파킨슨병의 Diphasic Dyskinesia(이상운동증)

[백일홍(67/대구/2014)]

파킨슨병의 Diphasic Dyskinesia(이상운동증)
이 글은 개인적 경험과 견해, 추론이 많이 포함되어 오류가 있을 수 있으므로 단순 참고용으로만 보시기 바랍니다.

AI의 도움으로 문장을 정리했으며, 약물 용량 변경이나 복용 방법 결정은 반드시 담당 전문의와 상의해야 합니다.

시간, 숫자, 그림, 색상 구분은 이해를 돕기 위한 임의 설정이며 실제 치료 지침이 아닙니다.

그림은 서로 다른 세 가지 이론적 혈장 레보도파(LD) 농도에 따른 diphasic dyskinesia의 시간 경과를 나타낸 것입니다. A, B, C는 각각 다른 용량 상황을 의미합니다. 원 출처는 Neurology 2017이며, 원 그림에 이해를 돕기 위해 부분 ON 구역을 보라색으로 임의 표시했습니다.

1. Diphasic dyskinesia의 기본 이해

운동이상증은 레보도파로 치료받는 파킨슨병(PD) 환자에서 흔히 나타나는 운동 합병증입니다. 고용량 투여, 질병 중증도 증가, 질병 지속 기간 연장과 관련이 있다고 알려져 있습니다.

운동이상증은 흔히 약효가 가장 강한 순간, 즉 최고 용량 투여 시 나타나는 현상으로 생각하기 쉽습니다. 하지만 약효가 올라가는 시점이나 떨어지는 시점에 나타나는 diphasic dyskinesia는 간과되는 경우가 있습니다.

Diphasic dyskinesia는 약효가 가장 강한 순간에만 나타나는 것이 아니라, OFF에서 ON으로 갈 때, 그리고 다시 ON에서 OFF로 내려갈 때 나타날 수 있습니다. 즉 “이상운동 → 호전 → 이상운동” 양상으로도 설명될 수 있습니다.

Peak-dose dyskinesia의 경우에는 도파민 자극을 줄여야 하는 경우가 있지만, diphasic dyskinesia의 경우에는 반대로 도파민 자극을 증가시켜야 하는 경우가 있을 수 있습니다.

가장 낮은 용량(C)에서는 레보도파 투여 사이 기간에 diphasic dyskinesia가 두드러지게 나타나며, 임상적으로는 최고 용량 투여 시의 증상으로 오인될 수 있습니다. 치료 전략은 상황에 따라 달라질 수 있습니다. A의 경우에는 LD 투여량을 줄이거나 아만타딘 투여를 고려할 수 있지만, C의 경우에는 투여량을 늘려야 하는 상황일 수 있습니다. B의 경우에는 LD 투여 간격을 단축하는 방법이 고려될 수 있습니다.

이 문서의 “부분 ON”(보라색)은 공식 진단명이 아니라 약효 전환기를 설명하기 위한 표현입니다. 그림의 OFF와 diphasic dyskinesia 전환 단계에서, 완전한 ON은 아니지만 약이 ON처럼 조금 듣는 구간을 설명하기 위해 사용한 표현입니다.

2. 그림을 읽는 핵심

그림에서 검은색은 OFF, 파란색은 이상운동증 없는 좋은 ON, 붉은색은 이상운동증입니다. 위쪽 곡선 A는 고용량, B는 중간 용량, C는 저용량이고, 아래 막대는 시간대별 상태를 보여줍니다.

Diphasic dyskinesia의 핵심은 레보도파 농도가 전환 구간에 머무를 때 이상운동이 나타난다는 점입니다. 따라서 이상운동이 최고 농도에서 나타나는지, 아니면 상승·하강 경계에서 나타나는지 구분하는 것이 중요합니다.

가장 낮은 용량(C)에서는 충분한 정상 ON에 도달하지 못하고 OFF와 diphasic dyskinesia만 반복되는 것처럼 보일 수 있습니다. 약이 많은 것처럼 보여도 좋은 ON에 못 미친 결과일 수 있습니다.

