보험금의 지급사유(갱신형 특정질환3대치료비보장 특별약관)(상품명:무배당 알파Plus보장보험2111)

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제2조(보험금의 지급사유)

갱신형 특정질환3대치료비보장 특별약관

상품명:무배당 알파Plus보장보험2111

상품개시일2021-11-10

메리츠화재 통합보험약관자료

이 특별약관의 보험금의 지급사유 등은 제3조(세부보장에 관한 사항)에서 정합니다.

제3조(세부보장에 관한 사항)


① 갑상선질환 고주파열치료비(최초1회한)
갱신형 특정질환3대치료비보장 특별약관
상품명:무배당 알파Plus보장보험2111
상품개시일2021-11-10
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1.(보험금의 지급사유)


1) 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 보험기간 중「갑 상선특정질환」으로 진단확정되고 그 치료를 직접적인 목적 으로「갑상선고주파열치료술」을 받은 경우에는 보험수익자 에게 최초 1회에 한하여 아래의 금액을 갑상선질환 고주파 열치료비로 지급합니다. 다만, 아래의「최초계약일부터 1년 경과시점」이라 함은 최초계약일부터 그 날을 포함하여 1년 이 지난날의 다음날을 말합니다.


구분                                                지급금액
                                               최초계약일부터               최초계약일부터
                                           1년경과시점 전일 이전        1년경과시점 이후


갑상선질환 고주파열치료비
(단, 최초1회에 한하여 지급)            갑상선질환                     갑상선질환 
                                            고주파열치료비보장           고주파열치료비보장
                                            보험가입금액의 50%          험가입금액의 100%


2) 제1항에도 불구하고「자동갱신 특별약관」에 따라 보장 이 자동갱신되는 경우 피보험자가 제1항에서 정한 보험금 지급사유 발생시에는 보험수익자에게 최초 1회에 한하여 아 래의 금액을 갑상선질환 고주파열치료비로 지급합니다.


구 분                                              지급금액
갑상선질환 고주파열치료비
(단, 최초1회에 한하여 지급)                            갑상선질환
                                                            고주파열치료비보장
                                                            보험가입금액의 100%




2.(갑상선특정질환의 정의 및 진단확정)
1) 이 특별약관에서「갑상선특정질환」이라 함은 제8차 한 국표준질병사인분류에 있어서 D34(갑상선의 양성신생물) 및 E04(기타 비독성 고이터)로 분류되는 질병으로,【별표70(갑상선특정질환 분류표)】에서 정한 질병을 말합니다.












2)「갑상선특정질환」의 진단확정은 의료법 제3조에서 정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기 관의 의사(치과의사 제외) 면허를 가진 자(이하「의사」라 합니다)에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 병력∙신경학적 검사상 객관적인 이상소견(sign)과 함께 조직(fixed tissue) 검사, 미세바늘흡인검사(fine needle aspiration biopsy) 또 는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경 소견, 전산화단 층촬영(CT), 자기공명영상(MRI), 초음파 등을 기초로 하여야 합니다. 또한, 회사가「갑상선특정질환」의 조사나 확인을 위하여 필요하다고 인정하는 경우에는 검사결과, 진료기록부 의 사본 제출을 요청할 수 있습니다. 그러나 상기에 의한 진 단이 가능하지 않을 때에는 피보험자가「갑상선특정질환」 으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.




3.(갑상선고주파열치료술의 정의)
 이 특별약관에서「갑상선고주파열치료술」이라 함은 의 사가 피보험자의「갑상선특정질환」으로 인한 치료를 직접 적인 목적으로 필요하다고 인정한 경우로서 의료기관에서 의사의 관리하에 아래의「수가코드」에 해당하는 의료행위 를 하는 것을 말합니다.


수가코드          행위명
PZ612         증상이 있는 갑상선양성결절의 고주파열치료술


【 갑상선고주파열치료술】
갑상선고주파열치료술이란 고주파가 발생하는 특수바늘 (전극)을 갑상선 종양에 삽입하여 고열로 괴사시키는 의료행위를 말합니다.


1) 제1항의「수가코드」를 받지 않았다 하더라도 진료비 세 부내역서 및 수술기록지상「갑상선고주파열치료술」에 해당하는 의료행위를 하였음을 확인할 수 있는 경우「갑상선고 주파열치료술」을 받은 것으로 봅니다.


