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1. 광학적 원리 및 이론
검영법은 눈의 굴절상태를 측정하는 가장 흔한 방법으로, 근축상(a
paraxial image)을 찾아 내거나 광선속(a beam)의 수차를 검사하기 위해 사용한다.
검영기의 모형 설계가 그림 31.4a에 나와 있다. (점 혹은 선
형태인 )s로 표현된 작은 광원이 거울에 의해 환자눈에 상으로 맺혀, 망막에 밝은
광선 조각을 만들어 낸다. 그림에서 보듯 거울은 망막위의 그 광선조각을 움직이기
위해 어느 정도 앞뒤로 회전되며, 환자의 동공면에 나타난 망막반사의 움직임이 거울과의
관계에서 굴절이상의 지표로 사용된다.
(a)검영기의 조명계
(b)거울과의 관계에서 근시안인 경우 망막 반사의 움직임
환자의 눈이 거울과의 관계에서 근시의 상태이며 그림 31.4b에서
보는 것처럼 망막위에 비쳐진 빛이 R에서의 광점이라고 가정해보자. R점은 이제 눈에
의해 R'의 지점에 형상화 되는데, R'은 거울 중앙에 위치한 검영기 관찰구 앞에 위치하고,
관찰자의 눈은 관찰구 뒤에 놓이게 된다. 거울이 회전함에 따라, R점과 그 이미지인
R'은 호를 그리면서 움직이게 된다. 관찰자의 눈은 환자의 동공에 맞춘다. 그림에서
보듯, 환자의 동공을 통과하는 빛 중의 얼마간은 거울에 의해 비네트처리-가장자리를
흐리게 처리하는 기법-가 되고 환자의 동공 중 그에 해당하는 부분은 관찰자에게
어둡게 보일 것이다. 따라서 관찰자는 환자의 동공 중 밝은 일부분만을 보게 된다.
이미지 R'이 관찰구(viewing aperture)를 순간적으로 지나가게 되므로 밝은
빛 조각이 환자의 동공을 가로지르게 된다. 주어진 예에서, 동공을 지나는 밝은 빛
조각은 아래를 향하게 되는데 밝은 광선의 반대방향이 된다. 따라서 거울과의 관계에서
근시의 상태인 눈은 "역행(against motion)"을, 거울과의 관계에서 원시상태인
눈은 "동행(with motion)"을 나타낸다.
이미지 R'이 거울이나 관찰구와 같은 평면에서 형성된다면,
근시의 정도가 환자의 눈에서 관찰구까지의 거리와 같은 경우, 즉 비네트 현상이
없거나 완벽한 경우이다. 이 경우 R'이 관찰구를 빠르게 지나치기 때문에 동공은
완전히 반사되거나 전혀 반사가 일어나지 않아 움직임의 속도는 무한대라고 볼 수
있는데, 이를 반전점(the point of reversal)이라고 부른다.
검영법을 시행하는 과정에서 반전점을 얻기 위해 환자의 눈앞에
보조 시험렌즈를 두게 되는데, 교정 시험렌즈는 검영기의 위치와의 관계에서 눈의
굴절상태를 나타낸다.
위에서 우리는 망막에서 빛이 반사된 지역을 점으로 가정했고,
실제로도 유한한 크기이긴 하지만 많은 검영기에서 광원은 선모양의 필라멘트 모양을
하고 있어서 망막의 반사 부분은 기다란 구멍의 모양을 하고 있다. 거울이 회전하는
방향은 항상 필라멘트나 반사 구멍에 대해 수직이다.
위의 설명에서 우리는 또한 굴절이상이 사실 근시나 원시 같은
구면으로 가정했지만, 난시가 있을 경우 관찰자가 보게 되는 밝은 빛의 반사모양은
좀 더 복잡하다. 만일 거울의 회전이 눈의 주경선 중의 하나와 일직선을 이루지 않는다면,
동공에서 보이는 밝은 빛의 조각은 거울과 같은 방향이거나 반대방향이 아닌 다른
각도로 움직이게 된다. 광원이 선모양의 필라멘트 모양이라면, 밝은 빛 조각의 방향
역시 광원의 방향과는 다를 것이다. 난시가 있다면, 주경선 중의 하나는 반전점을
찾기 전에 결정되어야 하며 그 이후의 과정은 위에 기술한 바와 같으므로, 굴절이상도를
결정하기 위해 각 주경선별로 반전점을 찾아주면 된다.
2. 광학적 원리 및 구조
검영법의 발달은 검안경 검사법에서 평면거울이 사용되면서
우연히 일어났는데, 평면거울이 앞뒤로 움직임에 따라 환자 동공내의 빛과 그림자의
움직임도 달라졌으며, 1880년 Parent는 이 빛과 그림자의 현상이 망막에서 일어난다고
생각했고 처음으로 retinoscopie 라는 용어를 쓰기 시작했으며 나중에는 skiascopie라는
용어를 쓰기 시작했다.
다른 광학기구와 마찬가지로, 검영기도 조명계와 관찰계로
구성되어 있다. 최신 검영기의 가장 단순한 형태는 평면거울이 내장된 점상 검영기로,
검영기와 관련된 광학적 원리에 관한 최초의 설명은 상대적으로 단순한 이 기구의
구조에 대한 것이다.
1) Illumination System(조명계)
점상 검영기의 조명계는 밝게 초점을 맺는 광원과 그림 8.18a에서
보듯이, 광원에서나온 빛을 환자의 눈으로 반사시키는 한쪽면만 은으로 코팅된 거울로
되어 있다. 유효광원(S')이 거울 바로 뒤에 위치하기 때문에, 검사자가 거울을 회전하게
되면 광점은 거울의 회전방향과 같은 방향으로 환자의 얼굴을 가로질러 움직일 것이다.
예를 들어, 거울이 위쪽으로 기울면 환자 얼굴 위(혹은 굴절기의 전면) 의 광점은
위쪽으로 움직이고, 거울이 오른쪽으로 기울면 광점은 환자 얼굴의 오른쪽(관찰자의
시점에서)으로 움직일 것이다.
여기서 우리의 관심사는 거울의 기울기와 연관된 환자 망막
위의 광점이다. 그림 8.18b에서 보듯이, 거울이 위쪽으로 회전하면, 광점은 환자
망막 위쪽 혹은 광점이 환자 얼굴 위를 가로질러 움직이는 것과 같은 방향으로 움직인다.
이것은 시야와 망막간의 관계를 기초로 설명될 수 있을 것이다. 중심와 시선 아래에
위치한 물체(이 경우는 거울 뒤에 위치한 유효 광원)는 중심와 위쪽에 상을 맺는
반면, 중심와 시선 위쪽 시야에 위치한 물체는 중심와 아래 부분에 상을 맺을 것이다.
마찬가지로, 중심와 시선에 대해 귀 쪽 시야에 위치한 물체는 코 쪽 망막에 상을
맺을 것이다. 환자 망막 위의 광점은 환자가 근시, 정시, 원시에 상관없이 환자의
얼굴을 가로지르는 빛과 같은 방향으로 움직인다.
2) Observation System(관찰계)
관찰계와 관련된 기본 원리는, 만일 환자의 조절이
이완된 상태라면 검영기의 관찰구가 환자의 망막과 일치하면 환자의 동공에서는 반사광이
중화의 모습을 띤다는 것이다. 어떤 근시안에서, 검영기의 관찰구가 그 근시안의
조절 원점에 위치하게 되면 그 근시안의 눈앞에 어떤 보조 렌즈를 두지 않더라도
중화의 모습을 띨 것이다. 2.00D 근시안의 경우는, 검영기의 관찰구를 환자 눈의
제1초평면으로부터 50cm의 위치에 두게 되면 중화의 움직임을 보게 되며, 1.50D 근시안의
경우는 검영기의 관찰구를 환자 눈의 제1초평면으로부터 67cm의 위치에 두게 되면
중화의 움직임을 보게 될 것이다.
