?다리미 운동(팔흔들기 운동) ??아령운동?-침대에서 엎드리고 팔은 바닥을 향해 늘어뜨리고 힘을 빼고 아령을 쥐고 흔들어 준다.(3분×3회/1일) ☞유착성관절낭염으로 발전한 경우도 효과 ?내회전운동. ■연관TP ?대흉근은 ROM제한으로 일찍 발생 ?대원근, 광배근, 상완삼두근 장두는 이차성TP →곧이어 삼각근 전부와 후부 잠깐!) 어깨 관절의 운동에 대하여(매우 매우 중요하므로 여러번 읽어 보아야 함) 【외전 제한시】 (작용하는 근육) ①제 1단계:0도?90도 <삼각근><극상근> 외전운동은 견갑상완관절에서 시작된다. 이 운동은 대결절이 견갑관절와의 상연에 충돌하는 결과로 해서 어깨가 잠기는 90도의 외전위치에서 완료된다. ★동결견(견갑하근)과 근섬유열상과의 차이 ┌동결견(견갑하근);올리는 데 주로 문제가 있다. └근섬유열상(극상근);올리는 것은 정상이나 내릴 때 갑자기 뚝 하고 떨어지면서 으악하고 소리를 내게 된다. *근섬유열상이 동결견보다 오히려 치료가 쉽다. ②제 2단계;90?150도 <승모근>, <전거근>→★(견갑골의 운동) 어깨가 잠긴 상태에서 외전을 계속하기 위해서는 견갑대의 관여가 필요하다. 이들 운동은 관절와를 윗쪽으로 향하도록 견갑골이 시계방향의 반대로 도는 회전을 한다. 이 운동의 범위는 60도 정도이다. 이 운동은 내전근(광배근, 대흉근)의 신장의 저항을 받아 약 150도에서 제한된다 (150도=90도+견갑골의 회전에 의한 60도) 이 견갑골의 운동인 60도는 끝까지 살아남는 각도이다.(★) ③제 3단계;150?180도 <척추기립근> 손을 머리위로 똑바로 올리는 것은 척주의 운동이 필요하다. 만약 한쪽 팔만을 외전하려면 반대쪽의 척추기립근에 의해 척추의 외측편위가 필요하다. ⇒위와 같은 구분은 인위적이며, 사실은 여러 가지가 겹쳐서 일어난다. (외전에 대항하는 근육) -이 근육을 잘 풀어주어야 완전한 외전이 일어난다. ①견갑하근-상완을 내전과 내회전시킴. 동결견에서는 견갑하근이 가장 중요한 근육이다. 1번 치료로 외전 각도를 30-40도 정도 호전시킬 수 있는 드라마틱한 근육이다. mouth wrap around test(외전, 외회전 운동)이 안 되면 견갑하근을 의심해 보아라. ②광배근-상완의 내전, 내회전, 견갑골의 강력한 하인 상완 삼두근 검사법과 입돌려감기검사법에서 이상을 나타냄 ③대원근-주된 기능은 내전, 내회전이며, 외전시 상완을 같은쪽 귀에 밀착시켜 놓을 수가 없다. ④소원근-상완의 외회전및 회전근개로써 작용함 ⑤상완삼두근의 장두-상완삼두근검사로 이상을 알아냄 ⑥오훼완근-Back rup 테스트 ⑦능형근-견갑골의 내전, 거상시킨다. 대능형근 섬유들은 관절와가 밑을 향하도록 견갑골을 회전시키는 경향이 있다. 따라서 견갑골을 후인된 상태로 고정시키는 것으로 상완의 강력한 내전과 신전을 보조한다. ⑧대흉근의 쇄골부-대흉근의 쇄골부에 활성화된 TP가 있는 환측의 관절에서의 제한된 외전을 깨닫기도 한다. ⇒위의 길항근까지도 잘 풀어주어야 완벽하게 외전이 될 수 있다. 그러므로 치료의 시작부터 끝까지 견갑하근과 광배근을 함께 치료하여 주어야 한다. 길항근인 <광배근>을 비활성화시키면 내전근인 광배근의 긴장이 이완되고 이에 따라 <극상근>이 자유로워져서 상완의 외전이 더 가능하게 된다.