뼈질병으로서의 골수종
MYELOMA IS ALSO A BONE DESEASE
BY FRANCESCA THOMPSON
외부에 내는 경우(주치의에 제시하는 등)는반드시 번역문과 원문(영어)의 양쪽 모두를 내 주세요.
환자는 골수종에 의한 뼈질병에 매우 괴로워합니다.일반적으로 혈액 학자나 종양 학자는 악성 세포의 치료에 전념해, 뼈를 지킨다고 하는 컨셉, 바꾸어 말한다면, 뼈를 유지하기 위해 되어야 한다 (일)것은 주시하지 않았습니다.
정상적인 뼈
정상적이고 건강한 뼈로부터 이야기합시다.뼈는, 뼈의 재생으로 불리고 있는 망가지는 것과 새롭게 만들어진다고 하는 활동이, 균형있고 연속적으로 종사하고 있는, 산 조직입니다.뼈를 부수는 것은, 파골세포로 불리는 세포로, 미네랄화한 뼈(경질)를 녹여, 작은 흰 개미와 같이 뼈에 구멍을 팝니다.이것은 정상적인 뼈에 있어 보면 좋은 일로, 새로운 뼈를 만들기 때문에(위해), 낡은 뼈를 없애지 않으면 안됩니다.새로운 뼈는 골아세포로 만들어집니다.실제로는, 경질의 미네랄화 된 뼈를 만드는 것이 아니라, 벌써 있는 뼈의 토대에 오스테로이드라고 하는 단백질을 꼼꼼하게 만들어, 살아 있는 화학 환경에는 후에 석유화학, 즉 석회화 시킵니다.
젊을 때는, 뼈의 재생이 완전한 밸런스로 행해지기 때문에(위해), 뼈가 없어질 것은 없습니다.25혹은 30세를 지나면 원래대로 돌아가는 것보다 잃는 것이, 조금 다됩니다.그리고, 그 경향은 수 10년에 걸쳐서 계속 됩니다.폐경여성에서는, 이 경향은 현저하게 나타나 남성보다 적은 뼈로 정상적인 생명의 마지막에 이릅니다.연배 남성은 일반적으로 동년배의 여성과 같은 비율로 뼈를 잃습니다만, 이 소실은 늦고, 여성보다 많은 뼈가 재생됩니다.
다시 뼈가 만들어지는 양으로 부수어지는 양이 대가 되어 제휴 활동하는 것은, 커플링으로 불려 활동하는 세포중의 골아세포와 파골세포가 그룹을 만들어, 뼈를 재편성 하는 단위를 짭니다.이것이 생기는 정확한 방법의 해명이 연구 활동의 주제입니다.
다발성 골수종의 골병변
치료전 골수종의 통상의 진행은 다음과 같습니다.우선, 뼈를 재편하는 유니트(단위)가 분리하는 것으로부터 시작됩니다.그 결과, 파골세포는 일합니다만, 그들 동료인 골아세포는 작용하지 않습니다.아마, 골수종의 악성 형질 세포가 나쁜 원인으로, 파골세포를 정상적인 것보다 격렬하게 뼈를 파괴하도록(듯이) 바꾼다, 바꾸어 말하면, 활성화 시키는, 인타로이킨(IL-6)이라고 하는 단백질을 생산합니다.또, IL-6이 골아세포를 내쫓는다고 생각하고 있는 사람도 있습니다.마치 그것이 충분하지 않은 것처럼, 활성화 한 파골세포는, 자신보다 많은 IL-6을 생산합니다.그 위에, 악성 형질 세포는, 밀려 나오는 IL-6에 의해서 자극되어 한층 더 많은 IL-6을 생산합니다.이것이, 파골세포의 회전을 올리는 악순환이 됩니다.이와 같이 악성 형질 세포는, 2개의 원인, 자기 분비(IL-6 자신이 자신을 만든다)와 부분비(파골세포에 의해서 IL-6이 주위에 펼쳐지고 있다)로부터, IL-6에 의해서 영향을 받습니다.
그 결과적으로 우선, 오스테오피니아(뼈가 약해진다)가 일어납니다.대체로 미네랄화한 뼈가 없어지는 것을 의미해, 특히 골수안에서 일어납니다만, 그것은, 형질 세포의 대부분이 골수안에서 살아 있기 때문입니다.오스테오피니아(골다공증보다 일반화된 용어)는, 초기 스테이지에 있고, 통상의 X선으로 검지하는 것은 불가능합니다.대략적으로 말한다면, X선으로 깨닫게 되기까지 뼈(경질)의 미네랄의 반이 없어집니다.(후술 합니다만, 더 감도의 높은 테스트도 현재 가능합니다.) 대부분이 골수중에 일어나기 위해, 그 결과적으로 다음에, 뼈가 구부러져 가는 최초의 싸인으로서 척추의 압축 골절과 늑골 골절이 있습니다.환자의 상당수는, 이 때 처음으로 골수종이라고 진단됩니다.
3번째에 일어나는 것은, 세포 용해의 뼈질병으로 불려 뼈에 많은 작은 구멍을 만들어, 다발성 골수종이라는 이름을 꺼내는 스테이지입니다.이것은 어떻게 일어나는 것입니까?