2) 이 특별약관 체결시점 이후「건강보험 행위 급여‧비급여 목록 및 급여 상대가치점수」개정에 따라 수가코드가 변경 된 경우는 치료 의료행위 당시의 개정된 기준을 적용하며, 보험금 지급사유에 대해 판정이 불가능한 경우 회사는 폐지 또는 변경 직전의 관련 법령에서 정한 수가코드를 따릅니다.


3) 제1항에도 불구하고 관련법령 등의 개정으로「갑상선고 주파열치료술」에 해당하는 수가코드가 신설되는 경우에는 그 코드도 포함하는 것으로 봅니다. 




4.(보장의 소멸)
1) 1.(보험금의 지급사유)에서 정한 갑상선질환 고주파열치 료비 지급사유가 발생한 경우에는 이 보장책임은 그 때부터 소멸됩니다.


2) 제1항에 따라 이 보장책임이 소멸된 때에는 회사는 이 보장책임의 해지환급금을 지급하지 않습니다.


3) 제1항 이외의 사유로 이 보장책임이 소멸되는 경우에는 회사는 그때까지「보험료 및 책임준비금 산출방법서」에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 이 보장책임의 책임준비금 을 지급합니다.










② 유방병변 진공보조장치이용절제치료비(최초1회한)
갱신형 특정질환3대치료비보장 특별약관
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1.(보험금의 지급사유)


1) 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 보험기간 중「유 방특정질환」으로 진단확정되고 그 치료를 직접적인 목적으 로「진공보조장치이용절제술」을 받은 경우에는 보험수익자 에게 최초 1회에 한하여 아래의 금액을 유방병변 진공보조 장치이용절제치료비로 지급합니다. 다만, 아래의「최초계약 일부터 1년경과시점」이라 함은 최초계약일부터 그 날을 포함하여 1년이 지난날의 다음날을 말합니다.


구분                                                     지급금액
                                         최초계약일부터              최초계약일부터 
                                    1년경과시점 전일 이전         1년경과시점 이후
유방병변 진공보조장치
이용절제치료비
(단, 최초1회에 한하여 지급)     유방병변                         유방병변
                                     진공보조장치이용절          진공보조장치이용절
                                         제치료비보장                    제치료비보장
                                       보험가입금액의 50%        보험가입금액의 100%




2) 제1항에도 불구하고「자동갱신 특별약관」에 따라 보장 이 자동갱신되는 경우 피보험자가 제1항에서 정한 보험금 지급사유 발생시에는 보험수익자에게 최초 1회에 한하여 아 래의 금액을 유방병변 진공보조장치이용절제치료비로 지급 합니다.


구 분                                             지급금액
유방병변                                         유방병변
진공보조장치                                 진공보조장치
이용절제치료비                            이용절제치료비보장
(단, 최초1회에 한하여 지급)          보험가입금액의 100%




2.(유방특정질환의 정의 및 진단확정)
1) 이 특별약관에서「유방특정질환」이라 함은 제8차 한국 표준질병사인분류에 있어서 D24(유방의 양성 신생물) 및 N60(양성 유방형성이상)으로 분류되는 질병으로, 중【별표 71(유방특정질환 분류표)】에서 정한 질병을 말합니다.




【별표71】 유방특정질환 분류표
갱신형 특정질환3대치료비보장 특별약관
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1. 약관에 규정하는 유방특정질환으로 분류되는 질병은 제8 차 한국표준질병사인분류(통계청 고시 제2020-175호, 2021.1.1 시행)중 다음에 적은 질병을 말하며, 이후 한국표 준질병사인분류가 개정되는 경우에는 개정된 기준에 따라 이 약관에서 보상하는 대상질병 해당여부를 판단합니다. 다 만, 다음의 상병 이외의 출생전후기 질병(P00~P96)은 포함 되지 않습니다.




대상질병           분류 번호
유방의 양성 신생물 D24
양성 유방형성이상 N60


대상질병 분류표의 분류번호와 다르나 제8차 한국표준질병 사인분류의 기준에 따라 분류번호를 동시에 부여가 가능한 경우 대상질병 분류에 포함합니다. 제9차 개정 이후 약관에서 보상하는 대상질병 해당여부는 진단 당시 시행되고 있는 한국표준질병사인분류에 따라 판 단합니다. 진단서 상의 분류번호는 진단 당시 시행되고 있는 한국표준 질병사인분류 질병코딩지침서에 따라 기재된 것을 인정합니다.


