노인의 어지럼

[byungin]

 노인성 어지럼(Senile vertigo)

(1) 증상
어지럼이 기립하거나 걸을 때 심해지고 누우면 없어진다. 가만히 앉아서 복잡한 생각을 하거나, 걷다가 주위의 상황이 복잡할 때 “핑 도는”느낌으로 0.1초에서 수 초 정도 어지럼을 느낀다.
(2) 진단
아직 “노인성 어지럼”에 대한 기준은 없다. 다만, 진찰이나 검사에서 특정 원인이 나타나지 않을 때 노인성 어지럼이라고 진단할 수 있을 것이다.
(3) 치료
넘어지는 것을 예방하는 것이 중요하다. 옆 사람과 이야기를 하면서 걸으면 잘 넘어진다는 연구 결과가 있으므로 걸을 때 발걸음에 집중하여 걸으라고 교육한다. 전정 재활운동을 하면 어느 정도 효과가 있다. 자주 넘어지는 사람에게는 지팡이를 사용하게 하는 것이 좋다.
* 노인 중에는 위로 쳐다볼 때 안구가 위로 돌아가지 않는 사람도 있다. 또한 Dix-Hallpike 진찰을 할 때 하방 안진이 약하게 나오는 사람도 있다. 모두 병적인 현상이 아니라 노인에서 나타나는 생리적인 현상이다. 

노인의 어지럼

글, 그림: 한 병인. 신경과 전문의, 두 신경과 의원 원장

대구시 중구 남산동 925-2 번지. Tel; 053 – 252-2225

메일; byung_in@hotmail.com

홈페이지; http://cafe.daum.net/hanbyungin

이력

-1990 경북대 의대 졸업
-1991 서울 아산 병원 인턴(수련의 )
-1994 전북 무주군 보건소 (공중 보건의)
-1995 서울 아산 병원 응급의학과 레지던트(전공의)
-1997 미국 뉴욕 알바니 의과대학 면역학교실 연구원
-1998 미국 USMLE 의사 자격 취득
-2001 수원 아주대학병원 신경과 레지던트(전공의)
-2002 거제 대우병원 신경과장
-2007 오희종 신경과 의원 부원장

2008- 두 신경과 원장

자격

대한 평형 의학회 정회원, 

미국 이명 학회 (American Tinnitus Association) 정회원,

아시아 뇌혈류 연구회 (Asian Neurosonology Research Group) 정회원, 

대한 노인 의학회 정회원,  

Fieldwork International Healthcare 패널 맴버.

미국의사 자격(1997 USMLE)

마르퀴즈 후즈후(Marquis Who's Who) 인명사전에 등재 예정 ( 2008년 11월)

Daum 카페 "한병인의 건강연구실" 운영자

저서:

[1]초음파 뇌혈류 검사(한글). 푸른솔 2004 

[2] Non-surgical management of pressure ulcers. Pooreunsol, Korea 2005.

발표논문

-Oh HJ, Kim JS, Han BI, Lim JG. Predicting a successful treatment in posterior canal benign paroxysmal positional vertigo. Neurology. 2007 Apr 10;68(15):1219-22.  

- Jeong HJ, Jang ES, Han BI, Lee KH, Ock MS, Kong HH, Chung DI, Seol SY, Cho DT, Yu HS. Acanthamoeba: could it be an environmental host of Shigella? Exp Parasitol. 2007 Feb;115(2):181-6. Epub 2006 Sep 15.  

-Han BI, Oh HJ, Bang OY, Lee JH. A case of vasovagal syncope due to blood-injury phobia successfully treated by physical maneuver. Journa of Clinical Neurology 2006;2(1):66-69

-Han BI, Oh HJ, Kim JS. Nystagmus while Recumbant in Horizontal Canal Benign Paroxysmal Positional Vertigo. Neurology 2006;66:706-710. 

- Bang OY. Cho JH, Han BI, Joo IS, Kim ID, Huh K. Transcranial Doppler Findings in Middle Cerebral Arterial Occlusive Disease in relation to Degree of Stenosis and Presence of Concomittent Stenosis. J of clinical Ultrasound 2002;31:142-151.  

- Han B, Hong J, Oh S, Lee J, Bang O, Joo I, Huh K. Postural Orthostatic Tachycardia Syndrome. J Korean Neurol Assoc 2002;21(5):214-217.  

- Han B, Oh S, Lee J, Bang O, Kim J. Sneddon Syndrome. Korean J Stroke 2002;4(2):132-137.

- Hong G, Han B, Bang O, Kim J. Rhinocerebral Mucormycosis. J Korean Neurol Assoc 2002;20(5);467-474.  

