산염기 불균형-파일일이 안올려져서 이렇게 올릴께요 ㅋㅋ

[박수미]

Ⅰ.서론

1. 대사성 산증(Metabolic acidosis)

대사성 산증은 산의 증가나 염기의 감소로 인해 발생한다. 산:염기의 1:20의 비율이 감소하고 pH는 7.35이하로 떨어진다. 대사성 산증을 가진 대상자는 음이온 농도와 관련하여 정상적인 음이온 차이를 보이거나, 비정상적으로 큰 음이온 차이를 보이는 2가지 범주로 나누어진다.

음이온 차이는 양이온(Na+,K+)치로부터 세포외액의 음이온(HCO3- Cl-)치를 빼줌으로써 결정된다.

음이온 차이가 정상인 대사성 산증은 부적절한 중탄산의 소실(설사)또는 정상적으로 산의 배출이 되지 않는 신부전(신세뇨관 산성증)으로 인해 생긴다. 중탄산이 소실되는 경우 중탄산의 농도가 감소하나 염소농도가 증가함으로써 음이온 차이는 정상을 나타낸다.

대사성 산증의 2번째 범주에서 음이온 차이는 증가하거나 비정상적이다. 왜냐하면 산이 해리된 결과 순환하고 있는 잔여 음이온이 증가하기 때문이다. 이들 비정상적인 음이온은 유산증, 당뇨병성 케톤산증, 아스피린 중독 및 질소혈증 또는 신부전에서 축적된다.

1)보상기전

대사성 산증에서는 pH가 감소할 때 호흡중추가 자극을 받는다. 호흡은 탄산 농도를 난추기 위해 호흡수와 깊이가 증가하고, 따라서 정상pH를 회복한다. 폐의 보상은 일반적으로 완전하지 않고, 만성 폐질환과 호흡성 산증에서는 현저하게 부적절하다.(예: 심한 폐기종과 당뇨병성 산증 대상자)

신장의 보상기전이 시작되면 다음의 기전들이 나타난다.

․수소이온의 분비와 배출이 증가한다.

․수소이온을 암모늄이온 NH4+의 형태로 배출한다.

․중탄산(HCO3-)은 보유하고, 대신 염소(Cl-)를 배출한다.

산증과 수소이온 농도의 증가에 따라 전해질이 이동한다. 수소와 나트륨 이온은 세포 내로 이동하고, 포타슘은 세포외액으로 이동한다. 산증 대상자에게 비정상적인 고포타슘치가 나타나서 심실세동과 죽음에까지 이르게 할 수도 있다.

2)임상증상

경한 대사성 산증은 증상이나 징후가 없을 수도 있다. 산증의 정도가 심해짐에 따라 대상자는 허약감, 권태 또는 둔한 두통을 경험하며, 오심, 구토, 복통도 나타날 수 있다.

깊은 호흡(Kussmaul 호흡)은 만성 대사성 산증에서 보다 급성 대사성 산증을 가진 대상자에게 더 자주 나타난다. pH가 7.0이하로 EJfdj지면 호흡억제가 일어날 수 있다.

산증의 원인은 대상자의 임상증상에 많은 영향을 준다. 당뇨병성 산증 대상자에게는 호흡 시 과일향의 아세톤 냄새와 과다한 수분소실 증상인 갈증, 건조한 점막, 나트륨 저하 증상인 피부긴장도 소실과 쇼크가 나타날 수 있다. 또한 혈액과 소변에 당이 증가하고 케톤혈증이 있다. 대상자는 수분소실이나 나트륨 저하의 증상(예:피부긴장도 소실)과 함RP 호흡 시 과일향이 나타난다.

3)치료 및 간호

산증의 치료는 근본적인 원인을 제거하고 전해질 균형을 회복해야 한다. 산증이 심하면 정맥으로 중탄산나트륨을 공급한다. 중탄산염제제는 대사성 알칼리증과 강축증 및 경련을 일으킬 수 있기 때문에 조심스럽게 투여한다.

당뇨성 산증 환자의 정상적인 당질대사를 위해서 인슐린이 필요하다. 장액소시로 인한 대사성 산증의 치료는 나트륨, 포타슘, 수분과 다른 전해질을 정맥 내로 투여한다. 신부전으로 인해 산증이 야기되었을 때는 혈액투석이나 복막투석을 실시하고 저단백 고칼로리 식이를 먹도록 한다.

산증이 교정되면 포타슘(K+)은 세포 내로 다시 들어가고 저포타슘혈증이 생긴다. 산증치료를 받는 대상자에게는 산증이 부분적으로 교정되고 pH가 정상으로 돌아올 때에 K+를 공급한다.