2. 진단 당시의 한국표준질병사인분류에 따라 약관에서 보상하는 질병에 대한 보험금 지급여부가 판단된 경우, 이후 한국표준질병사인분류 개정으로 질병분류가 변경되더라도 이 약관에서 보상하는 질병 해당여부를 다시 판단하지 않습니다








2)「유방특정질환」의 진단확정은 의료법 제3조에서 정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기 관의 의사(치과의사 제외) 면허를 가진 자(이하「의사」라 합니다)에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 병력∙신경학적 검사상 객관적인 이상소견(sign)과 함께 조직(fixed tissue) 검사, 미세바늘흡인검사(fine needle aspiration biopsy) 또 는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경 소견, 전산화단 층촬영(CT), 자기공명영상(MRI), 초음파 등을 기초로 하여야 합니다. 또한, 회사가「유방특정질환」의 조사나 확인을 위 하여 필요하다고 인정하는 경우에는 검사결과, 진료기록부의 사본 제출을 요청할 수 있습니다. 그러나 상기에 의한 진단 이 가능하지 않을 때에는 피보험자가「유방특정질환」으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.




3.(진공보조장치이용절제술의 정의)
1) 이 특별약관에서「진공보조장치이용절제술」이라 함은 의사가 피보험자의「유방특정질환」으로 인한 치료를 직접 적인 목적으로 필요하다고 인정한 경우로서 의료기관에서 의사의 관리하에 행해지는「초음파유도하 진공보조장치를  이용한 유방 양성병변 절제술」의료행위를 말합니다.


2) 제1항의「초음파유도하 진공보조장치를 이용한 유방 양 성병변 절제술」은「신의료기술의 안전성・유효성 평가 결 과 고시(보건복지부고시 제2019-243호)」의 [별표1]의 770 에 해당하는 의료행위를 말합니다.


[신의료기술의 안전성∙유효성 평가결과 고시(별표1)]
770. 초음파유도하 진공보조장치를 이용한 유방 양성병변 절제술


가. 기술명
- 한글명 : 초음파유도하 진공보조장치를 이용한 유방 양성병변 절제술
- 영문명 : Ultrasound-guided Vacuum Assisted Breast Benign Lesion Excision


나. 사용목적
- 유방 양성병변의 치료를 위한 절제


다. 사용대상
- 유방 양성병변 환자


라. 시술방법
- 초음파유도하 진공보조장치를 이용하여 병변 부위에 탐침을 삽입하여 탐침 내로 병변을 흡인하며 절제함


3) 이 특별약관 체결시점 이후「신의료기술의 안전성∙유효성 평가결과 고시」개정에 따라 해당 의료행위 번호가 변경된 경우는 치료 의료행위 당시의 개정된 기준을 적용하며, 보험 금 지급사유에 대해 판정이 불가능한 경우 회사는 폐지 또 는 변경 직전의 관련 법령에서 정한 기준을 따릅니다.






4.(보장의 소멸)
1) 1.(보험금의 지급사유)에서 정한 유방병변 진공보조장치 이용절제치료비 지급사유가 발생한 경우에는 이 보장책임은 그 때부터 소멸됩니다.


2) 제1항에 따라 이 보장책임이 소멸된 때에는 회사는 이 보장책임의 해지환급금을 지급하지 않습니다.


3) 제1항 이외의 사유로 이 보장책임이 소멸되는 경우에는 회사는 그때까지「보험료 및 책임준비금 산출방법서」에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 이 보장책임의 책임준비금을 지급합니다.









③ 자궁근종 고강도초음파집속술치료비(최초1회한)
갱신형 특정질환3대치료비보장 특별약관
상품명:무배당 알파Plus보장보험2111
상품개시일2021-11-10
메리츠화재 통합보험약관자료


1.(보험금의 지급사유)


1) 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 보험기간 중「자 궁근종」으로 진단확정되고 그 치료를 직접적인 목적으로 「고강도초음파집속술」을 받은 경우에는 보험수익자에게 최초 1회에 한하여 아래의 금액을 자궁근종 고강도초음파집 속술치료비로 지급합니다. 다만, 아래의「최초계약일부터 1 년경과시점」이라 함은 최초계약일부터 그 날을 포함하여 1 년이 지난날의 다음날을 말합니다.




