간편고지주1) (3개 질문) | 표준고지 (표준사업방법서 기준) | 건강고지주1) (표준사업방법서 + a ) |
1. 최근 3개월 이내에 아래 의료행위를 받은 적이 있는지 여부 1)입원 필요소견 2)수술 필요소견 3)추가검사(재검사) 필요소견 | 1. 최근 3개월 이내에 아래 의료행위를 받은 적이 있는지 여부 1)질병확정진단 2)질병의심소견주2 3)치료 4)입원 5)수술(제왕절개 포함) 6) 투약주3) | 1. 최근 3개월 이내에 아래 의료행위를 받은 적이 있는지 여부 1)질병확정진단 2)질병의심소견주2 3)치료 4)입원 5)수술(제왕절개 포함) 6) 투약주3) |
- | 2. 최근 3개월 이내에 마약을 사용하거나 혈압강하제주4), 신경안정제, 수면제, 각성제주5) (흥분제), 진통제 등 약물을 상시 복용한 사실이 있습니까? | 2. 최근 3개월 이내에 마약을 사용하거나 혈압강하제주4), 신경안정제, 수면제, 각성제주5) (흥분제), 진통제 등 약물을 상시 복용한 사실이 있습니까? |
2. 최근 2년 이내에 아래 의료행위를 받은 적이 있는지 여부 1)입원 2)수술(제왕절개 포함) | 3. 최근 1년 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 받고, 이를 통하여 추가검사(재검사)주6)를 받은 사실이 있습니까? | 3. 최근 1년 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 받고, 이를 통하여 추가검사(재검사)주6)를 받은 사실이 있습니까? |
3. 최근 5년 이내에 다음 질병으로 인한 아래의 의료행위를 받은 적이 있는지 여부 □ 암, 간경화증, 투석중인 만성신장질환, 파키슨병, 루게릭병 1) 진단 2) 입원 3) 수술 | 4. 최근 5년 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 다음과 같은 의료행위를 받은 사실이 있습니까? 1) 입원 2)여 7일 이상 치료 4) 계속하여주7) 30일 이상 투약 | 4. 최근 5년 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 다음과 같은 의료행위를 받은 사실이 있습니까? 1) 입원 2) 수술(제왕절개포함) 3) 계속하여주7) 7일 이상 치료 4) 계속하여 30일 이상 투약 |
- | 5. 최근 5년 이내에 아래 10대질병주8)으로 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 다음과 같은 의료행위를 받은 실이 있습니까? 1)질병확정진단 2)치료 3)입원 4)수술 5)투약 | 5. 최근 5년 이내에 아래 10대질병주8)으로 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 다음과 같은 의료행위를 받은 사실이 있습니까? 1)질병확정진단 2)치료 3)입원 4)수술 5)투약 |
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| 6. 최근 10년 이내 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 다음과 같은 의료행위를 받은 사실이 있습니까? 1)입원 2)수술(제왕절개포함) |
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| 7. 최근 10년 이내 아래 3대 질병으로 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 진단을 받았거나 치료, 투약, 입원, 수술을 받은 적이 있습니까? 1)암(백혈병포함) 2)심근경색 3)뇌졸중증 |
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