산증이 고포타슘혈증을 동반하더라도 포타슘이 부족할 수 가 있다는 것을 명심하는 것이 중요하다. 왜냐하면 포타슘은 수소이온과 교환되어 세포외액으로 나와 많은 부분이 빠져나가기 때문이다.

대사성 산증 환자의 호흡기능을 유지하기 위해서는 CO2의 배출을 촉진한다. 신장의 기능이 좋으면, 중탄산을 많이 생성하므로 산증의 교정을 도울 수 있다.

대사성 산증을 일으키는 상태에는 고삼투압 상태를 초래하는 경우도 있기 때문에 삼투성 이뇨가 일어난다. 이 때는 섭취량과 배설량을 주의 깊게 관찰하고 수분을 적절하게 공급해야 한다. 감각중추의 변화가 일어나며 안전에 대한 주의가 요구된다.

2.문헌고찰(ARF)

-급성 신부전 acute renal failure

-정의

급성 신부전이란 신장 기능이 수시간에서 수일에 걸쳐 급격하게 저하되는 것을 말한다. 신장 기능 저하의 결과로 신체 내에 질소 노폐물이 축적되어 혈액 내에 고질소혈증이 일어나고, 체액 및 전해질 균형에 이상이 생긴다. 급성 신부전은 병원에 입원하는 환자의 약 5% 정도에서 나타나며, 중환자실에 입원하는 환자의 약 30% 에서 나타난다.

-원인

급성 신부전의 원인은 다음과 같이 크게 세 가지로 나누어 볼 수 있다.

1) 신장 자체에는 이상이 없지만 전반적인 신체기능 저하로 인해 신장으로 가는 혈액이 부족한 경우(빈도: 55%)

(예) 출혈, 심한 구토나 설사, 저혈압, 심부전, 신독성 소염제 사용 등

2) 신장 자체에 이상이 있어서 소변을 만들어내지 못하는 경우(빈도: 40%)

(예) 신장 혈관 이상, 악성 고혈압, 급성 사구체 신염, 혈관염, 신독성 항생제나 항암제 사용 등

3) 소변이 배설되는 요도 및 방광이 막힌 경우(빈도: 5%)

(예) 전립선 비대증, 방광 신경지배 이상, 종양 등

-증상

소변량이 하루 400cc 미만으로 감소하는 핍뇨 증세가 흔히 나타나지만 소변량이 줄지 않는 경우도 있다. 이 외의 전체적인 신체 증상은 다양하며, 이 중 감염증은 사망의 주된 원인(30~70%)이 될 수 있다. 그 외의 전신 증상은 아래와 같이 나누어 볼 수 있다.

1) 신경계: 의식 혼탁, 경련

2) 심혈관계: 고혈압, 부정맥, 허혈성 심장질환

3) 호흡기계: 폐부종, 폐출혈

4) 위장관계: 식욕부진, 구토, 장 마비, 위장관 출혈

-진단

임상 경과에 대한 평가 및 혈액검사로 진단한다. 혈액검사로 혈액 내 크레아티닌(creatinine) 및 요소질소(urea nitrogen) 수치를 측정하여 신장 기능을 평가할 수 있다. 대부분의 급성 신부전에서 혈중 크레아티닌은 하루에 1~2mg/dL씩 상승하게 된다.

-검사

혈액검사로 신장 기능, 혈중 노폐물 농도, 전해질 농도와 산 염기 상태를 측정하고, 소변검사로 소변 중 전해질 배설 여부 등을 측정하여 신부전의 원인을 조사한다. 급성 신부전의 원인을 찾기 위해 상황에 따라 신장 초음파검사, 전산화단층촬영(CT), 혈관 촬영 등을 시행할 수 있으며 신장 조직검사가 필요한 경우도 있다.

-치료

급성 신부전은 각 원인에 따라 원인에 맞는 치료를 한다. 이와 함께 체액 및 전해질 균형을 유지하기 위해 수분, 단백질 및 특정 전해질 성분에 대한 제한이 필요할 수 있으며, 체액 및 전해질 균형이 잘 유지 되지 않는 경우에는 투석 치료가 필요하다. 감염증을 비롯한 여러 가지 합병증에 대한 치료도 중요하다.

-경과/합병증

대표적인 합병증은 체액 과다로 인한 폐부종과 고칼륨혈증 및 감염증이다. 이 중 고칼륨혈증은 심장에 심각한 악영향을 미칠 수 있으므로 즉각적인 치료가 필요하다. 급성 신부전의 회복기에는 소변량이 갑자기 증가하여 소변을 자주 보고 싶은 이뇨 증세가 일어나는데, 이 경우 탈수가 발생하지 않도록 주의해야 한다.