근시만이 눈 앞 유한거리에 조절원점이 있다는 사실을 기억해보자.
정시의 조절원점은 무한대이고, 원시의 조절원점은 눈의 제1초평면 뒤 유한지점에
있다. 그러므로, 근시안의 경우는 반사광이 중화의 움직임을 보이는 검영기 관찰구의
적절한 위치만 찾아주면 검영이 되지만, 정시나 원시를 검영하기 위해서는 볼록렌즈를
사용할 필요가 있다.
실제 검영에서는 검영기는 환자 눈의 제1초평면으로부터 50cm
혹은 67cm의 위치에 둔다. 중화점은 굴절매체에 적절한 렌즈를 두어 각 주경선별로
찾아준다. 최종값을 기록하기 전에 "작업거리" 렌즈 굴절력(+2.00D혹은
+1.50D)을 굴절매체내의 총 렌즈 굴절력에서 빼준다.
다음에 토의할 관심사는 작업거리가 아니라 검영기의 관찰구와
관련해서 보았을 때 그 환자가 근시 혹은 정시, 아니면 원시인가 이다. 그림 8.19에서
망막 위의 광점(S)는 모든 방향으로 광선을 방사하는 광원으로 생각할 수 있다. 그렇지만,
검영기의 관찰계와 일치하는 광선속만이 우리의 관심사이다.
그림 8.19a는 검영기 관찰구의 면과의 관계에서 환자가 근시인
경우를 보여준다. 광점이 환자 망막의 위쪽에 있을 때는, 동공면에서의 반사는 동공의
아래 부분에서 보일 것이다. (물론, 광점이 망막의 아래 부분에 있을 때는 반사광은
동공의 위쪽에서 보일 것이다.) 따라서, 근시의 경우는, 거울(실은, 검영기)이 위쪽이나
아래쪽 혹은 옆쪽으로 기울었을 때 역행("against" motion)이 관찰된다.
그림 8.19b는 검영기 관찰구 면과의 관계에서 환자가 원시인
경우를 보여준다. 광점이 망막의 위쪽에 있을 때는, 반사는 동공의 위쪽에서 보인다.(
광점이 망막의 아래쪽에 있을 때는, 반사는 동공의 아래쪽에서 보인다.) 따라서,
검영기가 위쪽 아래쪽으로 기울어짐에 따라 원시안의 경우는 동행("with"
motion)이 관찰된다.
그림 8.19c는 관찰구의 면과의 관계에서 환자가 정시인 경우를
보여주는데, 동공은 망막위의 광점이 광축위에 있을 때만 밝게 빛난다. 이 현상이
일어나면, 동공 전체가 순간적으로 밝게 빛나며, 동공에서는 반사광의 움직임이 관찰되지
않는다. 이 현상을 중화(neutral motion)라 하며, 때로 compete flashing이라 부르기도
한다.
검영을 시행하는 과정에서, 검사자는 교정되지 않은 근시나
원시량이 많은 경우는 반사광의 움직임이 느린 것을 발견할 것이다. 중화점에 가까워질수록(적절한
렌즈가 환자의 눈 앞에 놓일수록) 반사광이 움직이는 속도는 빨라진다. 중화된 상태에서의
반사광의 움직임 속도는 무한히 빨라져서 이미 안정된 상태를 유지하기 때문에 동공전체가
순간적으로 밝아진다.
3) Instrumentation(기구)
현대식 검영기는 위에 기술된 단순한 기구와 두가지 측면에서
다르다: (1)평면거울에 더하여 오목거울을 결합시키고, (2)광원은 점보다는 선조의
형태를 띤다.
(1) Concave Mirror(오목거울)
현대식 검영기는 평면거울과 오목거울을 결합시킨다(비록 오목거울이라는
말이 사용되긴 했지만, 오목거울 효과는 보통 평면거울에 대하여 광원의 위치를
바꿔 놓음으로써 나타난다). 오목거울의 효과는 유효광원을 거울 면의 약간 앞쪽에
위치시킴으로써, 검영기가 기울었을 때 환자의 얼굴 및 망막에서의 광선이 평면거울의
방향과 반대방향으로 움직이게 될 것이다. 결과적으로 오목거울이 사용될 경우는,
근시(검영기 관찰구 면과의 관계에서)인 경우는 동행을, 원시인 경우는 역행을 나타낸다.
오목거울의 장점은 오목거울을 한지점에서 다른 지점으로 바꿔줌으로써 검사자가
반사광의 유형을 확신할 수 있다는 점이다. 예를들어, 검사자가 평면거울을 사용하여
동행을 관찰하고 그 관찰결과의 교정값이 결정되었다면, 오목거울로 바꿔줌으로써,
역행을 볼 수 있을 것이다.
(2) Streak Retinoscope(선조형 검영기)
선조형 검영기 내의 전구는 광선을 둥근 점의 형태가 아닌
선의 형태로 제공하도록 만들어졌다(그림 8.20참조). 또한 선을 원하는 경선 방향으로
회전시킬 수 있도록 만든 기계장치가 내장되어 있다. 환자의 얼굴을 가로지르는 선조의
방향은 항상 검영되고 있는 눈의 경선과 직각이다. 따라서 수직경선을 검영할 때,
검사자는 선조띠의 방향은 수평방향으로 향한채 검영기를 수직방향으로 움직여 주고,
수평경선을 검영할 때는 검영기는 수평으로 움직여 주는데, 그때 선조 띠는 수직을
향하게 된다.
선조 띠를 회전시키는 장치에 덧붙여, 선조형 검영기는 또한
선조의 폭을 변화시키는 장치도 있다. 또한 검사자가 빠르게 평면거울에서 오목거울로
그리고 그 반대로 바꿔주는 것을 가능하게 한다. 선조형 검영기의 선조 띠를 최대한
넓게 해서 사용하게 되면, 근본적으로는 점상검영기와 같다고 볼 수 있다. 그렇지만,
선조 띠를 가늘게 하면, 검사자는 좀 더 쉽게 두 주경선을 밝혀 낼 수 있다.
3. 검영의 실제
1) Procedure(검영과정)
(1)working distance(작업거리)
검영을 시작하기 전에 검사자는 작업거리를 선택해야 한다. 작업거리는 얼마간은
검사자의 팔 길이에 따라 정해진다. 팔 길이가 길다면, 67cm의 작업거리(작업거리를
보완하기 위해 +1.50D의 렌즈가 필요)가 바람직하지만, 그렇지 않은 경우 50cm의
작업거리(작업거리를 보완하기 위해 +2.00D의 렌즈 필요)도 가능하다.
(2)fixation target(주시물체)
검사자들은 검영법을 위한 주시물체를 선택하는 데에 있어 매우 다양하다. 주시물체로서
작은 문자를 사용하는 데 어떤 제한이 있지는 않은데, 작업거리 보완용 렌즈(중화에
도달했을 때)가 흐릿하지만 그 문자가 1.50D인지 2.00D인지를 확실하게 해주기 때문이다.
Primary Care의 저자가 즐겨 사용하는 것은 2색 필터( 문자의 반은 적색바탕을, 나머지
반은 녹색 바탕을)를 가진 20/400 E자 시표이다. 2색 필터의 장점은 문자판
위에서의 조도를 감소시켜 검영기 렌즈에 의해 형성된 반사광에 의한 괴로움을 감소시켜
준다는 것이지만, 그런 반사광은 검사자가 환자의 시선(line of sight)에서 검영한다면,
존재하지 않을 것이다.
(3)patient instructions(환자 주의사항)
환자는 보통 6m거리의 원거리 시표 위의 E문자를 바라보도록 한다. 검사자는 자신의
오른 쪽 눈으로 환자의 오른 쪽 눈을, 자신의 왼 쪽 눈으로 환자의 왼 쪽 눈을 검영한다.