- Sin S, Joo O, Han B, Hong J, Joo S, Kim J. Polymyositis associated with HBV Infection. J Korean Neurol Assoc 2002;20(3):315-317.  

-Han B, Bae M. Intravascular Lymphomatosis in the CNS, J Korean Neurol Assoc 2001;19(4):413-416.

초록

현기증은 노인들이 흔히 호소하는데, 이는 특수한 질병 과정이 정상적인 노화 생리에 더해지기 때문이다. 현기증은 질병이 아니며, 오히려 또 다른 상태의 증상이다. 양성 돌발성 체위성 현기증, 전정 신경염, 메니에르병은 다른 연령 집단과 마찬가지로 노인들에게도 흔한 반면, presbyastasis는 노인 특유의 질병이다. 투약 부작용으로 나타나는 현기증도 흔하다. 이에 본 연구는 노인들의 말초성 현기증에 초점을 맞추고 그 진단과 치료에 대한 임상적 접근을 기술할 것이다. 

핵심어: 현기증, 양성 돌발성 체위성 현기증, 반고리관 결석 위치 교정 치료 

도입

현기증과 어지럼증은 60세 이상인 사람들 중 약 30%에게서 발생하는 것으로 추정되며 75세 이상인 환자들에게 가장 흔히 나타나는 증상이다^1,2. 현기증은 노인들 사이에서 가장 흔한 낙상 원인 중 하나이다 ³.

연령이 증가함에 따라 어지럼증 유병률이 증가하는 것은 정상적인 노화 생리에 더해지는 특수한 질병 과정의 결과이다 ⁴. 세포 소실, 시냅스 형태 변화, 전기생리학적 변화, 지지 미세 환경 변화는 모두 고령 동물과 인간의 전정계(vestibular system) 부위에서 나타났다. 관찰된 이러한 노화 변화와 노인의 현기증 및 낙상 발생 증가 간의 연관성은 입증되지 않았으며, 임상의들은 전정 증상을 보이는 노인 환자들을 대상으로 특수한 질병 과정을 주의 깊게 살펴보아야 한다 ⁵. 현기증은 질병이 아니라 오히려 여러 병리나 생리 과정의 결과이다 ⁶. 치료는 치료 가능한 문제를 확인하여 관리하는 것을 목표로 해야 한다.

환자 병력과 진단

현기증 진단의 주요 목적은 치료 가능한 현기증 원인을 찾고 중추 기원 현기증(central vertigo)을 제외시키는 것이다 ⁷. 첫 번째 단계는 유형, 시간적 양상, 관련 증상, 환자의 전반적인 신체 건강에 초점을 맞추어 철저한 임상 병력을 파악하는 것이다 ⁴. 현기증은 신체와 공간의 관계에 대한 인식과 관련된 다양한 비정상적인 감각을 설명하기 위해 사용되는 광범위한 용어이다. 환자마다 그에 대해 서로 다르게 설명하지만, 관행상 4가지 하위 유형을 기술한다: 현기증, 실신 전 아뜩함, 불균형, 및 기타 어지럼증 ⁸. 흔히 환자는 그리 정확하게 설명하지 못한다. 일부 환자들은 현기증을 두통이나 생각이 흐려지는 것과 혼동한다. 또한 양성 돌발성 체위성 현기증 (BPPV) 병력이 긴 환자는 유발 위치로 이동하는 것에 대해 불안해 할 수 있다.

현기증 환자의 신체검사에는 체위성 혈압 측정뿐 아니라 목동맥 박동과 잡음, 부정맥, 목 근육 압통 검사가 있다. 안구 진탕(nystagmus)을 유발하기 위한 위치 결정 검사에는 눕기 자세 결정, 머리 굴리기 검사, 딕스-홀파이크(Dix-Hallpike) 방법, 머리 흔들기 검사, 그리고 환자가 어지럼증을 가져온다고 확인한 자극이 포함된다. 비디오 프렌젤(Video Frenzel) 고글은 안구 진탕을 검사하기에 효과적인 도구이다. 전기 안진 검사(ENG)는 열량 및 회전 반응 감소를 확인함으로써 결정적인 진단 정보를 제공한다. ENG에서 나온 가장 일반적인 이상은 열량 자극에 대한 편측 과소흥분성(unilateral hypo-excitability)이다. 그러나 대부분의 경우, ENG 데이터는 환자의 병력과 검사를 토대로 추정 진단을 지지하기 위해 사용된다⁹.

중추 기원 현기증(Central vertigo)은 종종 소뇌나 뇌간을 수반하는 혈관 질환에 2차적으로 발생한다. 중추 기원 현기증은 국소 신경 징후와 증상 없이 발생하지만, 중추 기원 현기증 환자들은 종종 졸음, 사지 둔함, 운동 실조(ataxia)를 호소한다. 지역사회에 거주하는 대부분의 노인 환자들에게 현기증의 원인은 철저한 신체검사와 간단한 현기증 유발 검사를 통해 진단할 수 있다. 돈이 많이 드는 검사는 거의 필요치 않다 ¹⁰.

