암 치료 과정에서 장폐색증의 치료와 관리

[브이맨2]

안녕하세요, 아주대세 김창우 교수입니다.

못 먹고 못 싸는 상황 중 가장 많은 사람들이 겪는 장폐색! 드디어 다뤄봅니다.

이전 글 ‘2. 소장’의 세부 내용으로 이어지는데요, 대부분의 장폐색에 소장이 관여하기 때문이지만, 대장이 연루될 때도 있답니다.

5) 장폐쇄 (obstruction)

평소 흐름이 원활하던 고속도로가 막힌다? 저 앞에 공사나 사고가 있다는 뜻이지요. 마찬가지로 음식물의 통로가 막히는 것 역시 저 아래쪽, 원위부에 뭔가 있다는 뜻입니다. 범인은 대부분 유착, 탈장, 암, 다양한 혹들이고, 간혹 심한 변비도 있습니다. 이전 글에서 소장에는 좀처럼 암이 생기지 않는다고 했는데, 소장 폐쇄는 이 다음 장폐색에서 함께 다루기로 하고, 잠시 심한 변비 이야기를 해볼께요.

대장에서 장폐쇄의 가장 많은 원인은 대장암 또는 대장으로 전이된 다른 암이지만, 똥이 대장을 막아 생명을 위태롭게 할 때도 많습니다. 고작 변비로 사람이 죽는다니, 너무 과장된 이야기 아닐까요? 여러분, 이 시리즈의 제목은 ‘목숨 걸고’ 먹고 싸기임을 기억해주시기 바랍니다.

나이가 들면 자연스레 소화 기능이 저하되고 변비가 따라옵니다. 운동량이 줄거나 아예 누워서 지내는 분들은 더욱 심할 수밖에 없지요. 장갑 끼고 윤활제를 묻혀 환자의 항문 안에 있는 단단한 똥들을 손가락으로 파낸 경험들, 오랜 기간 간병해보신 분들은 있으실 겁니다.

제가 후배 의사들에게 주의를 주는 부분이 Overflow diarrhea 인데요, 넘쳐흐른다는 단어가 한글로는 어색하지만 국가암정복센터 자료에는 범람 설사로 번역되어 있더라고요. 실제로는 변비여서 대장 안에 딱딱한 똥이 가득한 상황에서, 위로부터 새로운 똥이 계속 내려오니 할 수 없이 그 사이로 묽은 똥들만 졸졸 나오는 거지요. 마치 큰 바위들 사이로 물이 구불구불 내려오듯이 말입니다.

그러면 환자는 당연히 설사, 물변이 나온다고 말하고, 장 운동을 낮춰 설사를 멈추게 하는 지사제를 처방받을 수 있습니다. 지사제를 먹으면 더욱 변비가 심해지겠죠? 본의 아니게 장폐쇄를 유발할 수 있고 시간이 지나면 폐쇄에 의한 압력을 견디다 못해 대장이 터집니다.

이렇게 단단한 똥에 의해 오랜 시간 대장 점막이 손상되어 생기는 염증을 분변성 결장염 (Stercoral colitis), 직장에 생기면 직장염 (Stercoral proctitis), 만성화된 염증으로 점막이 패여서 궤양이 생기면 분변성 궤양 (Stercoral ulcer), 터져버리면 분변성 천공 (Stercoral perforation)이라고 합니다 (그림 1).

그림 1. 분변성 천공으로 결국 장루까지 만들게 된 환자 (제 논문 BMC Surgery 2021 에서 인용)

문제는 분변성으로 시작하는 이 병들이 누워 지내는 고령의 환자들에게만 생기는 건 아니라는 점입니다. 당뇨, 신부전 등 기저 질환이 있거나, 관절통, 류마티스 질환으로 진통소염제를 복용하고도 변비가 생길 수 있습니다. 아무리 젊은 사람이라도 무릎이나 고관절 수술을 받고 누워있으면 소화가 잘 안되고 장 운동이 떨어지는데, 통증 조절을 위해 마약성 진통제까지 쓴다면 위험할 수 있어요. 마약은 장 운동을 저하시키거든요.