프로세스는 상기에 말했던 대로, 즉 골아세포가 늦고, 파골세포가 스피드업 해 활동하는 것으로써, 골아세포와 파골세포를 커플링 할 수 없게시켜,뼈에 피와 몇만의 형질 세포로 채운 큰 구멍을 파, 뼈의 에리어를 탁해지게 합니다.이 구멍이 매우 크게 오렌지정도로 되면, 형질 세포종으로 불립니다.이것은 골격의 모든 개소에서 일어날 수 있는 것입니다만, 특히 두개골, 등뼈 및 골반에 많이 발생합니다.두개골에서는, 이른바"펀치 아웃"으로 불린다, 마치 누군가에게 천공기로 두개골에 구멍을 뚫을 수 있던 것 같은 병소를 볼 수 있습니다.척추에서는, 구조적 주요한 장소에 큰 구멍을 만들어, 불균정에 치우치게 해 뼈를 붕괴시키거나 스트레스 골절보다 더 많은 작은 골절로 뼈를 부수어서 갑니다.자주, 붕괴는 척수나 척수 신경에 고통에도 마비에도 결합되는 압박, 혹은 봉쇄 상태를 일으키기에 충분할 만큼(정도) 척수관을 변형시킵니다.척추 골절의 아픔에 의해서 일으켜지는 별도인 문제는, 움직이는 것으로 다쳐 아파, 환자가 와병생활이 되는 것입니다.이 고정에 의해서 뼈의 재흡수는 한층 더 빨리 됩니다.
골수의 상당수는, 축골격(즉 등뼈, 두개골, 골반, 및 늑골)에 있어, 그 축골격에 많은 골수종 질병을 봅니다만, 장골도 또 골수종에 괴로워하는 일이 있습니다.사지는 몸통으로부터의 부속물이므로, 그러한 뼈는 부속지골격으로 불립니다.모모뼈, 즉 대퇴골은, 적정량의 골수를 가지고 있어 중량 관계는 스트레스에 의해서 좌우됩니다.병적 골절은, 융해 성병변이 장골의 딱딱한 외핵, 피질의 직경에 생기는 경우, 일어날 수 있습니다.피질뼈의 50%으로부터 그 이상이 없어지는 경우, 혹은, 뼈의 직경 50%이하가 그 직경 75%를 넘는 길이로 부식되는 단편이 있는 경우, 스트레스의 상승 혹은 위크포인트가 됩니다.이것은, 뼈를 비틀 수 있는 힘을 90%이상 감소시켜, 일견 얼마 안되는 자세의 조절에 의하고 나서 조차도 병적 골절을 일으킵니다.
파골세포가 뼈를 침식하면, 칼슘이 혈류로 흐릅니다.최종적으로 신장이 배설을 충분히 할 수 없게 되는 포인트에 도달해, 혈액 레벨 혹은, 혈청 레벨이 통상치를 넘습니다.이것은 고칼슘혈증으로 불려 과잉인 칼슘이 혈액안에 녹아 냅니다.이 상태는 치명적이고, 만약 개선할 수 없는 경우, 지극히 빨리 죽음을 부르게 됩니다.
치료의 가능성
골수종에 의한 골병변은, 「우연히 그렇게 된다」의 것이 아닙니다.환자가 뼈의 이변을 알아차렸을 때에는 벌써, 많은 뼈가 영원히 없어지고 있습니다.뼈에 다양한 병발증이 나타나는 것을 피하기 위해서, 모든 수단 방법을 다하는 것은 이치에 필적하고 있습니다.뼈질병을 컨트롤 하는 것(행해지는 치료)에 수명을 늘린다고 하는 증거 (이) 없더라도, 그것이 효과가 없는 것이라고 확인하는 시간도 없습니다.그렇지만, 많은 환자가 골수종에 의한 아픔과 이동의 자유가 줄어 든다고 하는 경험을 합니다.아픈 늑골의 파쇄, 척추의 분쇄 골절으로 되는 수센치에 이르는 등뼈의 손상, 장골 파괴, 이것들없이 남겨진 세월을 보내고 싶은 것에 의문의 여지는 없고, 지금부터 요구될 방사선 및 외과 치료는, 벌써 발생하고 있는 이것들 괴로운 질병의 병발증뇌다투어지는 것보다 좋은 것으로 짊어진다.
Patients suffer greatly from bone disease in myeloma; in general hematologists and oncologists concentrate on the treatment of the malignant cells and are unaware of the concept of protecting your bones, in other words, doing all that can be done to keep the bone you have.
NORMAL BONE
Let's start with normal, healthy bone. This is a living tissue that is continually engaged in deconstruction and rebuilding activity in a balance that we call bone turnover. The deconstructors are cells called osteoclasts, which burrow into bone like little termites, dissolving the mineralized bone (the hard stuff). This is good in normal bone because you have to get rid of old bone to have someplace to put the new bone. The new bone is laid down by the rebuilders, cells called osteoblasts. Actually, they do not make the hard stuff, mineralized bone, rather they elaborate protein material called osteoid on the scaffolding of the bone already there which later petrifies because of the chemical environment in which it lives; in other words, it becomes mineralized.