안구 진탕을 수반하는 현기증

양성 돌발성 체위성 현기증 (BPPV)

양성 돌발성 체위성 현기증은 65세 이상을 포함하여 모든 연령 집단에서 가장 흔한 현기증 원인이다 ¹¹. BPPV는 중력에 대한 머리의 방향감을 변화시킴으로써 유발되는 짧은 현기증 삽화가 특징이다. 병리 기전(pathomechanism)은 손상되거나 퇴행되었을 수 있는 타원낭의 평형모래에서 이석 입자가 나와 반고리관에서 자유롭게 떠다니거나 그 관의 가장 의존적인 부위로 끌려간다고 알려져 있다(그림 1) ¹².

그림 1. BPPV의 병리 기전. 손상되거나 퇴행되었을 수 있는 타원낭의 평형모래에서 이석 입자가 나와 반고리관에서 자유롭게 떠다니거나 그 관의 가장 의존적인 부위로 끌려간다.

환측 반고리관에 따라 3가지 유형의 BPPV가 있다: 앞, 뒤, 수평. 이전에는 뒤 관이 가장 일반적이라고 알려져 왔다. 그러나 최근 연구에서는 수평 반고리관 유형이 가장 일반적인 BPPV 유형이고, 다음으로는 뒤 관 유형이라고 보고하고 있다. 환자들은 옆 및 뒤 관 증상이 동시에, 또는 순차적으로 나타날 수 있다. 앞 유형은 극히 드물며 확실하게 확인하기가 어렵다 ^13,14.

수평 관 BPPV (HC-BPPV)에서 환자는 일반적으로 침대에서 머리를 한쪽으로 돌림으로써 촉발되는 짧은 현기증 삽화를 호소한다. HC-BPPV의 안구 진탕은 머리 굴리기 검사에 의해 유발되는 방향 변경 수평 체위성 안구 진탕이 특징이다. HC-BPPV는 두 가지 형태가 있다: 눈이 기저를 향해 울리는 굴지성(그림 2, A)과 눈이 기저로부터 멀리서 울리는 음성굴지성(그림 2, B). 안구 진탕이 굴지성일 경우에는 환(患)측 귀가 아래쪽에 있을 때 더 강렬하고, 음성굴지성일 경우에는 손상없는쪽 귀가 아래쪽에 있을 때 더 강렬하다. 따라서 HC-BPPV 환자의 경우, 임상의는 먼저 안구 진탕이 기저로부터 멀리서 울리는지, 기저를 향해 울리는지 및 그것이 더 격렬한 쪽을 알아보아야 한다 ¹⁵.   HC-BPPV의 안구 진탕은 환자가 잠시 환측으로 누운 후 그 방향을 바꿀 수 있다 ¹⁶. HC-BPPV에서 눕기 안구 진탕은 종종 환자를 재빨리 반듯이 눕힐 때 생긴다. 눕기 안구 진탕의 방향은 굴지성 유형에서는 환측 귀에서 멀며 음성굴지성 유형에서는 환측 귀를 향한다(그림 2, (2)) ¹⁷.

그림 2. (좌측 귀를 목표로 할 때) HC-BPPV에서 위치 유도 안구 진탕의 기전. (A) 굴지성 안구 진탕 (1) 좌측으로 머리 굴리기. 부동성 이석 입자가 마루(cupula)를 향해 이동하여 기저를 향해 눈 울림을 유발한다(굴지성 안구 진탕). (2) 눕기 위치 결정. 이석 입자가 마루로부터 이동하여 환측으로부터 멀리서 눕기 안구 진탕을 유발한다. (3) 우측으로 머리 굴리기. 이것은 굴지성 안구 진탕을 초래한다. (B) 음성굴지성 안구 진탕. (1) 좌측으로 머리 굴리기. 마루에 붙은 이석 입자가 마루의 ampullofugal 편향을 초래하고 기저로부터 멀리서 눈 울림을 유발한다(음성굴지성 안구 진탕). (2) 눕기 위치 결정. 마루가 팽대부향성으로 편향되어 환측을 향해 눕기 안구 진탕을 초래한다. (3) 우측으로 머리 굴리기. 이것은 음성굴지성 안구 진탕을 유발한다.

뒤 관 BPPV (PC-BPPV)에서 현기증은 침대에 눕거나 일어나 앉을 때 생긴다. PC-BPPV는 회전 체위성 안구 진탕(rotatory positional nystagmus)이 특징인데, 여기서는 딕스-홀파이크 방법을 수행할 때 눈이 기저를 향해 울린다 ¹⁸. PC-BPPV에서는 우측이 더 일반적으로 영향을 받는다 ¹⁹.