환자의 시선이나 시선 가까운 부근에서 검영이 이루어지는가를 확인하려면, 검사자의
머리는 거의 주시물체를 가로막을 정도의 위치에 두어야 한다
검사자의 머리가 문자 E를 거의 가로막고 있는지를 확인하는 한가지 방법은
환자에게 "제 머리가 E문자의 녹색부분을 가리는 것은 옳지만, 만일 붉은 쪽을
가린다면 말씀해 주십시오"라는 사항을 주지시킨다. 왼쪽 눈을 검영할 때는,
검사자의 머리가 E문자의 붉은 쪽 부분은 가려도 되지만, 녹색부분까지 가려서는
않된다.
(4)starting point(검영의 시작점)
임상적 경험은 평면거울을 사용할 때, 동행이 역행보다 훨씬 더 관찰하기 쉬움을
보여준다. 만일 구 처방이나 좋지 못한 원거리 시력으로 보아 환자가 고도 근시인
것 같으면, 검사자는 검영의 출발점으로 적당량의 오목렌즈 굴절력을 선택할 수 있을
것이다. 그렇지 않은 경우, 전혀 렌즈 없이-작업거리 보정렌즈조차 없이- 검영과정이
시작될 수 도 있다. 이런 경우, 흔히 양 주경선에서 동행이 관찰되는데, 이것은 환자가
(작업거리를 50cm라 가정했을 때) (1)원시, (2)정시, (3)2.00D미만의 근시임을 나타낸다.
(5)procedure for spherical ametropia(구면 비정시의 검영과정)
난시가 없는 가상의 환자를 검사자가 50cm의 작업거리에서 검영 한다고 가정해
보자. 굴절기에 어떤 작업거리 보정 렌즈 없이, 평면거울을 사용하여 수직과 수평
양 주경선에서 동행이 발견될 수 있을 것이다. 그러면 <+>렌즈 굴절력을 0.50D,
0.75D의 단계로 보태고, 각 단계별 반사광을 관찰하면서, 모든 경선에서 확실한 역행이
관찰될 때까지 이 과정을 시행한다. 그런 후, 중화가 관찰될 때까지 <+>렌즈
굴절력을 감소시킨다. 눈의 수차나 다른 요인 때문에, 검영기 반사광의 중화 움직임이
교과서의 설명처럼 쉽게 발견되지는 않는다. 그러므로, 검사자가 중화점이 관찰되었다는
확신이 들 때 취해야 할 유용한 과정은, (1)<+>0.25D렌즈 굴절력을 감소시켜서
동행을 관찰하고, (2)중화가 관찰되었다고 생각 될 때, <+>0.25D굴절력을 더
증가시켜서 역행을 관찰함으로써 중화점을 확신하는 것이다.
만일 굴절기에 +2.00D렌즈를 장치해 중화가 관찰되었다면,
결과적으로 그 환자는 정시인데 그 이유는 +2.00D 구면 굴절력은 작업거리 굴절력(50cm의
경우)에 상응하기 때문이다. 같은 이유로, 만일 굴절기에 +2.75D렌즈를 장착하여
중화가 발견되었다면, 환자는 +0.75D원시이이며, 굴절기에 +1.00D를 장착하여 중화가
발견된다면, 환자는 -1.00D의 근시이다.
(6)procedure when astigmatism is present(정난시안의 검영과정)
대부분의 사람이 난시를 갖고 있기 때문에, 검사자는 부가해야 할 각 구면 굴절력과
더불어 수직 및 수평 양 경선도 검영해야 한다. 검사자가 50cm작업거리에서 굴절기에
보정렌즈 없이 검영할 때, 수직과 수평경선 모두에서 동행이 발견된다고 가정해 보자.
한번에 0.50, 0.75D단위로 <+>구면 굴절력을 부가하다보면, 마침내 최소한의
<+>굴절력이 필요한 경선에 서 중화가 발견 될 것이다. 이 시점에서도, 반대
경선에서는 여전히 동행이 관찰 될 것이다. 예를 들어, 수직경선에서는(위에 기술한
바와 같이 양 방향으로 대별해 봤을 때) 중화가 발견되고 수평경선에는 여전히 동행이
존재한다면, 난시가 존재함(the presence of with-the-rule astigmatism)을 나타낸다.
이것은 중화를 위해 최소한의 <+>렌즈 굴절럭을 필요로 하는 수직 경선이 가장
큰 굴절력 혹은 가장 큰 버전스를 가진 경선이기 때문이다. 중화를 위해 가장 큰
<+>굴절력을 필요로 하는 수평경선은 최소의 굴절 혹은 최소한의 버전스를
가진 경선이 될 것이다.
이제 검사자는 수직경선에서 발견된 중화점을 기억하고 있다가, 수평경선을
중화시키기 위해 더 보태야 할 <+>렌즈 굴절력을 계산해줘야 한다. 예를 들어,
가장 많은 <+>렌즈 굴절력을 필요로 하는 경선을 중화시키기 위해 <+>렌즈
굴절력을 5번 클릭 했다면, (한번 클릭이 0.25D이므로) 검사자는 이 눈이 1.25D의
난시안임을 기억해야 한다. 가장 많은 <+>렌즈 굴절력을 필요로 하는 수평경선이
중화되면, 검사자는 이제 수직경선이 역행을 나타냄을 발견할 것이다. 그러면 수직경선에
나타난 역행을 중화하기 위해 180도인 수평축에 <->원주 굴절력을 가한다.
이 경우, <->원주 굴절력 1.25D가 수직 경선의 움직임을 중화시키기 위해 필요함을
예상 할 수 있다. 검영을 마무리 하는 과정에서 굴절기 내의 렌즈가 만일 구면 +3.00D에
원주 -1.25D,180축이라면, 작업거리 보정렌즈 +2.00D를 뺀 후의 최종 검영 값은 +1.00-1.25
x 180 으로 기록 될 것이다.
검사자는 이제 왼쪽 눈을 검영할 준비가 되어 있다. 오른 쪽
눈이 검영되는 동안 환자는 조절을 하고 있었을 지도 모르므로, 검사자는 왼쪽 눈의
검영을 마친 뒤 재빨리 오른 쪽 눈을 재검토 해보아야 한다.
(7)locating the principal meridians(사난시안의 주경선의 위치설정)
환자 눈의 두 주경선은 180과 90도로 분류되는 경우가 많지만, 검사자는 검영과정중
주경선이 180도나 90도 혹은 그 부근에 위치하지 않을 수 도 있다는 사실을 고려해야
한다.
그림 8.23a를 참고하여, 검사자가 현재 난시가 나타나는
눈에서 최소한의 <+>굴절력이 필요한 경선을 중화시키는 중이라고 가정해 보자.
수평경선의 중화가 이루어질 때, 환자의 얼굴을 수평으로 가로지르는 검영기 광선의
움직임은 환자 동공에서 수직을 향하기 보다는 수직에서 20, 30도 방향으로 반사하게
된다. 그러면 검영기 선조 띠의 방향을 환자의 동공에 반사된 띠의 방향과 일치시키고,
검영기를 띠의 방향과 직각인 방향으로 앞 뒤로 움직여 준다. 만일 필요하다면, 검영기가
움직이는 방향에 수직으로 나타나는 동공반사를 일으키는 방향을 찾아내기 위해 선조
띠의 방향을 조금 더 변화시킨다.
그림 8.23b를 참고하여, 수직경선의 중화를 완성하기 위해서는,
선조 띠를 120도 경선과 일치시킨 후 120도 경선에서의 중화점을 찾아 준다. 그 후에
30도 경선을 중화시키는데, 그때 수직 경선인 120도 경선을 보면 역행이 관찰 될
것이다. 따라서 <->원주 축은 30도로 위치시키고 120도 경선이 다시 중화 될
때까지 <->원주 굴절력을 증가시킨다. 위 과정이 진행중인 어떤 시점이라도
검사자는 <->원주 축뿐만이 아니라 선조 띠 방향을 미세 조정할 수 있다.