장폐쇄의 치료는 폐쇄의 원인을 제거하는 수밖에 없고, 대부분 수술이 필요합니다. 아래 설명할 장폐색과 다른 점이에요.

6) 장폐색 (ileus)

폐색은 한자로 閉塞, ‘닫을 폐’와 ‘막힐 색’으로, 문자 그대로는 막힌다는 뜻이니 폐색이나 폐쇄나 별 차이가 없어 보이지만, 의학 용어로는 구분합니다. 틀어막을 만한 원인이 분명한 폐쇄와 달리, 폐색은 암도, 덩어리도 없는데 장운동이 떨어져 내용물이 원활히 내려가지 않는 현상이에요. 그래서 폐색 중 뚜렷한 폐쇄의 원인이 있다면 기계적 폐색 (Mechanical ileus), 없다면 마비성 폐색 (Paralytic ileus)이라고 구분짓기도 합니다.

학생 시절 외과학 시험에 단골로 등장하는 문제 하나! 장폐색의 가장 많은 원인은? 바로 과거 복부 수술로 인한 유착입니다. 유착은 수술 후 낫는 과정에서 장기들이 서로 들러붙는 현상으로, 자연스러운 치유 과정의 일부예요. 유착이 없는 희귀한 체질이 존재한다면 수술 상처조차 붙지 않으니 나을 수가 없겠지요.

문제는 복강 안에서 엄청 긴 소장이 수술 후 어떤 모양으로 유착될지 예측 불가라는 점입니다. 막대풍선이 꼬이듯 유착된다면 교액, 자기들끼리 유착되면서 형성된 동굴 같은 공간으로 쏙 빠지는 바람에 피가 안 통하고 괴사까지 이른다면 감돈, 장폐색이 발생하고, 더 나아가 장폐쇄로 이어지지요 (그림 2).

그림 2. 장폐색의 예시: 왼쪽부터 각각 감돈과 교액 (www.msdmanuals.com/ko)

외과 수술뿐만 아니라 배를 여는 다른 수술, 이를테면 산부인과나 비뇨기과 수술 후에도 얼마든지 장폐색이 발생할 수 있습니다.

비교적 간단히 금식이나 수액 만으로 호전된다면 천만다행이지만, 그렇지 않으면 저와 같은 대장항문외과에 부탁을 하게 되지요. 참고로 유착은 복강 내 장기를 많이 건드리고 만질수록 많이 생기기 때문에, 옛날 표준이었던 개복 수술에 비해 복강경이나 로봇 수술 후에 유착이 덜 생깁니다. 유착에 의한 장폐색도 당연히 적게 생기겠지요.

하나 더, 수술 후 뱃속에 생기는 물은 간경변, 심부전 등 다량의 복수가 생성되는 질환이 아니라면 대부분 복막에서 흡수되어 사라집니다. 하지만 아직 물이 많이 남아있어 장을 자극하거나, 감염에 의해 농양으로 바뀌면 유착이나 종양이 없어도 장운동이 저하될 수 있어요. 또한 배 수술을 한 적이 없는데 장폐색을 만날 수도 있습니다.

복막 투석 중인 신부전 환자들이 간혹 복막염을 만날 때나, 주요 전해질 (나트륨, 칼륨 등)의 혈중 농도가 불안정해도 장폐색이 발생할 수 있지요. 지방 조직은 서로 들러붙는 성격이 있어 내장 지방이 풍성한 사람도 지방들끼리 유착이 생기는 바람에 수술할 때 상당한 지장을 겪게 됩니다.

안녕하세요, 아주대세 대장암 전문가 김창우 교수입니다. 못 먹고 못 싸게 만드는 장폐색, 이제 어떻게 해결하고 예방할 수 있는지 알아볼까요?