HC-나 PC-BPPV에서는 흔히 오전에 현기증이 발생하며 대부분 자고 나서 처음 자세를 바꿀 때 나타난다. 이것은 수면 중에 부동성 이석 입자가 관의 가장 의존적인 부위에 정착하여 무거운 응괴를 형성하기 때문에 발생한다. 차후 환자가 일어날 때 머리 위치를 바꾸면 이러한 입자들이 이동하게 된다. 

양성 돌발성 체위성 현기증은 3주 동안 수행한 Brandt-Daroff 운동에 거의 항상 반응한다. Epley나 강제 연장 위치 결정(forced prolonged positioning) 같은 다른 물리 치료도 매우 효과적이다. 투약은 최소한도로 유지해야 한다 ²⁰. 현기증의 전반적인 과정은 양성이다. BPPV는 양성이라고 하는데, 이는 일반적으로 몇 주에서 몇 달 내에 자발적으로 치유되기 때문이다. 그러나 어떤 경우에는 몇 년 동안 지속될 수도 있다 ²⁰. 안구 진탕이 없음에도 불구하고 잔여 증상이 존재하는 것은 환자에게 전정 재활 요법이 필요함을 의미한다 ²¹. 전정 운동의 이점은 환자의 연령에 영향을 받지 않는다 ²². BPPV는 연간 재발률이 15%이며, 치료가 끝나고 40개월 후 BPPV의 재발률은 50%이다 ²³.

전정 신경염 (VN)

전정 신경염은 자세 불균형으로 인한 급성 발병 회전성 현기증이다. VN의 현기증은 머리 위치에 의해서는 그리 많이 유발되지 않는다. 현기증은 누워 있을 때보다는 서 있을 때 생기므로, 환자는 침대에 누워 있는 동안 상태가 더 좋다. 눈을 감았을 때 신체의 회전 방향에 대해 물으면 도움이 되는데, 이는 일반적으로 병변 쪽으로부터 멀리 있기 때문이다. 보통 VN 환자는 한쪽으로 누워 환측 귀를 최대한 높여 현기증을 줄인다 ²⁴.

안구 진탕은 환측 귀에서 멀리 고속 형태(fast phase)와 수평-회선으로 혼합되며, 안구 진탕의 고속 형태 방향에서 볼 때 더 두드러진다. 그럼에도 불구하고, 자발적 안구 진탕의 방향을 이용하여 환측 관을 확실하게 예측할 수는 없는데, 약간의 적응과 균형 회복이 신속하게 발생하기 때문이다. 열량 검사는 확인 방법이다 ²⁴. Romberg 검사는 발을 모으고 눈을 감고 서 있는 것으로 이루어진다. Romberg 검사는 종종 눈을 감았을 때 활성 VN에 양성인 반면, 현기증이 급성으로서 중증이 아닐 경우에는 눈을 떴을 때 음성이다. VN에서 Romberg 하락은 병변 귀에 ipsiversive이다 ²⁴. VN의 추정 원인은 제 1형 단순 포진 바이러스 감염의 재활성화이다 ^25,26.

구역질과 구토가 해소되면, 중추 보상을 증진하기 위해 운동을 장려해야 한다. 연령이 높은 VN 환자는 그리 빨리 회복하지 못할 수 있으며 전정 물리치료가 도움이 될 수 있다. VN 회복은 Romberg 검사를 이용하여 측정할 수 있다 ²⁷. 진정 효과가 있는 약은 조금만 사용해야 한다. 일부 벤조다이아제핀과 항히스타민제는 녹내장을 악화시킬 수 있다 ²⁸.

1~6주 후, 대부분의 환자들은 증상이 없지만, 머리를 급속하게 움직이면 여전히 약한 순간적 현기증을 초래할 수 있다 ²⁷. 몇 주 내에 환측 귀에서 BPPV가 생길 수 있는데, 이는 VN 감염 시 평형모래가 헐거워져서 반고리관에 부동성 입자를 가져오기 때문이다 ²⁹.

메니에르병 

가장 흔한 발병 연령은 40~60세이다. 이명이나 청력 상실 없이 순수한 전정 발병은 비교적 드물지만, 이 질병이 발생할 때 초기 소견일 수 있다 ³⁰. 급성 발병 시 검사는 흔히 방향을 바꾸는 안구 진탕을 보여준다. 발병 시, 수평 고속 형태가 환측 귀를 향하는 자극성 안구 진탕이 발생할 수 있으며, 그 후 건측 귀를 향한 고속 형태가 나타난다. 마지막으로, 몇 시간 후에는 안구 진탕 방향이 다시 바뀌며 고속 형태가 환측 귀를 향한다 ³¹.