검영하는 동안 원주 축을 세밀하게 구분하는 것도 중요하지만,
세밀히 구분하지 못한다고 해서 심각한 문제를 야기 시키는 것은 아니다. 자각식
굴절검사를 하는 동안 검사자는 원주 축을 좀 더 세밀히 구분할 충분한 기회를 갖게
될 것이기 때문에, 검영을 하면서 원주 축을 10-15도 정도 근처까지만 결정해주는
것도 전체적인 굴절검사 과정에서는 효율적이라고 볼 수 있다.
(8)control of the parent's accommodation(환자의 조절 관리)
검영과정 내내 조절이완이 유지되도록 환자에게 문자E나 다른 주시물체를 쳐다보도록
끊임없이 상기시켜야 한다. 검영법은 또한 단안 검사 과정임도 이해해야 한다. 검영되고
있는 눈을 검사자가 가로막고 있기 때문에 원거리 물체를 주시하고 있는 눈에 의한
조절이 검영되고 있는 눈에도 나타날 수 있는데, 양 눈은 똑같이 조절하기 때문이다.
몇몇 검사자들은 양 쪽 눈 앞에 2.00D나 그 이상의 <+>굴절력을 위치시킨 상태로
검영과정을 시작함으로써 주시안의 조절가능성을 피해 보려 하지만, 그 방법이 역행을
유발하기 때문에 어떤 이들은 오목거울이 사용되지 않는 한, 이 방법을 좋아하지
않는다. 이미 지적했듯이, 검사자는 왼쪽 눈의 검영을 마친 후에 오른 쪽 눈을 다시
검영함으로써 조절의 문제를 피할 수 있다. 이 방법에 의해, 각 눈이 검영될 때,
그 반대쪽 눈은 +1.50 이나 +2.00D의 작업거리 보정 렌즈에 의해 운무된다.
(9)varying the width of the streak(선조 띠의 넓이 조정)
선조 띠의 넓이를 조절하는 장치가 검사자가 평면거울에서
오목거울로 전환하는 것 역시 가능하게 해 준다. 예를 들어 Copeland선조형 검영기에서,
검영기 머리 바로 밑에 위치한 이 장치를 최대로 올리면, 평면거울은 넓은 선조 띠를
갖는 위치에 있게 된다. 그 장치를 점진적으로 낮춤에 따라, 선조 띠의 넓이도 좁아지고,
좁고 긴 틈이 된 뒤 다시 넓어진다. 이렇게 다시 넓어지기 시작 할 때, 그 장치는
오목거울의 형태이며, 가장 적게 조정 했을 때 다시 선조 띠는 최대에 이른다. American
Optical과 Welch-Allen을 포함한 다른 검영기들은 그 장치를 최대로 내렸을 때 평면거울
형태이다.
Brooks(1975)는 선조 띠를 동공반사광과 일치하도록 정렬시키는
것은 동공 내 반사띠의 폭을 지켜보면서, 검영기 거울의 위치를 평면거울의 위치에서
오목거울의 위치로 서서히 변화시켜 줌으로써 좀 더 쉽게 된다고 제안했다. 원주
굴절력이 0.75D보다 클 때는 반사띠는 다소 좁아져, 최소한의 폭에 이르게 된다.
거울이 계속 움직임에 따라 반사 띠는 다시 넓어지기 시작할 것이다. 그러면 검사자는
그림 8.24에서 보이는 것과 같이 반사 띠가 가장 좁을 때의 위치를 찾아 주면 된다.
Brooks는 0.75D이하의 원주 굴절력을 검영할 때, 반사 띠는
좁아지지 않지만, 선조 띠가 주경선에 가까워질수록 동공에서의 반사 띠의 밝기 및
세기가 증가함을 검사자는 명심해야 한다고 제안한다. 동공반사 띠가 가장 좁은 위치에서,
검사자는 선조 띠를 시계방향과 반시계방향 양쪽으로 살짝 돌려봐야 한다. 스캔 동작
없이도 반사 띠가 관찰되는데, 그것은 넓어지고 또 양 쪽 끝 부분에 그림 8.25와
같은 세로 홈을 판다. 반사 띠의 폭이 좁을수록, 검영기 선조 띠는 점점 더 원하는
위치에 가까워진다. 비스듬한 움직임을 찾아 주면서, 동공반사 움직임의 방향을 관찰하는
동안 선조 띠를 동공에서 앞뒤로 다시 한번 움직여줌으로써 축의 위치가 확인 될
것이다.
(10)brightness and speed of motion of the reflex(반사광의 밝기와 움직임의
속도)
1977년 Keller가 지적했듯이, 검영기 관찰구는 연구중인 광학 시스템의 시야 조리개로
작용한다. 동공을 채우고 있는 환자 망막의 넓이는 검영기 관찰구의 크기 및 환자
망막에 비친 빛의 초점의 정확도와 관련이 있어서, 환자의 망막이 검영기의 관찰구와
일치하지 않을 때는 환자 망막의 반사 지역은 보통 관찰 된 지역보다 더 넓다. 따라서
고도 근시나 원시의 경우, 환자의 동공에서 보이는 반사는 (초점이 잘 맞지 않기
때문에)희미할 뿐 아니라 환자동공의 직경보다 더 넓다. 이런 경우, 검사자는 빛과
그림자 사이의 경계를 볼 수 없게 되고, 검영기가 앞뒤로 회전하고 있을 때도 반사광이
움직이는 속도(심지어는 반사광이 움직이는 지의 여부)를 판단하기 어렵게 한다.
망막 반사 지역의 크기를 감소시키기(망막반사의 밝기 역시 증가시키게 될 것) 위해
충분한 크기의 <->나 <+>굴절력을 보탬으로써만 검사자는 환자의 동공반사가
움직이고 있는지, 있다면 어느 방향인지를 분별할 수 있을 것이다.
반사가 중화에 가까워짐에 따라, 망막의 반사 지역은 점차
적어진다. 이것이 망막 단위 지역 당 반사 광선량을 증가시켜, 검사자에게 반사광이
점차로 더 밝게 보이도록 한다. 1977년 Keller는 5mm 직경 관찰구와 40cm작업거리의
경우, 중화가 될 때의 환자 망막의 반사 지역의 직경은 0.23mm임을 계산해 냈다.
중화가 일어날 때 환자의 동공을 채우는 빛은 바로 이 초점이 정확히 맺힌 고도로
축약된 지역의 반사광이다.
2)Spot versus Streak Retinoscopy(점형 검영법 대 선조형 검영법)
현재 선조형 검영이 일반적으로 행해지고 있는 가운데에서도, 최근인 1980년 Dougal,
Hoeft, 그리고 Dowaliby는 다음과 같은 점에서 점상 검영이 더 좋다고 주장했다.
그들의 주장은 다음과 같다:
1. 소아 환자들을 다루는 경우, 검사자는 최단 시간 내에 가능한
많은 양의 정보를 얻어야 하는데, 점상 검영은 단순히 반사광의 모양에 근거해,
가장 짧은 시간 안에 난시와 관련된 정보를 제공해 준다. 의미 있는 정도의 근시나
원시 량의 존재여부도 수 초 내에 판별된다. 포롭터를 사용하지 않고 아이들을 검사
할 경우, 판부렌즈를 이용한 검영법은 선조형 검영기를 이용한 것보다 훨씬 더 빨리
행해 질 수 있다.
2. 다수의 학생들을 상대로 이루어지는 시력검사 프로그램에서는, 점형 검영법이
선조형 검영법보다 더 짧은 시간에 더 많은 정보를 제공해 준다.
3. 새로 처방된 안경을 장용한 환자의 추이평가에서, 작업거리가 보정된 점상
검영법은 검사자가 새로 장용한 안경렌즈의 효과를 빨리 판단할 수 있게 해준다.