4. 치료

소장, 대장은 언제 아플까요? 뜬금없이 무슨 소리인가 싶지만, 배가 아파 병원을 찾을 때 우리는 명치나 배꼽 주위 등 특정 부위가 아프다고 표현합니다. 상행 결장이 아프다며 찾아오는 환자는 없지요. 물론 의사의 표현은 달라서 “제가 Appe (Appendicitis, 충수염) 같아요~” 하면서 응급실로 걸어들어오거나, 담배를 놓을 수 없으셨던 내과 스승님 한 분이 “나 심근경색인 것 같아” 하시면서 덤덤하게 입원 준비를 하시기도 했지요.

장폐색을 만나면 왜 배가 아플까요? 대장내시경을 받아보셨다면 용종을 집게로 뜯어내거나 올가미로 잘라내고 피가 나는데도 전혀 아프지 않았던 기억이 있을 겁니다 (물론 의식 하 진정, 소위 ‘수면’ 내시경은 예외). 다행히도 위, 소장, 대장은 점막 일부의 물리적 손상만으로는 아프지 않아요. 통증 신경이 분포하지 않기 때문입니다 (그림 1).

그림 1. 다 뜯어냈지만 하나도 안 아픈 내시경적 점막절제술

1) 감압

장폐색으로 배가 아픈 이유 첫번째, 장내 공기가 꽉 차서 빵빵하게 확장되면 아픕니다.

우리는 말을 할 때, 음식을 먹을 때 자기도 모르게 공기를 같이 삼킵니다. 그 중 일부는 장 점막을 통해 혈관을 타고 스며들고, 식도-위에서 다시 입으로 나오기도 합니다. 일명 트림이지요. 항문까지 도달해 방귀로 나올 수도 있을까요? 물론 그럴 수도 있겠지만, 위부터 대장까지 소화관을 합치면 10m 정도로 길잖아요. 방귀로 나오는 공기는 대부분 장 점막 혈관에서 확산되었거나, 대장에 살고 있는 장내 세균이 생성했을 가능성이 많습니다.

장폐색으로 장 운동이 멈추거나 저하되면 배가 부풀어 오릅니다. 공기가 머물러 있으니 방귀도 안 나오고요. 응급실에서 “마지막으로 방귀는 언제 나왔나요?” 물으면 곰곰이 생각하다 “그러게요, 언제였지?”하는 환자들이 많아요. 이 상태로 시간이 지나면 구역, 구토가 따라오고 마침내 빵빵한 느낌을 넘어 통증이 시작됩니다. 아무것도 안 먹더라도 공기를 삼키게 되고, 침, 위액, 담즙, 췌장액 등 여러 물질들이 항문 방향을 향해 전진합니다. 급기야 대장보다 직경이 작은 소장이 확장되어 대장보다도 더 크게 보입니다 (그림 2).

그림 2. 장폐색의 전형적인 복부 X-ray 사진

바로 이 부분을 해결하는 치료법이 감압입니다. 길이 막혔는데 뒤에서 계속 들어와 밀어대면 상황이 더 악화될 테니 금식이 필수입니다.

또한 구토나 통증이 시작됐다면 비위관, 즉 콧줄을 꽂아야 해요 (그림 3). 콧구멍에서 위까지 들어가는 비위관은 공기를 일정 속도로 빨아내는 기계를 연결해 이미 들어간 공기는 물론, 앞으로 들어갈 공기도 막아 추가적인 장 팽창을 막아줍니다. 위에 음식물이 남아 있다면 함께 나오기도 해요.

그림 3. Levin tube, 일명 콧줄: 넣는 사람과 당하는 사람 모두 싫지만, 장폐색에서는 생명줄입니다

(네이버 블로그: 해찬이의 간호일지).