사망률은 원인에 따라 다르지만 일반적으로 40%에 이르며, 수술 후 혹은 외상 후에 발생한 급성 신부전의 경우에는 60~70%로 보고되고 있다. 생존한 환자의 경우는 병에 걸리기 전과 비슷한 정도로 신장 기능이 서서히 회복되지만, 일부 환자에서는 신장 기능이 회복되지 않고 만성 신기능 저하 상태로 유지되는 경우도 있다.

Ⅱ.본론

3.일반적 정보

1) 개인력

․병동 : 김해 oo 병원

․이름 : 김00

․성별/나이 : M/60

․학력 : 초졸

․직업/취미/종교 : 무/-/-

․입원일 : 2012년 4월 10일 AM 8시

․기혼

‧가족력: 부인, 아들2명  

‧입원동기/주증상: 의식 변화 (SEMI-COMA)

                심한 발한

                호흡 곤란 (tachypnea)

․과거력 : 고혈압; + 당뇨; +  --- 20여 년 전에 진단 후  PO 복용중,

뇌졸중 ; + ---10년전 발병 후 우측 편마비 상태

․수술력 : -

․건강관리양상

- 알코올(종류/양/횟수/기간) : (-)

- 흡연(-)

- 향정신성약물 (-)                                

․진단명 : Metabolic Acidosis, ARF

․입원경로 : 응급실

․입원방법 : 눕는차

<신체 검진 기록표>

체중; 68kg   키; 175cm   체온; 36.5  맥박;  108 회/분  호흡; 40회/분  혈압; 71/36

일반적인 모습(appearance); 전반적으로 약간 창백하고,발한이 심하다.

피부; 색은 정상 탄력성이 조금 떨어지고. 축축한 편,

손발톱은 모양은 정상이나 약간의 청색증 소견의심

 머리; 머리카락은 부분적으로 하얗고 얇다.

얼굴; 정상이다.

눈; 1.5=1.5 (+/+) PIN point

귀; 청력정상

코; 보통 모양이고 크기는 조금 큰 편이다.

구강; 입술색은 약간 검붉고 혀에는 백태가 있다.

호흡기; 호흡의 횟수는 40회/분 얕은 숨이다. (호흡 계속 변경됨)

순환기; 맥박수 108회 (맥박역시 계속 변경됨)

복부; 약간 비대

4월 10일 오전 7시 30분경 의식 소실된 상태로 침대에서 보호자가 발견하여 119타고 ER 내원함

V/S : 71/36 - 108 - 40 - 36.5

radial purse 촉지 힘들고  빠르고 강한호흡하며 입에서 단내가 심하게 남.