실제로 치료는 약물 요법으로만 구성된다. 병태생리학이 중추 보상은 아니므로 진정제를 단기간 동안 자유롭게 사용할 수 있다 ²⁸. 급성 발병은 자기 제한적이며 몇 시간 내에 가라앉는다. 환자는 낙상을 막기 위해 눕거나 앉아야 한다. 머리를 움직이거나 머리 위치를 급속하게 바꾸는 일은 피해야 한다. 구역질이 두드러질 경우에는 전정 진정제를 정맥 내에 투여할 수 있다. 완화 단계의 치료는 재발 감소를 목표로 한다. 항히스타민제 유도물인 베타히스틴은 첫 번째로 선택하는 약이다. 발병을 막기 위해서는 6~12개월 동안 계속해서 베타히스틴을 투여해야 한다. 이뇨제는 현기증 발병을 막기 위한 두 번째 선택 사항이다. ³².

안구 진탕 유발 방법 

검사에 적합한 침대가 필수적이다. 환자의 머리가 침대 밖으로 나올 수 있어야 한다. 프렌젤 고글 없이 육안으로도 일반적인 안구 진탕은 충분히 관찰된다. 환자는 눈을 뜨고 있어야 한다. 첫 번째 위치 결정 방법이 중요한데, 위치를 반복해서 바꾸면 이석 입자의 분산이나 전정 기관의 습관화로 인해 안구 진탕 완화가 초래되기 때문이다. 진단 효과를 증가시키려면 환자는 이석 입자가 반고리관의 가장 의존적인 부위에 정착하도록 3분 동안 (자신의 무릎을 보고) 고개를 숙인 채 침대에 앉아 있어야 한다 ¹⁷.

안구 진탕 유발 방법의 순서는 다음과 같다 ¹⁷:

1.   머리를 베개에 30도 들게 하여 환자를 재빨리 반듯이 눕혀 수평 관이 중력과 수직이 되게 한다. 이것은 눕기 위치 결정(그림 3)이다. 이 자세는 몇 초 동안, 또는 안구 진탕이 멈출 때까지 유지되어야 한다. 

그림 3.  눕기 위치 결정. 환자는 이석 입자가 반고리관의 가장 의존적인 부위에 장착하도록 3분 동안 (자신의 무릎을 보고) 고개를 숙인 채 침대에 앉아 있다. 

2.   환자의 머리를 눕기 안구 진탕(lying-down nystagmus) 방향으로 90도까지 한쪽으로 재빨리 회전시킨다. 이것은 머리 굴리기 검사이다. 머리는 구역질을 막기 위해 천천히 돌릴 수 있다. 눈이 기저를 향해 울릴 경우, 그것은 굴지성 안구 진탕이다. 눈이 기저로부터 멀리서 울릴 경우, 그것은 음성굴지성 안구 진탕이다. 환자는 안구 진탕이 멈출 때까지 기다려야 한다. 눕기 안구 진탕이 관찰될 경우에는 이 단계에서 환측 진단을 결정할 수 있다: 환측이 눕기 안구 진탕 울림으로부터 멀리 있는 굴지성 HC-BPPV나 환측이 눕기 안구 진탕 울림 방향에 있는 음성굴지성 HC-BPPV.

3.   고개를 180도까지 재빨리 다른 쪽으로 돌린다. 환자는 안구 진탕이 멈출 때까지 이 자세를 유지한다. 한 쪽으로 머리를 돌리는 것을 반복할 수 있다. 

4.  BPPV와 관련된 전형적인 안구 진탕 양식이 이전 순서로 유도되지 않는다면, 환자에게 딕스-홀파이크 방법을 위한 앉기 자세를 취하게 해야 한다. 딕스-홀파이크 방법은 검사 테이블에 다리를 올려 놓고 앉은 자세에서 검사 테이블 끝으로 머리를 떨어뜨리고 눈을 감은 채 우측으로 돌리게 (머리를 우측으로 떨어뜨림) 하는 것과 안구 진탕이 멈출 때까지 눈을 관찰하는 것으로 구성된다(그림 4) ¹⁸. 환자가 검사 받는 쪽으로부터 코를 45가 되게 하고 그쪽으로 돌아가는 옆으로 눕기 검사인 변형 검사는 나이가 많은 이들에게 더 쉬울 수 있는데, 특히 목의 움직임이 제한되어 있을 경우 그러하다 ³³.

그림 4. 딕스-홀파이크 방법(우측). 딕스-홀파이크 방법은 고개를 우측으로 45도 돌린 채 고개를 앉은 자세에서 뒤쪽으로 105도 기울여 침대 끝으로 고개를 떨어뜨리고 (머리를 우측으로 떨어뜨림) 눈을 관찰하는 것으로 구성된다.