구분                                                  지급금액
                                                 최초계약일부터          최초계약일부터
                                             1년경과시점 전일 이전    1년경과시점 이후


자궁근종                                          자궁근종                    자궁근종
고강도초음파                                  고강도초음파              고강도초음파
집속술치료비                               집속술치료비보장        집속술치료비보장
(단, 최초1회에 한하여 지급)           보험가입금액의 50%    보험가입금액의 100%




2) 제1항에도 불구하고「자동갱신 특별약관」에 따라 보장 이 자동갱신되는 경우 피보험자가 제1항에서 정한 보험금 지급사유 발생시에는 보험수익자에게 최초 1회에 한하여 아 래의 금액을 자궁근종 고강도초음파집속술치료비로 지급합 니다.




구 분                                        지급금액


자궁근종                                               자궁근종
고강도초음파                                       고강도초음파
집속술치료비                                    집속술치료비보장
(단, 최초1회에 한하여 지급)               보험가입금액의 100%




2.(자궁근종의 정의 및 진단확정)
1) 이 특별약관에서「자궁근종」이라 함은 제8차 한국표준 질병사인분류에 있어서 D25(자궁의 평활근종)으로 분류되는 질병으로,【별표53(자궁근종 분류표)】에서 정한 질병을 말 합니다.


2)「자궁근종」의 진단확정은 의료법 제3조에서 정한 국내 의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관의 의사(치과의사 제외) 면허를 가진 자(이하「의사」라 합니다)에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 병력∙신경학적 검사 상 객관적인 이상소견(sign)과 함께 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사(fine needle aspiration biopsy) 또는 혈액 (hemic system)검사에 대한 현미경 소견, 전산화단층촬영 (CT), 자기공명영상(MRI), 초음파 등을 기초로 하여야 합니 다. 또한, 회사가「자궁근종」의 조사나 확인을 위하여 필요 하다고 인정하는 경우에는 검사결과, 진료기록부의 사본 제 출을 요청할 수 있습니다. 그러나 상기에 의한 진단이 가능 하지 않을 때에는 피보험자가「자궁근종」으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거 가 있어야 합니다.




3.(고강도초음파집속술의 정의)
1) 이 특별약관에서「고강도초음파집속술」이라 함은 의사 가 피보험자의「자궁근종」으로 인한 치료를 직접적인 목적 으로 필요하다고 인정한 경우로서 의료기관에서 의사의 관 리하에 아래의「수가코드」에 해당하는 의료행위를 하는 것 을 말합니다. 다만,「자기공명영상유도하 고강도초음파집속 술(자궁근종)」에 해당하는 의료행위는 보장대상에서 제외합 니다. 수가코드 행위명 RZ566 초음파 유도하 고강도초음파집속술(자궁근종, 자궁선근증)


【 고강도초음파집속술】
고강도의 초음파에너지를 한 곳에 모을 때 초점에서 발 생하는 고열을 이용해 자궁근종, 자궁선근종 조직을 태 워 없애는 치료방법


2) 제1항의「수가코드」를 받지 않았다 하더라도 진료비 세 부내역서 및 수술기록지상「고강도초음파집속술」에 해당하 는 의료행위를 하였음을 확인할 수 있는 경우「고강도초음 파집속술」을 받은 것으로 봅니다.


3) 이 특별약관 체결시점 이후「건강보험 행위 급여∙비급여 목록 및 급여 상대가치점수」개정에 따라 수가코드가 변경 된 경우는 치료 의료행위 당시의 개정된 기준을 적용하며, 보험금 지급사유에 대해 판정이 불가능한 경우 회사는 폐지 또는 변경 직전의 관련 법령에서 정한 수가코드를 따릅니다.


4) 제1항에도 불구하고 관련법령 등의 개정으로「고강도초 음파집속술」에 해당하는 수가코드가 신설되는 경우에는 그 코드도 포함하는 것으로 봅니다. 




4.(보장의 소멸)
1) 1.(보험금의 지급사유)에서 정한 자궁근종 고강도초음파 집속술치료비 지급사유가 발생한 경우에는 이 보장책임은 그 때부터 소멸됩니다.


2) 제1항에 따라 이 보장책임이 소멸된 때에는 회사는 이 보장책임의 해지환급금을 지급하지 않습니다.


3) 제1항 이외의 사유로 이 보장책임이 소멸되는 경우에는 회사는 그때까지「보험료 및 책임준비금 산출방법서」에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 이 보장책임의 책임준비금 을 지급합니다.