손발톱 청색증 보이고  spo2 상 88%

공복시이나 혈당검사상  537mg/dl

pupil 1.5=1.5(+/+)  pin point임

전신 발한 심함

기본 처치  >

1. intubatuon &O2 15L/min  -- 기도확보 및 원활한 산소공급

2. 정맥주사 -- N/S 1L  ( 60gtt ) : 수분 공급과 순환 혈류량 유지

               dopa 800mg + N/S 500ML (5gtt) : 혈압 유지

               RI 6U IV QD : 혈당 조절

3. 검사 -- ABGA,  기본 혈액검사, 방사선 검사

4. Foley catheterization  -- 순환 혈류량과 I/O 확인

검사 후 처치 >

1. ABGA 보며 대사성 산증 의심  -- BIVON 40cc IV  QD (응급시)

                     이후 N/S 수액에 40cc mix  

2. RFT  검사와 시간당 소변양 50cc 유지 안되어 급성 신부전 의심

    -- Lasix 1@ ~ 10@ 까지 사용함

3. 전해질 교정위해 N/S 에 Nacl  20cc mix

4. 빈혈 교정위해 P/C 2pint 수혈    

4.검사결과

ABGA	참고치	4/10-1	4/10-2	4/11	4/12
pH	7.35-7.45	7.115	7.136	7.283	7.444
PCO2	35-45mmHg	18.3	16.4	20.2	24.3	󰀺저환기, 호흡성산증,대사성 알칼리증 󰀻과도 환기,호흡성 알칼리증, 대사성 산증
PO2	80-100mmHg	122.9	190.4	114.8	122.2	󰀺고농도 산소 공급 시 보이고, 계속적 상승시 폐조직 손상 야기
HCO3	22-26 mEg/L	2.7	5.4	9.3	16.3	󰀺대사성 알칼리증이나 호흡성 알칼리증의 보상 󰀻대사성 산증이나 호흡성 알칼리증 보상
BE		-21.7	-21.7	-16.2	-7.4	󰀺대사성 알칼리증이나 호흡성 산증의 보상 󰀻대사성 산증이나 호흡성 알칼리증의 보상
CBC
WBC	4천-10000개/mm*3	20.6	23.7	15.0	12.2	󰀺급성충수염,백혈병,세균성감염 󰀻재생불량성빈혈,바이러스성감염
Hb	12~17	5.6	7.1	8.8	7.5
PLT	130~450	329	316	354	275	󰀺만성백혈병, 진성 다혈구혈증, 출혈, 골절 󰀻급성백혈병, 재생불량성 빈혈, 쇼크
RFT
BUN	20-40mg/dl	170.4	191.6	171.5	108.2	󰀺쇽,탈수,신부전 󰀻간질환,당뇨병
Creatinine	0.5 ~ 1.3 mg/dL	11.85	13.23	11.45	8.7	󰀺:크레아티닌 농도가 높은 경우 신장 기능의 문제를 확인 󰀻:필요 이상의 수분을 섭취(이뇨제 사용 시)
Electrolyte
Na	136-145mEq/L	120	121	132	132	󰀺탈수, 당뇨 󰀻구토,설사,신장질환
K	3.5-5.2mEq/l	5.98	5.86	4.8	3.96	󰀺에디슨씨병,심한외상 󰀻구토, 설사, 당뇨
CRP	0.5~1.0mg/dL	-	11.74	4.57	7.89	󰀺조직의 염증, 괴저,폐렴, 수막렴 등

 

5.약물

약물명	사진	효능/효과	용법/용량	부작용
lasix		고혈압(본태성, 신성 등), 심성부종(울혈성심부전), 신성부종, 간성부종(복수), 급성폐부종	1일 1회 20-40㎎을 정맥 또는 근육에 주사 충분한 효과가 나타나지 않을 경우 2시간마다 20㎎씩 증량	빈뇨-약을 복용하고 나서 약 8시간 동안 지속될 수 있다. 근육약화, 근육경련, 구갈, 현기증등
Bivon수액		대사성산혈증치료	산증에서 bicarbonate deficit 계산법 = 0.4 x body weight x (24 - 현 Hco3)	고나트륨혈증, convulsion, hyperosmolality,대사성 알칼리증
Dopamin		심근경색, 외상, 내독성패혈증, 수술후,신장애,만성심대상부전증	체중 ㎏당 2-5㎍/분을 정맥주사한다.	심실성 기외수축, 심방세동 및 심실빈맥 등의 부정맥 등
메로페넴		-유효균종 포도구균속, 연쇄구균속, 장구균, 카타르성 브라나멜라, 대장균등	1일 0.5g ~ 1g(역가)을 2 ~ 3회 분할하여 30분 이상에 걸쳐 점적정주한다	쇽,불쾌감, 구내이상감, 천명, 현운, 변의, 이명, 발한 등
라나시드		위 · 십이지장궤양, 졸링거-엘리슨증후군, 역류성식도염, 마취전 투약(멘델슨증후군 예방),	정맥주사- 50mg을 생리식염주사액, 포도당주사액 20mL에 희석해 2분이상 천천히 주사	드물게 두드러기, 혈관신경부종, 발진, 발열, 기관지경련, 저혈압, 흉통 등의 과민반응
N/S		수분 및 전해질 결핍시의 보급(나트륨 결핍, 염소 결핍) 주사제의 용해 희석제	투여량, 투여속도는 연령, 체중, 증상에 따라 적절히 증감	대량․급속투여에 의해 울혈성심부전, 부종, 산증, 혈청전해질 이상
K		저 K 혈증교정, disitals 중독, 이뇨제 투여 후의 저칼륨혈증 교정	최대용량 - 중심정맥 150mEq, 말초정맥 80mEq	-소화관 폐쇄, 궤양, 천공, 구토, 소화관 출혈, 설사, 일시적심전도 장애 -반드시 희석
Na		전해질 부족 교정	NACL(40mEq/20cc) -전해질의 부족 정도에 따라 첨가	고나트륨혈증, 울혈성 심부전, 부종 -주의사항: 보관 시 분리보관, IV direct 금지
MVI		수술시, 중화상, 골절, 심한 감염질환, 혼수상태등의 환자의 영양보급	1회 1vial(5ml,앰플)을 주사액 500∼1000ml에 직접 혼합하여 정맥 주사	쇼크, 과구역, 구토 민증, 열감, 오한, 발열 등
calcium -글루콘산 칼슘		저칼슘혈증에 의한 테타니 또는 그 관련 증상, 두드러기, 고칼륨혈증, 마그네슘 중독	0.4∼2 g을 분당 0.68∼1.36mEq의 속도로 정맥주사한다	식욕부진, 구역 및 구토, 변비, 위통, 말초혈관이완 및 혈압강하