따라서 이상운동이 있다고 해서 무조건 “약이 많다”고 단정해서는 안 됩니다. 핵심은 시간대와 동반 상태 변화입니다.

3. 실제 증상 흐름 예시

증상 흐름은 다음처럼 이해할 수 있습니다.

OFF → 부분 ON → diphasic dyskinesia → 정상 ON → diphasic dyskinesia → 부분 ON → OFF

예를 들어 아침 8시에 약을 복용한다고 가정하면, 아래와 같은 흐름이 나타날 수 있습니다. 아래 시간표는 설명용 예시입니다.

예시

08:00 약 복용. OFF 상태로 경직, 서동, 보행 불편 등이 있습니다.

08:10~08:20 약효가 서서히 시작되며 부분 ON처럼 느껴질 수 있습니다.

08:20~08:40 약효가 올라오는 전환 구간에서 diphasic dyskinesia가 나타납니다.

08:40~11:00 약효가 안정권에 도달하면 정상 ON이 되고, 이상운동증이 줄거나 사라질 수 있습니다.

11:00~11:20 약효가 떨어지며 전환 구간에 들어가고, diphasic dyskinesia가 다시 나타납니다.

11:20~11:40 약효가 떨어지면서 부분 ON처럼 느껴질 수 있습니다. 

11:40 이후 약효가 소멸하면서 OFF 상태로 전환될 수 있습니다.

4. Peak-dose dyskinesia와의 차이

Peak-dose dyskinesia는 약효가 가장 강하거나 혈중 레보도파 농도가 높을 때 나타납니다. 이 경우에는 1회 용량 감량, 복용 분할, 아만타딘 등이 고려될 수 있습니다.

반면 diphasic dyskinesia는 약효가 켜지고 꺼지는 전환 구간에서 나타납니다. 다리 이상운동, 보행 이상, 발 꼬임이나 디스토니아처럼 보일 수 있습니다. 이때 단순 감량을 하면 전환 구간이 길어져 오히려 더 불편해질 수 있습니다.

따라서 치료 방향은 “이상운동이 있느냐”보다 “언제 나타나느냐”를 기준으로 판단해야 합니다.

5. 감별의 핵심과 증량의 딜레마

Diphasic dyskinesia를 감별하려면 “약효가 올라갈 때 한 번, 떨어질 때 다시 한 번 이상운동증이 나타나는가?”를 확인해야 합니다. 그리고 정상 ON 구간에 도달하는지도 확인해야 합니다.

많은 환자분들이 약효가 조금 시작되는 부분 ON을 정상 ON으로 오인할 수 있습니다. 이때 이상운동증이 나타나면 “약이 너무 많다”고 생각해 증량을 두려워하거나 감량하는 실수를 할 수도 있습니다.

예를 들어 레보도파 100mg 복용 후 이상운동증이 생기고, 125mg으로 올렸을 때 이상운동 증상이 더 길고 강해진다면, 단순히 약이 많다고만 볼 수는 없습니다. 경우에 따라서는 더 높은 용량이 필요할 수도 있습니다. 물론 이런 판단은 반드시 담당 전문의와 상의해야 합니다.

6. Diphasic dyskinesia를 의심해 볼 수 있는 상황

다음 양상이 반복된다면 diphasic dyskinesia 가능성을 담당 전문의에게 설명하고 상담해 볼 필요가 있습니다.

ﾷ 약 복용 전 OFF였다가 약효가 돌 때 이상운동이 나타나고, 정상 ON 뒤 약효가 떨어질 때 다시 이상운동이 나타나는 경우

ﾷ 레보도파 1회 복용량이 100mg 전후 또는 그 이하처럼 비교적 적은데도 이상운동이 나타나는 경우

ﾷ 약 복용 후 비교적 빠르게, 예를 들어 10~20분 안에 부분 ON이 된 뒤 바로 이상운동증이 시작되는 경우

ﾷ 소폭 증량했을 때 이상운동이 더 길어지고, 충분한 정상 ON 없이 곧바로 OFF로 전환되는 경우

ﾷ 부분 ON 상태에서 OFF 증상과 이상운동증이 섞여 나타나는 경우

7. 부분 ON 목표와 정상 ON 목표

부분 ON에 맞춰 복용하면 복용량이 적어 일부 부작용 부담은 줄어들 수 있습니다. 하지만 약효가 충분하지 않아서인지 힘이 부족하고, 좋은 구간이 짧아 OFF와 이상운동증 사이를 불안정하게 오갈 수 있습니다.