장 팽창을 방치하면 압력을 견디다 못해 터지거나 (천공), 장벽이 얇아지면서 분포하는 혈관들이 가늘어져 혈액 순환이 나빠지는 (허혈) 장 괴사로 이어집니다.

고무 풍선을 불면 크기가 커질수록 점점 벽이 얇아지는 현상과 유사해요. 하지만 천공과 괴사 외에도 장 팽창은 그 자체로 문제입니다. 내려가지 못하고 저류된 장 내용물은 대표적인 비효율적 체내 수분 (Non-effective circulatory volume: 이해를 돕기 위한 필자 의역)이에요.

인체의 70%는 수분으로, 림프액, 뇌척수액, 소변, 땀, 호르몬 등 다양한 물질에 포함되어 있지만, 뭐니뭐니해도 혈액의 중요성을 무시할 수 없습니다. 만약 물을 마시고 수액을 맞는데 섭취한 물이 혈관으로 가는 게 아니라 엉뚱한 곳으로 지나치게 새나간다? 복강 내로 가면 복수, 흉강으로 가면 흉수, (주로) 팔다리의 피하층으로 빠지면 부종 (부어오름)이 되는데, 이들이 비효율적 체내 수분의 대표적인 예입니다. 장폐색에서 장 내에 머물러 있는 내용물 역시 이에 해당합니다.

인체의 수분 총량만 봐서는 탈수가 아닌데, 분포가 효율적이지 않아 실제로는 탈수 상태인 거지요.

탈수는 체내 이상 교정을 방해합니다. 어디든 필요로 하는 재료인 수분이 모자라니 장 운동 회복과 장폐색 치료가 더딥니다. 장폐색으로 장이 팽창되어 탈수가 오고, 이 탈수가 다시 장폐색을 악화시키니 말 그대로 악순환입니다.

2) 보행

아무리 팔팔한 청춘이라도 다리를 다쳐 몇 주간 누워있으면, 며칠 만에 장 운동이 떨어집니다. 활동을 해야 혈액 순환과 장 운동을 촉진하는 호르몬이 분비되고, 허기를 느껴 음식을 먹게 되는데 그렇지 못한 상황이라면 장 운동이 시원치 않으니 입맛도 없고 식사량도 줄어들지요.

따라서 장폐색 환자에게 일어나 걸으라는 말은 정말 중요한 치료법을 알려주는 겁니다. 아파서 못 걷겠다, 콧줄 불편해서 안된다, 물도 못 마셔서 들어간 게 없으니 힘 없어서 안 하련다.. 마음은 이해하지만 치료 순서는 명확합니다. 걸어다녀야, 아니 뛰어다녀야 장폐색이 나아지면서 콧줄을 빼고 물부터 시작해 음식을 먹어볼 수 있는 거예요.

3) 복부 자극

어렸을 적 소화가 안되거나 배가 아플 때, 어머니께서 배를 살살 문질러 주시면 기가 막히게 낫지요. 따뜻한 손과 마사지가 정답입니다. 열이 나지 않는다면 따뜻한 물주머니를 배에 올려놓으면 도움이 됩니다. 아프지 않을 정도로 배를 시계 방향으로 천천히 눌러줘도 좋고요. 물론 둘을 함께 하면 금상첨화입니다.

4) 유착방지제

환자는 모를지라도 수술 시 유착을 줄이는 제품을 넣기도 합니다. 인체에 무해한 물질들로, 겔, 필름, 파우더 등 여러 타입이 있어요. 제품들 간의 성능 차이는 크지 않아서 집도의가 쓰기에 간편하다면 OK입니다. 물론 유착방지제가 배 속에 들어있다는 사실을 맹신한 채 가만히 누워만 있으면 안됩니다! 일어나 걸으세요!