5.   앞의 순서로 안구 진탕이 유발되지 않는다면, 2Hz로 약 20회 수평면에서 머리를 힘껏 회전시킴으로써 머리 흔들기 안구 진탕 검사(HSN)를 실시해야 한다 ³⁴.  이 검사는 수평 관을 자극하며 병변 부위가 안구 진탕 방향에서 멀리 있는 전정 신경염을 진단하는 데 사용된다. 

6.   전체 순서를 수행한 후 일반 병력이 있는 환자에게 안구 진탕이 유도되지 않는다면, 유인 방법을 반복해야 한다.

급성 구토 치료

구토는 종종 현기증과 관계가 있다. 과다침분비(Hypersalivation)는 구토가 임박했다는 신호이다. 구토가 재발하지 않도록 하려면, 환자는 아무 것도 먹지 말아야 한다. 약간의 물도 재발을 유발할 수 있다. 요측수근굴근과 정장근 힘줄 사이의 말단 손목 주름에서 5cm 떨어진 손목 중앙에 있는 경혈(심막-6)을 지압하면 효과적일 수 있다 ³⁵. 진료소에 왔을 때 구토가 심한 환자의 경우에는 안구 진탕 유인 방법이나 해소 방법(liberatory maneuver)을 수행하기에 앞서 정맥 내에 전정 진정제를 투여할 수 있다. 

반고리관 결석 위치 교정 치료 (CRT)

이석 위치 교정 방법, 이석 해소 방법, 입자 위치 교정 방법, 반고리관 결석 위치 교정술 같은 용어는 CRT와 동의어이다. 본 진료소에서 대부분의 BPPV 사례는 2가지 반고리관 결석 위치 교정 치료, 즉 Epley 방법과 강제 연장 위치 결정 및 Brandt-Daroff 운동으로 치료한다. 그러나 이것은 경부 관절증(cervical arthrosis)이나 척추뇌저동맥부전(vertebrobasilar insufficiency)이 심하거나 환자가 시술 시 목에 통증이 있을 경우에는 수행해서는 안 된다 ³⁶.

PC-BPPV에 잘 알려진 치료인 Epely 방법에서는 환자의 머리와 몸통을 뒤로 기울여 고개를 떨어뜨리는 자세에 놓은 후 회전시켜야 한다 ³⁷. Epley 방법의 기본 전략은 부동 물질이 타원낭 속으로 이동하도록 중력 면에서 관련 관을 천천히 회전시키는 것이다. 반듯이 누워 있을 때 테이블의 모서리 밖으로 목이 나오도록 환자를 검사 테이블에 앉힌다. 위치 교정 방법은 순차적인 자세 변화를 수반하는 5단계로 수행해야 한다. 순서는 다음과 같다(그림 5) ³⁸:

(S) 자세 S: 앉은 자세에서 환측 귀를 향해 머리를 수평으로 45도 돌린다. 

(1)  자세 1: 환자를 뒤쪽으로 약 105도 기울여 고개를 약간 떨군 자세가 되게 하여 입자가 관에서 팽대로부터 의존 자세로 이동하게 한다. 환자에게 안구 진탕이 멈출 때까지 이 자세를 유지하게 한다. 

(2)  자세 2: 현기증이 완전히 가라앉으면, 고개를 건측으로 90도 돌린다. 환자에게 안구 진탕이 멈출 때까지 이 자세를 유지하게 한다. 

(3)  자세 3: 아래쪽을 향하여 입자가 관의 출구 쪽으로 이동하게 될 때까지 머리와 몸통을 같은 방향으로 다시 90도 돌린다. 환자에게 안구 진탕이나 현기증이 멎을 때까지 이 자세를 유지하게 한다. 

(4)  자세 4: 고개가 건측을 향해 돌려져 있는 동안 환자를 앉은 자세로 이동시키고 즉시 다음 자세로 이동시킨다.

(5)  자세 5: 턱을 20도 낮추어 고개를 앞쪽으로 돌린다. 

그림 5. Epley 방법 (좌측 귀) 시 각각의 자세와 자세 2에서 각 유형의 안구 진탕 기제. 이석 입자는 올바른 방향으로 공통 각으로 이동하여 성공적인 위치 교정을 가져오고 직교 안구 진탕을 유발한다(A). 이석 입자로 무거운 마루는 팽대로 편향되고 역 안구 진탕을 유발한다(B). 입자는 마루를 향해 뒤쪽으로 이동하고 역 안구 진탕을 유발하는데, 이것은 위치 교정이 성공적이지 못함을 보여준다(C). S = 시작. 각각의 숫자는 해당 자세를 가리킨다. N = 안구 진탕.

