자궁근종 고강도초음파집속술치료비(최초1회한)(갱신형 특정질환3대치료비보장 특별약관)

[INSU]

③ 자궁근종 고강도초음파집속술치료비(최초1회한)

갱신형 특정질환3대치료비보장 특별약관

상품명:무배당 알파Plus보장보험2111

상품개시일2021-11-10

메리츠화재 통합보험약관자료

1.(보험금의 지급사유)

1) 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 보험기간 중「자 궁근종」으로 진단확정되고 그 치료를 직접적인 목적으로 「고강도초음파집속술」을 받은 경우에는 보험수익자에게 최초 1회에 한하여 아래의 금액을 자궁근종 고강도초음파집 속술치료비로 지급합니다. 다만, 아래의「최초계약일부터 1 년경과시점」이라 함은 최초계약일부터 그 날을 포함하여 1 년이 지난날의 다음날을 말합니다.

구분                                                  지급금액

                                                 최초계약일부터          최초계약일부터

                                             1년경과시점 전일 이전    1년경과시점 이후

자궁근종                                          자궁근종                    자궁근종

고강도초음파                                  고강도초음파              고강도초음파

집속술치료비                               집속술치료비보장        집속술치료비보장

(단, 최초1회에 한하여 지급)           보험가입금액의 50%    보험가입금액의 100%

2) 제1항에도 불구하고「자동갱신 특별약관」에 따라 보장 이 자동갱신되는 경우 피보험자가 제1항에서 정한 보험금 지급사유 발생시에는 보험수익자에게 최초 1회에 한하여 아 래의 금액을 자궁근종 고강도초음파집속술치료비로 지급합 니다.

구 분                                        지급금액

자궁근종                                               자궁근종

고강도초음파                                       고강도초음파

집속술치료비                                    집속술치료비보장

(단, 최초1회에 한하여 지급)               보험가입금액의 100%

2.(자궁근종의 정의 및 진단확정)

1) 이 특별약관에서「자궁근종」이라 함은 제8차 한국표준 질병사인분류에 있어서 D25(자궁의 평활근종)으로 분류되는 질병으로,【별표53(자궁근종 분류표)】에서 정한 질병을 말 합니다.

【별표53】 자궁근종 분류표
자궁근종 고강도초음파집속술치료비(최초1회한)
갱신형 특정질환3대치료비보장 특별약관
상품명:무배당 알파Plus보장보험2111
상품개시일2021-11-10
메리츠화재 통합보험약관자료


1. 약관에 규정하는 자궁근종으로 분류되는 질병은 제8차 한국표준질병사인분류(통계청 고시 제2020-175호, 2021.1.1 시행)중 다음에 적은 질병을 말하며, 이후 한국표 준질병사인분류가 개정되는 경우에는 개정된 기준에 따라 이 약관에서 보상하는 대상질병 해당여부를 판단합니다. 다만, 다음의 상병 이외의 출생전후기 질병(P00~P96)은 포함 되지 않습니다.


대상질병      분류번호
자궁의 평활근종 D25


대상질병 분류표의 분류번호와 다르나 제8차 한국표준질병 사인분류의 기준에 따라 분류번호를 동시에 부여가 가능한 경우 대상질병 분류에 포함합니다. 제9차 개정 이후 약관에서 보상하는 대상질병 해당여부는 진단 당시 시행되고 있는 한국표준질병사인분류에 따라 판 단합니다. 진단서 상의 분류번호는 진단 당시 시행되고 있는 한국표준 질병사인분류 질병코딩지침서에 따라 기재된 것을 인정합니다.


2. 진단 당시의 한국표준질병사인분류에 따라 약관에서 보 상하는 질병에 대한 보험금 지급여부가 판단된 경우, 이후 한국표준질병사인분류 개정으로 질병분류가 변경되더라도 이 약관에서 보상하는 질병 해당여부를 다시 판단하지 않습니다.

2)「자궁근종」의 진단확정은 의료법 제3조에서 정한 국내 의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관의 의사(치과의사 제외) 면허를 가진 자(이하「의사」라 합니다)에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 병력∙신경학적 검사 상 객관적인 이상소견(sign)과 함께 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사(fine needle aspiration biopsy) 또는 혈액 (hemic system)검사에 대한 현미경 소견, 전산화단층촬영 (CT), 자기공명영상(MRI), 초음파 등을 기초로 하여야 합니 다. 또한, 회사가「자궁근종」의 조사나 확인을 위하여 필요 하다고 인정하는 경우에는 검사결과, 진료기록부의 사본 제 출을 요청할 수 있습니다. 그러나 상기에 의한 진단이 가능 하지 않을 때에는 피보험자가「자궁근종」으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거 가 있어야 합니다.

3.(고강도초음파집속술의 정의)

1) 이 특별약관에서「고강도초음파집속술」이라 함은 의사 가 피보험자의「자궁근종」으로 인한 치료를 직접적인 목적 으로 필요하다고 인정한 경우로서 의료기관에서 의사의 관 리하에 아래의「수가코드」에 해당하는 의료행위를 하는 것 을 말합니다. 다만,「자기공명영상유도하 고강도초음파집속 술(자궁근종)」에 해당하는 의료행위는 보장대상에서 제외합 니다. 수가코드 행위명 RZ566 초음파 유도하 고강도초음파집속술(자궁근종, 자궁선근증)

【 고강도초음파집속술】

고강도의 초음파에너지를 한 곳에 모을 때 초점에서 발 생하는 고열을 이용해 자궁근종, 자궁선근종 조직을 태 워 없애는 치료방법

2) 제1항의「수가코드」를 받지 않았다 하더라도 진료비 세 부내역서 및 수술기록지상「고강도초음파집속술」에 해당하 는 의료행위를 하였음을 확인할 수 있는 경우「고강도초음 파집속술」을 받은 것으로 봅니다.

3) 이 특별약관 체결시점 이후「건강보험 행위 급여∙비급여 목록 및 급여 상대가치점수」개정에 따라 수가코드가 변경 된 경우는 치료 의료행위 당시의 개정된 기준을 적용하며, 보험금 지급사유에 대해 판정이 불가능한 경우 회사는 폐지 또는 변경 직전의 관련 법령에서 정한 수가코드를 따릅니다.

4) 제1항에도 불구하고 관련법령 등의 개정으로「고강도초 음파집속술」에 해당하는 수가코드가 신설되는 경우에는 그 코드도 포함하는 것으로 봅니다. 

4.(보장의 소멸)

1) 1.(보험금의 지급사유)에서 정한 자궁근종 고강도초음파 집속술치료비 지급사유가 발생한 경우에는 이 보장책임은 그 때부터 소멸됩니다.

2) 제1항에 따라 이 보장책임이 소멸된 때에는 회사는 이 보장책임의 해지환급금을 지급하지 않습니다.

3) 제1항 이외의 사유로 이 보장책임이 소멸되는 경우에는 회사는 그때까지「보험료 및 책임준비금 산출방법서」에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 이 보장책임의 책임준비금 을 지급합니다.