정상 ON에 맞추면 용량이 많아질 수 있지만, 움직임과 일상 기능이 안정될 수 있습니다. 하지만 ON이 되어도 이상운동이 동반될 수 있으며, 병이 진행될수록 정상 ON 구역이 좁아질 수 있습니다.

이 경우 약이 작아도 많아도 이상운동이 발생할 수 있어 약 조절이 상당히 어려워질 수 있습니다.

8. 증상 기록이 꼭 필요한 이유

Diphasic dyskinesia를 의심할 때는 기록이 도움이 됩니다. 다음 내용을 적어두면 담당 의사와 상담할 때 도움이 될 수 있습니다.

ﾷ 약 복용 시간

ﾷ 약효 시작 시간

ﾷ 이상운동증 시작·감소·소실 시간

ﾷ 가장 편했던 시간

ﾷ OFF가 다시 시작되는 시간

ﾷ 식사 시간과 단백질 섭취 여부

ﾷ 수면 상태

이런 기록은 단순히 “좋다, 나쁘다”가 아니라 증상의 흐름을 보는 데 도움이 됩니다.

9. 치료 원칙

치료의 핵심 목표는 레보도파 농도가 전환 구간에 오래 머무르지 않게 하고, 안정적인 도파민 자극을 만드는 것입니다. 환자에 따라 다음과 같은 방법들이 검토될 수 있습니다.

ﾷ 복용 간격 조절

ﾷ 1회 용량 조절

ﾷ 서방형 또는 장용제제

ﾷ 도파민 작용제

ﾷ COMT 억제제

ﾷ MAO-B 억제제

ﾷ 아만타딘 등

하지만 어떤 방법이 맞는지는 환자마다 다르므로, 반드시 담당 전문의와 상의해야 합니다.

10. 한 줄 정리

Diphasic dyskinesia는 레보도파 농도가 최고일 때만이 아니라, 약효가 올라오고 떨어지는 전환 시점에 두 번 나타날 수 있는 이상운동증입니다. 치료 방향은 이상운동증이 있다는 사실만으로 정하는 것이 아니라, 발생 시점과 정상 ON 도달 여부를 확인해 정해야 합니다.

11. 마무리

Diphasic dyskinesia는 OFF, ON, 이상운동증의 경계가 겹쳐 약물 조절이 어렵게 느껴질 수 있습니다.

환자는 약이 조금 듣는 느낌, 이상운동증, OFF 증상이 이어져 정상 ON과 전환기 증상을 구분하기 어려울 수 있습니다.

따라서 스스로 용량을 단정적으로 늘리거나 줄이기보다는, 증상 흐름을 기록하고 담당 의사와 함께 해석하는 것이 중요합니다.

증상 양상, ON/OFF 폭, 이상운동증 시점, 필요한 약 용량은 사람마다 다릅니다. 결국 개인별 반응을 바탕으로 담당 전문의와 상의하여 결정해야 합니다.

▣ 대체로 Diphasic dyskinesia는 조기발병 파킨슨병, 즉 젊은 나이에 발병한 환자에서 더 흔하거나 더 일찍 나타나는 경향이 있습니다.

[미나리(여/서울)]

그런데 왜 상승 전환기 하강 전환기 때 아상윤동증아 나타나나요?

[백일홍(67/대구/2014)]

쉽게 살먕드리면 레보도파 혈중/뇌내 농도가 최고치가 아니라 중간 농도일 때 잘 생기기 때문입니다.
약효가 올라오는 상승 전환기와 떨어지는 하강 전환기 모두 이 중간 농도 구간을 지나기 때문에 이상운동증이 나타납니다.

[미나리(여/서울)]

감사합니다 ^^