4. 콘택트 렌즈의 적응을 평가할 때, 점상 검영은 하드 렌즈의 굴절력 교정, 중심잡기,
눈물 층과 기타 다른 요인들을 판단할 때 사용될 수 있으며, 소프트 렌즈에서 렌즈의
뒤틀림, 렌즈의 투명성, 그리고 각막과의 관계에서의 가파르거나 평평한 정도 등을
평가할 때 사용될 수 있다.
3)Accuracy of Retinoscopy(검영값의 정확성에 영향을 미치는 요인들)
a. Incorrect working distance(부정확한 작업거리).
부정확한 작업거리는 검영 결과에 중대한 오류를 야기할 수 있다. 검사자가 너무
가까운 거리에서 검영한다면, 검영 결과는 <+>굴절력이 너무 많거나 <->굴절력이
너무 적은 방향으로 오류가 발생하는 반면, 너무 먼 거리에서의 검영은 반대방향에서의
오류를 야기할 것이다. 예를 들어, 검사자 자신은 본인이 50cm거리에서 검영(+2.00D의
보정렌즈 필요)한다고 생각하지만 실제로는 40cm거리에서 검영(+2.50D의 보정렌즈
필요)하고 있다면, 검영 결과는 0.50D만큼 <+>굴절력이 많거나 그만큼 <->굴절력이
부족하거나 할 것이다. 검사자는 눈금이 표시된 자나 굴절기에 부착된 근용 막대를
사용해서, 이따금 검영거리를 확인해야 한다.
b. Scoping off the patient's visual axis(환자의 시축을 벗어난 검영).
검사자가 환자의 시축 2-3도 이내에서 검영하는 한은 중요한 오류는 발생하지
않는다. 그렇지만, 만일 검사자가 약시이고 그 결과 환자의 양쪽 눈을 오른쪽이나
왼쪽의 어느 한쪽 눈으로 관찰해야 한다면(환자의 오른쪽 눈을 검사자의 왼쪽 눈으로
검영하거나 환자의 왼쪽눈을 검사자의 오른쪽눈으로 검영할 때), 검사자는 환자의
시축에서 5도 이상 벗어나 검영하게 될 것이다. 이런 현상이 일어나면, 0.25D나 그
이상의 오류가 구면이나 원주 굴절력에서 만들어지고, 원주축에서도 약간의 오류가
발생한다.
c. Failure of the patient to fixate the distant target(환자가 원거리 물체를
주시하지 못할 때).
때때로 환자(보통은 어린이)가 원거리 물체가 아니라 검영기의 광원을 주시하여
조절을 함으로써, 1.00D에서 2.00D만큼 근시량이 증가하거나 원시량이 감소하는 방향으로
검영 결과에서 오류가 발생한다. 이러한 오류는 환자로 하여금 끊임없이 문자 E를
바라보도록 상기시킴으로써 그리고 검영자 자신의 머리가 방해가 되는지의 여부를
계속 확인함으로써 피할 수 있다.
d. Failure to obtain a reversal(반전 확인의 실패).
미숙한 검사자들은 때때로 검영하는 동안 중등도 혹은 심지어 고도의 난시를 검사해
내는데 실패한다. 이것은 보통 수평 경선을 중화한 뒤 (역행을 반전시키기에 충분한
<->원주 굴절력을 추가하지 않아서) 수직 경선에서 반전을 찾는 데 실패하기
때문이다.
e. Failure to locate the principal meridians(주경선 찾기의 실패).
이 현상은 검사자가 두 주경선을 180도와 90도 혹은 그 근처에서 찾을 것으로
기대하고, 선조광이 회전됨에 따라 동공 반사가 가장 근처에서 일어나는 선조띠의
방향에서 주경선을 찾기위해 선조띠를 교차시키는데 실패하기 때문에 일어난다. 만일
통상적으로 검영법을 시행하기 전에 각막골률계검사를 시행한다면, 각막곡률계검사를
통해 발견된 주경선들이 검영의 출발점으로 사용될 수 있다.
f. Failure to recognize scissors motion(가위반사 인식의 실패). 만일 동공이
알맞은 크기로 크다면, 구면수차가 존재하게 되고 가위반사가 일어날 것이다. 즉
반사띠의 중앙부분이 한 방향으로 움지이는 동안 그 주변부분은 또 다른 방향으로
움직이는 것인데, 이런 현상이 일어날 때 검사자는 반사띠 중 더 어두운 주변부보다는
밝은 중심부분에 근거해서 반사광을 해석해야 한다.
4)Origin of the Retinoscopic Reflex(검영 반사의 원천)
검영법에서 반사를 일으키는 눈 안쪽에 있는 반사 면의 정확한 위치는 논쟁의
여지가 있다. 한가지 가능성은 초자체와 망막의 경계면에서 망막반사가 시작된다는
것이다. 이 경계면은 감각층 앞 쪽에 위치하기 때문에(또 자각적 굴절검사는 감각층에
기초할 것으로 예상되기 때문에), 검영값은 자각적 굴절검사결과보다 좀 더 원시안
적인 결과가 될 것으로 예상된다. 다른 가능성들은 반사면이 망막의 색소상피층이거나
색소상피층 바로 밑에 위치한 부르흐 막이라는 것이다. 이런 가능성들은 검영값이
자각식 굴절검사값보다 약간 더 근시안에 가까울 것이다. 그렇지만, 부르흐막이 반사면이라는
가능성은 희박해 보이는데, 상당량의 빛이 부르흐막에 도달하기 전에 망막 색소상피에
의해 이미 흡수되어 버리기 때문이다.
1978년 Millodot와 O'Leary는 세 명의 검안사가 검안한 총1078안에
대한 자료를 수집했다. 그 자료를 근거로 그들은 검영결과와 자각식 굴절검사값 사이에는
나이의 함수가 존재한다는 사실을 발견했다: 즉 검영값은 55세 미만의 환자들에서는
자각식 굴절검사값보다 좀더 원시안 적인 것이 되었고 55세 이상의 환자들에서는
자각식 굴절검사값보다 덜 원시안적이었다. 자각식 굴절검사값과 비교해 검영결과에서
보이는 원시의 증가는 5-15세 사이에서는 평균 0.35D로부터 46-55세 사이에서는 평균
0.05D까지 다양하다. Millodot와 O'Leary는 검영반사가 일어나는 반사면이 망막과
초자체 경계면에 존재한다는 사실을 제시하면서 이와 같은 통계자료를 설명했다.
그들은 또한 나이가 들면서 초자체 내 굴절률이 증가하여(상상컨대 망막 굴절률의
증가에 이르는), 부르흐 막이나 망막 색소상피로부터 반사된 빛이 주요 반사면을
구성해서, 뚜렷한 근시에 이르게 한다고 제안했다.
4. 동적 검영법 및 기타 다른 검영방법
이상의 내용은 정적 검영법에 관한 전반적인 내용에 관한 것이었다면, 이제 실제
임상에서 많이 사용되고 있지는 않은 동적 검영법의 몇가지 형태와 정적 검영법중
임상에서 흔히 쓰이지는 않지만 특이한 몇가지 방법에 관해 간단히 살펴보고자 한다.
1)Dynamic Retinoscopy(동적 검영의 일반적인 시행)
동적검영을 시행할 때는 환자에게 어떤 한 문자나 단어 혹은 검영기 평면에 있는
다른 물체나 검영기 뒤쪽을 주시하도록 지시하며, 검영값에서 작업거리 보정렌즈
굴절력을 더하거나 뺄 필요가 없다. 환자에게 문자나 다른 테스트 물체를 주시하도록
지시하고, 검사자는 반사의 움직임을 중화시킨다. 만일 환자가 주시물체 거리만큼
충분히 조절했다면, 동적검영값은 정적 검영값과 같을 것이다(즉, 중화상태를 얻기
위한 정적 검영값에 <+> 혹은 <->렌즈를 부가하지 않아도 된다. 부가되어야
할 <+>렌즈 굴절력의 양이 그 환자의 조절 부족분(lag
of accommodation)이다.