Epley 방법을 수반하는 세션 이후 환자를 의자로 옮겨 거기서 최소한 10분 간 부축을 하여 낙상을 막는다. 본 병원에서 환자는 1~2시간 동안 의자에 앉아 있은 후, 잠자리에 들 때까지 직립 자세를 유지하고 앞으로 7일 동안 환측 귀를 대고 눕지 않도록 지시하여 집에 돌아가게 한다 ³⁹.

HC-BPPV의 굴지성 변형에 효과적인 치료인 강제 연장 위치 결정에서 환자는 집에서 몇 시간이나 밤새 자는 동안 환측 귀를 최대한 높이 두고 옆으로 누워야 한다(그림 6) ⁴⁰.

그림 6. 강제 연장 위치 결정. 이 방법에서 환자는 몇 시간이나 밤새 자는 동안 환측 귀를 최대한 높이 두고 옆으로 누워야 한다.

Brandt-Daroff 운동은 마루에서 입석 부스러기가 기계적으로 느슨해져서 분산되게 한다. Brandt-Daroff 운동은 BPPV의 모든 변형과 유형을 위한 치료로서, 다음과 같이 실시된다 ⁴¹:

(1) 환자는 침대 모서리에 앉아 가장 심한 현기증을 유발하는 쪽으로 재빨리 기울인다.

(2) 환자는 현기증이 사라지거나 30초가 흐를 때까지 이 자세를 유지한다.

(3) 환자는 똑바로 앉는다. 이로 인해 현기증이 발생하면, 멈출 때까지 기다린다.

 (4) 다른 쪽으로 그 절차를 반복한다. 현기증이 멈춘 후 이틀 째 될 때까지 하루에 5~10회 연속적으로 이 운동을 반복한다(그림 7) ⁴¹. 그러나 이 운동은 일부 환자, 특히 비만 환자나 노인에게는 비효과적이다. 

그림 7. Brandt-Daroff 운동.  환자는 앉은 다음 한쪽으로 재빨리 움직이고 30초 동안 그 자세를 유지한 다음 30초 동안 앉아 있은 후 30초 동안 반대쪽으로 같은 절차를 시도한다.

성공적인 CRT에도 불구하고 많은 환자들은 며칠 동안 일시적인 체위성 현기증을 호소한다. 이것은 익숙하지 않은 자세에서 타원낭에 기댄, 전정에서 과립물질의 새로운 위치 때문일 수 있다 ⁴².

안구 진탕이 없는 현기증 

몇몇 환자들의 경우 위치 결정 방법으로 안구 진탕이 유도되지 않으므로, 진단은 병력을 토대로 해야 한다. 현기증이 가장 심할 때 환자를 검사하면 도움이 된다. 아침 일찍 검사하는 것이 더 유익할 수 있는데, 시간이 지남에 따라 입자들이 분산되기 때문이다 ¹⁶.

“재발성 전정 신경병증(recurrent vestibulopathy)”이라는 용어는 청각이나 신경 증상이나 징후 없이 약 5분에서 24시간 동안에 걸쳐 여러 현기증 삽화가 있는 환자들을 기술하는 데 사용된다. 한 전정 신경에서 구심 방출 활동의 주기적 감소는 그러한 삽화를 가져오는 기전이다. 이러한 환자들에게는 장기적인 추적 조치가 권고된다 ⁴³. 며칠 동안 지속되는 간헐적인 현기증 발생은 VN의 선행 징후일 수 있다 ⁴⁴.

“주관적 BPPV”는 딕스-홀파이크 방법에서 안구 진탕이 없는 현기증이라고 정의된다. 반고리관 결석 위치 교정 치료는 주관적 BPPV 환자에게 매우 효과적이다 ⁴⁵.

노인은 종종 일반적인 문제 및 기타 신경 병을 호소한다. 어지럼증이 있는 환자들은 또한 약을 훨씬 더 많이 사용한다고 보고한다(일일 평균 3가지 복용인데 비해 대조 피험자들은 일일 1가지 복용). 투약의 부작용을 항상 고려해야 한다 ^46,47. 치료는 불필요한 제제와 약 “조율”을 제거하거나 유사하되 내성이 더 강한 약으로 대체함으로써 시작한다. 

현기증이 있는 많은 환자들은 공포성 체위성 현기증(phobic postural vertigo), 시각적 현기증, 공황 발작이나 우울증 요소 같은 심리 장애가 있다 ⁴⁸. 불안 증후군과 공황 증후군은 벤조다이아제핀 치료에 반응하지만, 보통 전정 억제에 사용되는 양보다 많은 투여량이 요구된다. 