5) 그 밖에

의학적인 근거 수준은 낮지만 여러 약제들이 가능성을 보여왔습니다. 항암치료 시 구역, 구토를 방지하는 항구토제는 상부 위장관 운동을 촉진하는 원리로 작동합니다. 호르몬제, 조영제의 일종인 가스트로그라핀, 껌을 씹어 장 운동을 활성화하는 시도들도 있는데, 감압, 보행, 복부 자극, 이 세 가지 치료들에 보조적인 역할들로 여겨집니다.

장폐색의 치료는 빨리 시작할수록 좋습니다. 응급실에 오기 전이라도 금식, 걷기, 배 마사지는 할 수 있지요. 시기를 놓치면 위에 설명한 장 천공이나 괴사가 따라오기 때문입니다. 최대한 수술하지 않고 낫는 치료법들이 있는데 때를 놓치거나 힘들다는 이유로 콧줄도 빼버리고 운동도 안 하면 결국 수술까지 갈 수밖에 없습니다.

수술이 아닌 보존적 치료는 언제까지 할까요? 며칠이나 기다려보고 수술을 해야 할지, 몇 번이나 입원해야 드디어 수술을 할지, 정해진 것이 없습니다. 다만 체온, 맥박, 혈압 등 활력 징후의 이상, 혈액 검사에서 백혈구 등 감염, 염증을 시사하는 수치의 상승, 복부 진찰 소견의 악화가 있다면 보존적 치료가 한계에 부딪힌 겁니다.

열에 아홉 정도는 보존적 치료로 낫고 물부터 시작해 미음, 죽 등 식사 연습을 하면서 퇴원할 수 있지만, 나머지 하나는 수술을 하게 됩니다. 대부분 수술로 인한 유착 때문에 장폐색이 생겼는데, 그걸 해결하려고 어쩔 수 없이 수술을 하지만 이번엔 새로운 형태의 유착이 생기지요. 안타까운 아이러니이자, 외과의사들에게 장폐색 수술이 잘해야 본전인 경우가 많은 이유입니다.

5. 예방

인쳬의 치유 기전인 유착 발생 자체를 막을 수는 없습니다. 유착방지제는 인위적으로 유착을 막을 수 있지만, 꼭 유착이 필요한 부분, 이를테면 장과 장을 연결한 문합부에는 절대 쓰면 안되겠지요. 또한 유착 부위를 예상하는 것도 불가능합니다. 대략 7~8m 길이인 소장과 대장 중 어디가 어떻게 붙을지 아무도 모르지요. 운이 나쁘면 충수염, 난소 물혹 등 비교적 크지 않은 수술 후에도 장폐색으로 고생할 수 있는 이유입니다.

음식 이야기로 대단원의 막을 내려보지요. 장 운동을 떨어뜨리거나 소화에 오랜 시간이 걸리는 음식들은 장폐색을 유발할 수 있습니다. 복부 수술을 하든 안 하든 사람이 먹으면 턱! 하고 걸리고 답답함을 감수해야 하는 종류들은 조심해야 합니다.

떡, 만두, 라면, 국수, 감, 고구마, 삶은 계란 등으로, 명절에 만두와 송편 먹고 응급실 찾아오는 환자들 꼭 있어요. 음식 종류와 무관하게 빨리, 한 번에 많이 먹는 습관도 당연히 장폐색을 만듭니다. 얼마나 적게, 자주 먹으면 되는지, 절대 정답이 없지요. 어떤 이는 김밥 네 줄째 먹어야 걸리는 장폐색을, 어떤 이는 고작 백설기 2조각 먹었는데 만날 수 있습니다.

배 수술 후 많은 환자들이 궁금해하는 장폐색 이야기, 이를 포괄하는 먹고 싸는 중요한 이야기를 4회에 걸쳐 마무리합니다. 이 시리즈를 통해 전국의 장폐색 환자가 줄어들고, 신속한 치료로 무사히 퇴원하는데 조금이라도 도움이 되기를 바랍니다

출처:https://blog.naver.com/oncochon/223520398899

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