2)몇가지 동적 검영법에 관한 관찰
(1)The Cross Method of Dynamic Retinoscopy(Cross의 동적 검영법)
동적 검영(그는 dynamic skiametry로 불렀다) 분야의 선구자인 뉴욕의 검안사
Andrew J. Cross는, 1911년 "Theory and Practice"에서 잠재원시안의 조절마비하
굴절검사의 대안으로, 또한 난시안 및 노안 그리고 젊은 환자 중 조절이 떨어지는
환자들의 경우 교정 굴절력을 결정하기 위한 방법으로 그의 검영과정을 추천했다.
Cross의 검영과정은 거리 보정렌즈를 제거한 후(따라서 동행인 상태에서 검영) 정적검영값에서
출발해야 하며 반전이 일어날 때까지 중화 점 바로 뒤 지점까지 <+>렌즈를
더해주어야 한다는 것이다. 그는 모양체가 경련된 환자는 조절마비제를 쓰지 않고
20feet 거리에서 굴절검사를 받을 때도 완전히 조절이 이완되는 것 같지는 않지만,
같은 환자가 동적 검영법으로 굴절검사를 받는다면, 근육의 움직임이 더 요구되어
조절과 폭주간에 좀 더 전형적인 관계가 형성되어, 충분한 원시량을 드러내게 된다는
것이다. Cross는 동적검영법에서 발견된 <+>량 전부를 처방하라고 권한다.
(2)Sheard's Method
Charles Sheard(1920)는 몇 가지 측면에서 Cross의 것과는 다른 그 자신만의 동적
검영법을 개발했는데, 그는 반전을 얻기 위해 <+>렌즈 굴절력을 더하는 Cross의
방법은 사실은 음성상대조절(negative relative accommodation)을 측정하는 방법이라고
주장하면서, <+>렌즈 굴절력은 단지 중화점에 이를 때까지만 부가해야 한다고
권했다: 즉 Cross에 의해 추천된 <+>굴절력의 양은 상당히 커서 환자들은 계속해서
그들의 렌즈를 착용할 수 없다는 것이다.
1920년 '조절 래그'(lag of accommodation)의 개념을 소개한
Sheard는 이것을 동적 검영을 하는 동안 발생하는 폭주 이후에 나타나는 조절의 부족현상이라고
정의 했다. 그는 정상적인 조절량 및 융합 가능한 반전량을 지닌 정시환자는 동적
검영법에서 중화를 얻기 위해 0.50에서0.75D의 <+>굴절력이 필요하다고 말하면서,
이 조절부족 현상이 정상적인 상태가 될 것이라고 간주했다.
동적 검영을 시행하면서, Sheard(1920)는 환자의 일상적인
독서거리를 그의 작업거리로 선택해서, 중화가 일어날 때까지 <+>렌즈 굴절력(검영기
렌즈까지의 거리)을 부가했다. 그는 정상적인 조절 래그현상은 0.50D나 약간 더 크다고
믿었기 때문에, 동적 검영값에서 보통 0.50D를 빼 주었다. 예를 들어, 만일 정적
검영값이 +1.25D이고 동적 검영결과가 +2.50D였다면, 동적 검영값 중 +1.25D는 "정상적인(normal)"조절부족량인
+0.50D만큼은 감해져, +0.75D만큼만 남게 되는데, 이 +0.75D가 근업을 위한 순수
교정량으로 생각될 수 있다는 것이다.
(3)Tait's Method
33cm의 거리에서 작업하면서, Tait(1953)는 40세 미만의 환자 712명에 대해 그가
Sheard의 동적 검영법이라고 말한 방법을 사용해서 전체 집단에서 (정적 및 동적
검영값 사이의 차이)+1.12D의 평균 조절 래그를 발견했지만, 20에서25세 사이의
환자에서는 단지 0.75D의 조절래그량을 발견햇다. 또한 그는 그의 환자 중 300명에
대해서는 이차적인 기법, 즉 각 환자를 상당량의 <+>렌즈 굴절력으로 운무한
후 <+>렌즈 굴절력을 감해가면서 중화점에 접근하는, 이 운무법을 사용해서
그는 Sheard 시스템으로 발견했던 것보다 거의 평균 1.50D이상, 혹은 이 환자들의
총 조절래그량으로 +2.25D의 조절래그량을 발견했다. 이것은 음성상대조절 테스트(negative
relative accommodation test: 40cm 거리에서 이루어지는 "plus-to-blur"
test로 <+>렌즈 굴절력이 한번에 0.25D단위로 부가되며, 자각식 굴절값을 얻는
거리에서 시작하여, 환자가 문자가 흐려졌다고 말할 때까지 시행 )에서 기대되는
+2.50D의 값에 가깝다는 점에서 흥미롭다.
(4)Nott's Methlod
Nott의 방법을 사용할 경우, 환자는 근점카드의 구경 주변에 표시된 문자를 읽게
되는데, 검사자는 그동안 그 구경을 통해 검영을 한다. 렌즈를 사용하는 대신, 중화가
이루어질 때까지 검영기를 검사자 쪽으로 움직여 준다. 중화가 이루어졌을 때의 검영기
거울로부터의 거리가 디옵터로 전환된다; 이 디옵터 굴절력과 근점카드로부터 안경면에
도달하는 광선의 버전스를 비교함으로써 조절래그량이 결정된다. 예를 들어, 근점카드로부터
안경면까지의 거리가 40cm이고 검영기로부터 안경면까지의 거리가 50cm라면, 조절래그량은
2.50D-2.00D, 혹은 0.50D로 표시할 수 있다.
(5)The Low-Neutral and High-Neutral Methods(저 중화 방법 및 고 중화 방법)
저 중화 방법은 이미 기술된 바와 같이 Sheard에 의해 사용된 방법으로, 검영의
종료점이 관찰하고 있는 중화 반사에 필요한 최소한의 <+>굴절력이 된다. 이에
반해, 이미 기술된 Cross에 의해 사용된 방법-반전이 일어날 때까지 중화점을 바로
지나친 <+>굴절력을 부가하는-을 고 중화 방법이라 한다.
(6)Bell Retinoscopy
Apell(1975)등에 의해 사용된 이 검사과정은 원래 검사자 이마 앞부분에 작은
방울을 달아 시행하도록 되어 있으나, 가는 금속 막대에 부착된 1.5인치 크롬강의
공이 벨보다 더 자주 사용된다.
검사자는 검영기가 환자의 얼굴로부터 20인치(50cm)되는 곳에
자리 잡는다. 검사자는 한 손으로 검영기를 잡고, 다른 한 손으로는 검영기 손잡이
눈높이에 매달린 공을 잡는다. 렌즈는 사용되지 않는다. 환자에게는 공속에 반사된
자신의 모습을 보도록 한다; 검사자는, 환자 동공속 반사가 움직이는 방향을 관찰하는
한편, 각 주경선에서 중화의 모습이 관찰될 때까지 환자의 얼굴 쪽으로 천천히 공을
움직인다. 중화되었을 때의 공의 위치는 야드 자를 사용하여 측정하는데, 야드 자의
한쪽 끝의 0점이 환자의 볼에 닿도록 하여 환자가 잡도록 하고 다른 끝은 검사자가
잡도록 하는데, 귀나 어깨 위쪽 등으로 균형을 맞추거나 검영기를 들고 있는 손으로
잡도록 한다. Apell에 의하면, 중화는 보통 공이 환자의 얼굴로부터 15-16인치정도에
있을 때 일어나며, 그 결과 0.50D에서 0.75D사이의 조절래그가 발생된다고 한다.
(7)Monocular Estimation Method Retinoscopy( MEM Retinoscopy)
동적 검영법 중 MEM은 다른 방법들과는 다른데, 주시 물체가 50cm와 같이 임의의
거리로 주어지기보다는 환자의 습관적 독서거리에 놓여진다.
Bieber(1974)는 MEM검영 테크닉에 대해 다음과 같이 설명했다.