-피하 humulin R

인슐린 요법이 요구되는 당뇨병

보통 초기 1회 2~20단위를 식사 전 30분 이내에 피하주사

저혈당,고혈당 및 당뇨병케톤산증, 과민반응

Ⅲ.결론

6.간호진단

## 간호진단 : 고혈당으로 인한 발한, 의식소실과 관련된 피부 통합성 장애

혈당 검사>

	4월10일	4월 11일	4월 12일
2AM	-	204	187
4AM	-	-	-
6AM	-	198	177
8AM	537	204	156
8:30	500	-	-
9AM	450	-	-
10AM	388	188	155
11AM	380	-	-
MD	310	168	166
1PM	298	-	-
2PM	300	178	148
3PM	266	-	-
4PM	257	180	168
6PM	241	177	159
8PM	230	198	160
10PM	220	184	143
MN	220	167	154

간호 목표 : 혈당조절이 잘되어 발한 증상이 없다

적절한 피부 상태를 유지하여 욕창을 예방한다

계획 & 수행

1. 처방에 따라 혈당검사를 측정하여 적절한 혈당을 유지한다

2. 처방에 따라 혈당이 200mg/dl 유지되게 RI 처치한다.

3. 발한 증상이 보일시 즉각 몸을 닦고 환의를 교체한다.

대상자의 체온이 잘 조절 되도록 신경쓴다.( 기화열로 저체온 위험 )

4. 반혼수 상태이므로 욕창예방을 위해 최소 2시간마다 체위변경 한다.

5. 치료에 제한되지 않는 범위에서 ROM 시행한다.

평가 : 대상자의 혈당은 잘 조절된다.

현재 발한 증상이 없고 욕창이나 기타 이상 소견 없이 적절한 피부상태를 유지한다.

## 간호진단 : 대사성 산증과 신기능 장애로 인한 처방에 따라 수분 전해질 불균형

소변검사>

	정상	4월 10일	4월 11일	4월 12일
PH	4.6~8.0	9.8	8.5	8.0
S,G 요비중	1.010~1.025	1.055	1.043	1.038
요당	음성	many	5+	5+
요 단백	음성	3+	3+	3+
WBC	음성	many	many	many
RBC	음성	5+	4+	3+

간호 목표 : 대사성 산증과 수분전해질이 교정된다.

섭취량과 배설량이 같다.

정상적인 혈압을 유지한다.

계획 & 수행

1. 처방에 따라 ( ABGA. S/E, UA. RFT ) bivon제와 이뇨제 를 처치한다.

2. 유치도뇨관 삽입하여 시간당 소변량 50cc 유지하고 필요시 이뇨제 투여한다.

3. 수축기압 100mmhg 되게끔 dopamin 수액을 점적조절한다.

4. 신기능의 손상이 심하므로 투석에 대해 상의한다.

5. I/O 를 맞추어 순환혈류량을 확인하고 체액과다로 인한 부종( 폐부종, 공막부종,

사지부종 등) 을 사정하고 예방한다.

6. 요비중을 확인하여 적절한 수분공급을 한다.( 요비중이 높으면 농축 의미하므로 탈수 이나 CRF인 경우 신자의 수분 재흡수가 안되어 감소하기도 함)

평가:

요비중이 처음엔 혈류량 감소와 단백과 당뇨로 높았지만 점차 교정되며 감소하였음.

PH : 알칼리는 요로감염일 경우 생길 수 있으나 현재 산증이 심해서 산성을 띄고 있음.

<참고문헌>

-퍼시픽북스 (2011).이웅현.p13~21

-간호과정의 이론과 적용(2008).성미혜 외.수문사.NANDA간호진단 부분.

-드러그인포(http://www.druginfo.co.kr/)

-킴스온라인(http://www.kimsonline.co.kr/)

-http://terms.naver.com/list.nhn?categoryId=168

-http://health.naver.com/medical/disease/detail.nhn?diseaseSymptomCode=AA000364&diseaseSymptomTypeCode=AA&selectedTab=detail#con

[눈good]

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