In young adults the deconstruction and rebuilding are in perfect balance so that no bone is lost; after age 25 or 30 years, a little more is lost than is put back, and this trend continues through the decades. In post menopausal women this tendency is exaggerated and they wind up at the end of normal life with less bone than men. Older men generally lose bone at the same rate as elderly women, but they start this loss later and with more bone than women.
The synchrony of matching the amount of rebuilding with the amount of deconstruction is called coupling, or teaming up of osteoclasts with osteoblasts in what are essentially work crews, or bone remodeling units. The exact ways in which this occurs is the subject of much intense research activity.
BONE DISEASE IN MULTIPLE MYELOMA
There is a natural progression of untreated myeloma-associated bone disease. It starts with an uncoupling of the bone remodeling units, so that the osteoclasts show up for the work crew but their cohorts, the osteoblasts, are on strike. The malignant plasma cell of myeloma is probably the culprit here because it produces a protein called interleukin-6 (IL-6) which turns osteoclasts into a frenzy of bone destruction, i.e. they become activated; some think IL-6 shuts down osteoblasts. As if that isn't enough, activated osteoclasts themselves produce more IL-6. On top of that, the malignant plasma cell is stimulated by IL-6 to pump up and produce more IL-6, which in turn revs up the osteoclasts -- a vicious circle. Thus the malignant plasma cell is affected by IL-6 from two sources: an autocrine source (the IL-6 it makes itself) and a paracrine source (the IL-6 made next door by the osteoclasts).
The first result is osteopenia, which means loss of mineralized bone in general, but this particularly occurs in bone where there is more marrow, because that is where most of the plasma cells live. Osteopenia, a more generalized term than osteoporosis, is impossible to detect on regular x-rays in its early stages. The rule of thumb is that half of the mineral content of bone (the hard stuff) has to be lost before it is noticeable on x-ray. (More sensitive tests are now available which I will discuss later.) Because this occurs in bone with more marrow, the second result often is vertebral compression fractures and rib fractures as the first sign of something gone awry with the bone. Many myeloma patients are first diagnosed at this juncture.
The third result is called lytic bone disease, and is the stage from which multiple myeloma derives its name, in that it involves many little holes in the bone. How does this happen?
The process is the same as described above, namely uncoupling of osteoclasts and osteoblasts, the slowing down of osteoblasts, and the extreme speed-up of osteoclasts, all puddled in the same area of bone, excavating a big hole in the bone which fills up with blood and millions of plasma cells. When this hole gets very big, say the size of an orange, it is called a plasmacytoma, or tumor of plasma cells. This can happen all over the skeleton, but some favorite places are the skull, the spine, and the pelvis. The skull can show many so-called "punched out" lesions, as if someone had dotted the skull with a hole puncher. The vertebral bodies can have major holes in the structural parts, and wind up collapsing in a lopsided or major way, much more than the little squish of the more routine vertebral stress fracture caused by osteopenia discussed above. Sometimes the collapse distorts the shape of the spinal canal enough to cause pressure or blockage on the spinal cord or nerves, leading to paralysis as well as pain. Another problem caused by the pain of vertebral fractures is that it hurts so much to move that patients are bedridden; this immobilization speeds the resorption of bone even more.
Although much of the marrow exists in the axial skeleton (i.e. the spine, the skull, the pelvis, and the ribs), and we see much myeloma bone disease in the axial skeleton, the long bones can be afflicted also. Because the limbs are appendages off the trunk, their bones are called the appendicular skeleton. The thigh bone, or femur, has a fair amount of marrow, and is subject to much stress in weight-bearing. Pathologic fractures can be expected when lytic lesions occur in the hard outer core of the long bone, the cortical diameter. When 50% or more of the cortical bone is lost, or when there is an "open-section" effect in which less than 50% of the diameter of the bone is eroded along a length that exceeds 75% of the diameter of the bone, a stress-riser, or weak point, is created. This decreases the torsional strength of the bone by more than 90%, leading to pathologic fracture from a seemingly minor postural adjustment.
When the osteoclasts chew up bone, calcium is released into the bloodstream. Eventually a point can be reached when the kidneys cannot excrete enough, and the blood level, or serum level, of calcium rises above normal. This is called hypercalcemia, or too much calcium in the blood. This is a lethal condition, and if it cannot be corrected, can cause death quite rapidly.
TREATMENT POSSIBILITIES The occurrence of myeloma bone disease does not "just happen". By the time the patient is aware of a bone problem, much bone has been lost forever. It makes sense to do everything possible to avoid as many of these complications as possible. While there is no evidence at all that controlling bone disease will prolong overall survival, there are also no long term studies that show that it won't. Nevertheless, most patients suffer pain and decreased mobility caused by myeloma bone disease. There can be no doubt that spending one's remaining years without painful rib fractures, without the loss of several inches of spine from vertebral crush fractures, without a long bone fracture and the radiation and surgery that may be required is better than suffering these complications of an already harsh disease.