주시 물체는 그림 26에 서 보듯이 1.5인치 구멍 주위에 아이들의 나이수준에 적절히
맞춘 문자, 단어, 혹은 그림등이 인쇄된 흰색 카드이다. 카드는 클립에 의해 검영기에
부착되어 있어서, 검영기에서 나온 광선이 카드에 나있는 구멍을 통과한다. 검사자는
환자의 눈높이보다 약간 낮게 걸상에 앉게 되는데, 그 결과 환자가 주시물체를 바라볼
때(즉 통상적으로 독서를 할 때의 상황인), 환자의 눈은 적당히 아래 쪽을 응시하게
된다. 굴절기는 사용하지 않고, 환자는 자신의 원용교정을 하거나, 근용교정을 하거나,
혹은 전혀 교정을 하지 않는다. 독서거리는 독서중이거나 그림을 바라보고 있는 환자를
관찰하거나 "Harmon distance(팔꿈치에서 손가락 관절까지의 거리)"를
사용해서 결정한다. Bieber에 의하면, 어린 아이들의 경우 이 거리는 보통 8-10인치이다.
어린 아이에게 단어를 크게 읽거나 그림을 묘사해 보도록 한
후, 검사자는 동행이 나타나는지 혹은 역행이 나타나는지에 유의하면서 빠르게 동공을
가로질러 수직 선조를 움직인다. 만일 환자가 원용교정 안경을 착용하고 있다면,
폭주면을 넘어서는 조절래그로 인해 보통 동행이 관찰 될 것이다. 시험렌즈를 손에
들고, 검사자는 다시 빠르게 동공을 가로 질러 수직 선조를 움직여 주고 또한 수평
선조를 사용해서도 수직 경선을 체크해 준다. Bieber에 의해 기술된 바와 같이, 반사광이
움직이는 방향의 측정은 환자의 조절반응을 방해하거나 양안의 정렬을 방해하는 것을
피하기 위해 항상 빠르게 이루어 져야 한다.
3)Comparison of Dynamic Retinoscopy Techniques(동적 검영 테크닉간의 비교)
네 가지 동적 검영 테크닉과 양안 크로스-실린더(BCC)테스트에 의해 얻어진 결과가
Locke와 Somers(1989)에 의해 비교되었다. 연구를 위한 피실험자는 24-30세 사이의
청년층 10명 이었다. 네가지 동적 검영 테크닉으로는 Bell, MEM, low-neutral(저-중화),
그리고 Nott이다. 네 가지 동적 검영 테크닉 각각과 BCC테크닉이 두 검사자에 의해
열 명의 피실험자 모두에 대해 이루어졌다. Locke와 Somers는 그들의 자료를 분석하기위해
평방편차분석(ANOVA)을 사용해 다음과 같은 결론을 얻었다: (1) 두 검사자에 의해
얻어진 결과 사이에 통계적으로 의미를 둘 정도의 차이점은 없었다. (2) MEM, low-neutral,
그리고 Nott 검영법에 의해 얻어진 결과들 상호간에 의미심장한 차이점은 발견되지
않았지만, Bell검영과 BCC에 의해 얻어진 결과는 다른 테크닉에 의해 얻어진 결과와
크게 달랐다. 각 테스트의 평균 결과 값이 표 8.3에 나와 있다.
이 표에서 보듯, Bell검영법에 의해 얻어진 평균 조절 래그량이
다른 검영법에 의해 발견된 값보다 0.25D, 혹은 그 이상으로 더 컸으며, BCC에 의해
발견된 조절 래그량은 검영 방법들에 의해 발견된 값보다 대략 0.50D나 그 이상만큼
적었다.
4)Other methods of Retinoscopy(기타 다른 검영 방법들)
(1) Near Retinoscopy
Mohindra에 의해 유아 및 소아의 굴절상태를 측정하는 데 사용한 검영형태로,
다른 동적 검영형태들과 다음과 같은 면에서 다르다: (1) 완전히 어두운 상태에서
시행되며, 방안에 존재하는 유일한 빛은 검영기에서 나온 빛으로, 소아들은 그 빛을
주시하게 된다; (2) 단안 검영 과정으로, 검사 받지 않는 눈은 차폐된다; (3) -1.25D(비록
Mohindra는 그것을 뚜렷이 조절래그라고 보지는 않지만, 조절래그량인 1.25D를 뺀
값과 같다) 의 조절 인자가 구면 원주렌즈 총 굴절력 중 구면인자와 대수적으로 결합되어
있다.
검영시 어린아이는 부모 무릎에 앉힌 후, 검사자를 마주보게
하고, 검영기 광선의 세기는 최소를 유지한다. 검사자는 종을 울리거나 동물소리를
내서 아이가 빛을 주시하게 한다. 성인을 대상으로 한 자각식 굴절검사 값과 near
retinoscopy의 결과를 비교하는 연구에서, 그리고 학령기 아이들을 대상으로 한 조절마비상태에서의
검영결과와 near retinoscopy의 결과를 비교하는 연구에서, 상당히 높은 상관관계가
드러낫으며, Mohindra는 near retinoscopy가 성인 및 유아의 굴절검사에 신빙성과
타당성이 있는 테크닉이라고 결론지었다.
Maino와 동료들에 의해 보고된 연구(1984)에서, Mohindra의
검영방법에 의한 결과는 조절마비제를 사용한 검영결과와 일치하는 것으로 발견되지는
않았다. 이들 검사자들은 18-48개월 사이의 어린아이 311명을 검사했으며, Mohindra의
near retinoscopy방법과 표준 조절마비하 검영법 둘 다를 사용했다. Maino 와 동료들은
near retinoscopy의 예상되는 값이 매우 낮음을 발견했으며, 굴절이상에 대한 훌륭한
예보자가 아니었다고 결론지었다. 덧붙여, 그들은 그 방법이 3.00D나 그 이상의 원시가
있거나 1.00D이상의 난시를 갖고 있는 아이들에게는, 집단심사과정으로서, 적용할
수 없다고 결론지었다. Maino와 동료들은 Mohindra에 의해 기술된 것과 같은 조절마비제를
사용하지 않은 검영법은 조절마비제를 사용한 검영을 실시 할 때는 사용되지 않아야
한다는 결론을 내렸다.
(2) Chromoretinoscopy
Chromoretinoscopy는 검사자의 눈으로 들어가는 빛이 특정 파장의 띠에 한정되어
있다는 점을 제외하면 통상적인 방식으로 검영 과정이 이루어진다. 이 검영 형식은
환자가 주어진 거리에서 주시물체를 주시할 때, 환자의 망막면에 초점을 맺은 파장을
검사자가 측정할 수 있게 해주며, 적절한 필터가 검영기와 검사자 사이에 놓여 있어
환자 눈에 자극을 주는 빛이 필터에 의해 영향을 받지 않는다. 이런 조건에서는 광원이
검영에서 통상적으로 사용되는 것보다 더 높은 휘도를 가져야 하는데, Kodak Wratten
필터 55번,25번과 연결된 할로겐 광원이 추천된다.
청년층을 포함한 한 연구에서, Bobier와 Sivak(1978)는 먼
거리 물체를 주시할 때는, 눈이 붉은 빛에 초점을 맞추지만, 근거리 물체에 초점을
맞출 때는 눈이 녹색계열의 빛에 초점을 맞춘다는 것이다. 그들은 이 사실을 눈이
조절력을 쓰지 않기 위해 자신의 색 수차를 사용하는 것이라고 해석했다: 먼 거리에서
붉은 빛에 초점을 맞추는 것은 원거리 주시물체를 보기 위한 조절이완이 불완전함을
나타내며, 반면에 가까이에서 녹색에 초점을 맞추는 것은 근거리 주시물체를 보기
위한 조절이 부족함을 나타낸다.