“공포성 체위성 현기증”은 몇몇 신경성 어지럼증 단위에서 두 번째로 흔한 형태의 현기증이다. 20~50세까지의 연령 집단에서 공포성 체위성 현기증은 비교적 가장 빈번한 형태의 어지럼증이다 ⁴⁹. 공포성 체위성 현기증이 있는 이들은 높은 곳에서, 군중 속에서, 그리고 특정한 자세를 취할 때 현기증이 생기기 쉽다 ⁵⁰. 흔히 BPPV나 전정 신경염 같은 유기적 전정 장애가 있는 환자들은 질병에서 회복된 후 공포성 체위성 현기증이 있다.

치료하지 않으면 PPV는 대부분의 경우 만성이 되며 상당한 손상을 초래한다 ⁴⁹.

몇몇 환자들은 주로 시각 운동에 극히 민감한 “시각적 현기증”이 있다. 시각적 현기증은 대규모 (전면적) 반복적, 또는 기동성 시각 패턴이 있는 시각적 환경에 의해 유발되는 어지럼증이라고 정의된다. 시각적 현기증 환자는 슈퍼마켓에서 및 군중, 차량, 구름, 군엽 같은 대규모 시각적 대상의 움직임을 볼 때 불편함을 보고한다 ⁵¹.

“경추성 현기증(Cervicogenic vertigo)”은 목으로부터 비정상적 구심 활동에 의해 초래되는 현기증이라고 정의된다. 목 근육 경련과 통증은 종종 현기증 증상과 관계가 있다. 치료에는 목의 운동 범위를 개선하고 목 근육 경련을 줄이기 위한 근육 이완과 물리치료가 포함된다 ⁵².

“누워 쉰 후 일시적 운동 실조(Transient ataxia after bed rest)”는 오래 누워 쉰 후의 균형 손상이라고 정의되며, 이것은 1~3일 내에 개선된다 ⁵³.

presbyastasis라고도 알려진 “일차 노화 불균형(Primary disequilibrium of ageing)”은 특정 상태나 단일 요인에서 원인을 찾을 수 없는 불균형과 불안정을 나타내는 노인 환자의 상태를 기술하기 위해 사용되는 용어이다 ⁵⁴. 따라서 일차 노화 불균형 진단은 어지럼증의 특정 원인을 찾을 수 없을 때에만 실시할 수 있다 ⁵⁵. 일차 불균형 환자는 중추신경계에 의한 감각 입력과 처리에 이상이 있고, 균형을 위한 통제 기제에 이상이 있으며, 근골격계가 노화되어 부수적으로 운동 범위가 줄어들고 힘이 감소한다. 이러한 사람들은 경우에 따라 지팡이 사용 및 욕실 레일 같은 적절한 가정용 안전 장치 활용을 비롯하여 낙상 방지에 관한 상담을 받아야 한다⁵⁴.

추적 조치  

포괄적인 조사에도 불구하고, 현기증 환자 중 상당수는 진단을 받지 않았을 수 있다. 이러한 환자들은 보통 확실한 진단을 받은 환자들보다 더 철저하게 추적 검사를 실시해야 한다. 실증적 투약 시도, 정신 의학 상담, 전정 물리치료는 유익한 방법이다. 증상과 체위성 안구 진탕이 지속되면, 환자는 뇌에 자기 공명 영상법(MRI)과 자기 공명(MR) 혈관조영술을 받을 수 있다. 여기서 진단이 여전히 불확실한 환자의 경우, 관리는 현기증의 영향에 초점을 맞추어야 한다. 치료 전략은 전반적인 건강을 개선하거나 현기증을 유발할 수 있는 다른 상태를 다루기 위해 빈번한 모니터링, 낙상을 방지하기 위한 안전 조치, 그리고 질병의 예후에 관한 환자 교육을 포함해야 한다. 

결론

나이가 들어감에 따라 뇌혈관 질환 위험이 증가함에도 불구하고 말초성 현기증은 대부분의 노인 환자에게서 나타나며 또한 두 가지 전정 질환이 연계되어 있는 것이 일반적이다. 노인 환자는 보다 오랜 기간 동안 치료를 받아야 한다. 따라서 양성 체위성 현기증 및 기타 많은 원인들은 생명을 위협하지는 않지만, 어떤 원인에서든 현기증은 생활에 부정적인 영향을 끼치고 부상을 초래할 수 있다. 현기증은 노인에게 만성 증상일 수 있으므로, 환자들에게 가능한 한 빨리 일어나서 활동을 늘리게 해야 한다. 현기증이 있는 노인들은 검사하고 관리하기가 어렵다고 생각된다. 그럼에도 불구하고 현기증 환자의 진단과 치료는 환자뿐 아니라 의사에게도 해볼 만한 일이다. 

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