또 다른 연구에서, Sivak와 Bobier(1978)는 2세-6세사이의
어린이 26명을 대상으로 6m와 33cm에서 검영을 시행했다. 검영값은 필터를 사용하지
않은 경우와 615nm(적색)와 530nm(녹색)의 파장을 지닌 필터를 사용한 두 경우에서
모두 얻었다. 좀 더 큰 어린이(48개월-80개월 사이) 집단의 경우도, 청년층에서 발견된
것과 같은 비슷한 결과로, 6m거리에서는 붉은 빛에 그리고 33cm거리에서는 녹색 빛에
어린이들이 각각 초점을 맞췄다. 40개월에서 61개월(연령대가 겹치기도 함) 사이
연령대의 어린이 집단에서는, 6m와 33cm모두에서 붉은 파장에 초점을 맺는 것이 발견되었는데,
이것은 33cm거리에서 과다한 조절량이 사용되었음을 나타낸다. 세 번째 어린이 집단(31개월에서
45개월 사이)의 경우, 조절반응이 복합적으로 나타났다. 예를 들어, 가장 어린 아이들의
경우는 6m에서 녹색파장에 그리고 33cm에서 적색파장에 초점을 맞추는 식으로, 원거리에서는
조절부족, 근거리에서는 과 조절상태에 있다; 다른 아이들은 두 가지 실험 거리 모두에서
중간파장에서 조절했다. 이상의 결과에 기초해, Sivak와 Bobier는 초점을 맺는 메카니즘이
4세까지는 충분히 발달하지 않으며, 이 발달과정도 세 단계로 나타난다는 결론을
얻었다: (1) 첫 번째 단계에서는 색 수차 범위 내에서 우연히 초점 맞추기; (2) 두
번째 단계에서는 색 수차 범위 붉은 쪽 끝부분에 선택적으로 초점 맞추기; (3) 세
번째 단계에서는 조절력을 덜 쓰기 위해 선택적으로 초점 맞추기.
비록 Chromoretinoscopy이 아직 일상적인 검영과정으로 자리
잡지는 못했지만, Bobier와 Sivak(1978)가 얻어 낸 결과는 정적 검영과 MEM검영 및
근접검영(near retinoscopy)를 포함한 다양한 형태의 동적검영 둘 다를 수행하는
과정에서 때때로 발견되는 혼란스런 결과들에 대한 이해의 기초를 우리에게 제공해
준다.
(3) Radical Retinoscopy
동공이 작거나, 백내장, 혹은 매질에 다른 불투명성이 있으면, 검영 반사가 때때로
희미하고 불분명해서 통상적인 작업거리인 67, 50cm에서 정적 검영을 수행하기가
불가능하다. 이런 경우, 검사자가 환자에게 좀 더 가까이 다가가면 반사광을 관찰할
수 도 있다. 이 경우 작업거리는 20cm, 혹은 심지어 10cm가 될 수도 있다. 이처럼
가까운 작업거리에서 검영할 경우 검사자는 환자의 시축에 최대한 가깝도록 주의해야
하는데, 그렇지 않으면 특히 원주 굴절력과 축방향에서 더 큰 오차가 발생할 수 있다.
예를 들어, 만일 검사자가 20cm 거리에서 검영한다면, +5.00D(통상적인
+1.50D나 +2.00D대신에)를 굴절기내의 렌즈 굴절력으로부터 빼야 한다. 만일 굴절기내의
렌즈 굴절력이 +2.00-1.00x90 이라면, 검영값은 -3.00-1.00x90으로 기록될 것이다.
(4) Retinoscopy in Screening Programs(집단 검사 프로그램에서의 검영법)
a. String Retinoscopy(구슬 검영법)
학교의 시력검사 프로그램에서는, 속도는 신속하면서 동시에 최소한의 장비가
유용하기 때문에 일련 검영법이 사용될 수 있다. 검영이 시행되는 동안 학생은 프라스틱
테에 끼워진 +3.00D렌즈를 착용하고 6m나 그 이상의 거리에서 만화영화를 쳐다본다.
검사자는 색구슬로 눈금이 표시되어 검영기에 부착되어 있는 줄을 사용한다. 각 구슬까지의
거리는 검영기 거울면으로부터 측정되어 있어서, 검사자는 각 눈의 주경선에서 중화가
관찰되는 작업거리까지 움직여 준다. 각 주경선이 중화되면, 검사자는 어린이의 이마까지
닿아있는 끈의 다른 쪽 끝을 잡고 가장 가까운 구슬의 위치에 근거해서 검영값을
결정하고, 결과 값을 기록원에게 읽어준다.
+3.00D렌즈를 착용한 어린이가 만일 33.3cm거리에서 중화되었다면,
그 어린이는 분명 정시이다. 그 거리에 큰 구슬이 하나 있고, 좀 더 작은 구슬들이
1.00D단위로 다양한 근시량을, 그리고 0.50D단위로 다양한 원시량을 나타내는 거리에
놓여 있다. 구슬의 위치는 표 8.4에 나와 있다.
b. Lens-Bar Retinoscopy(판부렌즈를 이용한 검영법)
집단 시력검사에 유용한 또 다른 검영방법은 판부렌즈를 사용하는 방법인데, 판부렌즈는
나무나 플라스틱 재질로 되어 있고, 렌즈가 단계별로 장착되어 특별한 경선에서 중화를
나타내는 렌즈가 나타날 때까지 아이의 눈앞에서 수직방향으로 움직일 수 있도록
디자인되어 있다. 두 가지 판부렌즈가 보통 사용되는데, 하나는 <+>렌즈가
그리고 다른 하나는 <->렌즈가 들어있다. 예를 들어, 만일 아이가 만화를 보는
동안 +2.00D구면렌즈를 끼고 있다면, 그리고 검사자가 일정하게 50cm거리에서 작업한다고
했을 때, 판부렌즈에 어떤 렌즈도 장착하지 않은 상태에서 중화가 이루어진다면 그
아이는 정시임을 나타낸다. 두 가지 판부렌즈의 사용-하나는 +0.50에서 +3.00D까지
0.50단위로, 다른 하나는 -0.50D에서 -3.00D까지 0.50단위로 눈금이 매겨진-은 다수의
굴절이상자를 살피는데 유용하다.
5. 임상시험 예 및 기기사용경험 결과.
1) 사용기기 :
Welch-Allen.
REF18235( 4.5 volts 전원 사용)
2)굴절검사과정 : 검사대상1 : 30대 중반 남자
(1)타각식
굴절검사결과 ; a. autorefractor(Topcon RM-A2000)
O.D;-5.50-0.75x180
O.S;-5.00-0.75x180
b.
retinoscopy's finding
O.D;-5.25-0.75x180
O.S;-4.50
(2)자각식
굴절검사결과 ; Topcon VisionTester D-2 No. 133026
O.D;-5.00-0.50x180
O.S;-450-0.25x180
(3)최종
장용검사결과 ; O.D;-5.00-0.50x180
O.S;-4.50-0.25x180
검사대상2
: 중2 여학생
(1)타각식
굴절검사결과 ; a. autorefractor
O.D;-4.50-0.25x169
O.S;-3.00-1.00x180
b.
retinoscopy's finding
O.D;-2.75
O.S;-1.75
(2)자각식
굴절검사결과 ; O.D;-2.50
O.S;-1.50
(3)최종
장용검사결과 ; O.D;-2.50
O.S;-1.50
3)기기사용결과 retinoscopy에 익숙한 검사자라면 탁각적 굴절검사과정에서 전반적으로
유용하겠지만, 사용이 익숙하지 않은 검사자라 하더라도 검사대상2의 예에서 보듯,
마비제를 사용하지 않은 상태에서 조절력이 강한 환자의 타각적 굴절검사값과 자각적
굴절검사값 사이에 큰 차이가 있을 때는 상당히 유용하게 사용될 수 있음을 알 수
있다. Retinoscopy(검영법)
블로그 > 구미 터공인011-505-4889
http://blog.naver.com/eyelove7/120019099013