|
4월 10일 오전 7시 30분경 의식 소실된 상태로 침대에서 보호자가 발견하여 119타고 ER 내원함 V/S : 71/36 - 108 - 40 - 36.5 radial purse 촉지 힘들고 빠르고 강한호흡하며 입에서 단내가 심하게 남. 손발톱 청색증 보이고 spo2 상 88% 공복시이나 혈당검사상 537mg/dl pupil 1.5=1.5(+/+) pin point임 전신 발한 심함 |
기본 처치 >
1. intubatuon &O2 15L/min -- 기도확보 및 원활한 산소공급
2. 정맥주사 -- N/S 1L ( 60gtt ) : 수분 공급과 순환 혈류량 유지
dopa 800mg + N/S 500ML (5gtt) : 혈압 유지
RI 6U IV QD : 혈당 조절
3. 검사 -- ABGA, 기본 혈액검사, 방사선 검사
4. Foley catheterization -- 순환 혈류량과 I/O 확인
검사 후 처치 >
1. ABGA 보며 대사성 산증 의심 -- BIVON 40cc IV QD (응급시)
이후 N/S 수액에 40cc mix
2. RFT 검사와 시간당 소변양 50cc 유지 안되어 급성 신부전 의심
-- Lasix 1@ ~ 10@ 까지 사용함
3. 전해질 교정위해 N/S 에 Nacl 20cc mix
4. 빈혈 교정위해 P/C 2pint 수혈
4.검사결과
ABGA |
참고치 |
4/10-1 |
4/10-2 |
4/11 |
4/12 |
|
pH |
7.35-7.45 |
7.115 |
7.136 |
7.283 |
7.444 |
|
PCO2 |
35-45mmHg |
18.3 |
16.4 |
20.2 |
24.3 |
저환기, 호흡성산증,대사성 알칼리증 과도 환기,호흡성 알칼리증, 대사성 산증 |
PO2 |
80-100mmHg |
122.9 |
190.4 |
114.8 |
122.2 |
고농도 산소 공급 시 보이고, 계속적 상승시 폐조직 손상 야기 |
HCO3 |
22-26 mEg/L |
2.7 |
5.4 |
9.3 |
16.3 |
대사성 알칼리증이나 호흡성 알칼리증의 보상 대사성 산증이나 호흡성 알칼리증 보상 |
BE |
-21.7 |
-21.7 |
-16.2 |
-7.4 |
대사성 알칼리증이나 호흡성 산증의 보상 대사성 산증이나 호흡성 알칼리증의 보상 | |
CBC |
||||||
WBC |
4천-10000개/mm*3 |
20.6 |
23.7 |
15.0 |
12.2 |
급성충수염,백혈병,세균성감염 재생불량성빈혈,바이러스성감염 |
Hb |
12~17 |
5.6 |
7.1 |
8.8 |
7.5 |
|
PLT |
130~450 |
329 |
316 |
354 |
275 |
만성백혈병, 진성 다혈구혈증, 출혈, 골절 급성백혈병, 재생불량성 빈혈, 쇼크 |
RFT |
||||||
BUN |
20-40mg/dl |
170.4 |
191.6 |
171.5 |
108.2 |
쇽,탈수,신부전 간질환,당뇨병 |
Creatinine |
0.5 ~ 1.3 mg/dL |
11.85 |
13.23 |
11.45 |
8.7 |
:크레아티닌 농도가 높은 경우 신장 기능의 문제를 확인 :필요 이상의 수분을 섭취(이뇨제 사용 시) |
Electrolyte |
||||||
Na |
136-145mEq/L |
120 |
121 |
132 |
132 |
탈수, 당뇨 구토,설사,신장질환 |
K |
3.5-5.2mEq/l |
5.98 |
5.86 |
4.8 |
3.96 |
에디슨씨병,심한외상 구토, 설사, 당뇨 |
CRP |
0.5~1.0mg/dL |
- |
11.74 |
4.57 |
7.89 |
조직의 염증, 괴저,폐렴, 수막렴 등 |
5.약물
약물명 |
사진 |
효능/효과 |
용법/용량 |
부작용 |
lasix |
|
고혈압(본태성, 신성 등), 심성부종(울혈성심부전), 신성부종, 간성부종(복수), 급성폐부종 |
1일 1회 20-40㎎을 정맥 또는 근육에 주사 충분한 효과가 나타나지 않을 경우 2시간마다 20㎎씩 증량 |
빈뇨-약을 복용하고 나서 약 8시간 동안 지속될 수 있다. 근육약화, 근육경련, 구갈, 현기증등 |
Bivon수액 |
대사성산혈증치료 |
산증에서 bicarbonate deficit 계산법 = 0.4 x body weight x (24 - 현 Hco3) |
고나트륨혈증, convulsion, hyperosmolality,대사성 알칼리증 | |
Dopamin |
|
심근경색, 외상, 내독성패혈증, 수술후,신장애,만성심대상부전증 |
체중 ㎏당 2-5㎍/분을 정맥주사한다. |
심실성 기외수축, 심방세동 및 심실빈맥 등의 부정맥 등 |
메로페넴 |
|
-유효균종 포도구균속, 연쇄구균속, 장구균, 카타르성 브라나멜라, 대장균등 |
1일 0.5g ~ 1g(역가)을 2 ~ 3회 분할하여 30분 이상에 걸쳐 점적정주한다 |
쇽,불쾌감, 구내이상감, 천명, 현운, 변의, 이명, 발한 등 |
라나시드 |
위 · 십이지장궤양, 졸링거-엘리슨증후군, 역류성식도염, 마취전 투약(멘델슨증후군 예방), |
정맥주사- 50mg을 생리식염주사액, 포도당주사액 20mL에 희석해 2분이상 천천히 주사 |
드물게 두드러기, 혈관신경부종, 발진, 발열, 기관지경련, 저혈압, 흉통 등의 과민반응 | |
N/S |
|
수분 및 전해질 결핍시의 보급(나트륨 결핍, 염소 결핍) 주사제의 용해 희석제 |
투여량, 투여속도는 연령, 체중, 증상에 따라 적절히 증감 |
대량․급속투여에 의해 울혈성심부전, 부종, 산증, 혈청전해질 이상 |
K |
|
저 K 혈증교정, disitals 중독, 이뇨제 투여 후의 저칼륨혈증 교정 |
최대용량 - 중심정맥 150mEq, 말초정맥 80mEq |
-소화관 폐쇄, 궤양, 천공, 구토, 소화관 출혈, 설사, 일시적심전도 장애 -반드시 희석 |
Na |
|
전해질 부족 교정 |
NACL(40mEq/20cc) -전해질의 부족 정도에 따라 첨가 |
고나트륨혈증, 울혈성 심부전, 부종 -주의사항: 보관 시 분리보관, IV direct 금지 |
MVI |
|
수술시, 중화상, 골절, 심한 감염질환, 혼수상태등의 환자의 영양보급 |
1회 1vial(5ml,앰플)을 주사액 500∼1000ml에 직접 혼합하여 정맥 주사 |
쇼크, 과구역, 구토 민증, 열감, 오한, 발열 등 |
calcium -글루콘산 칼슘 |
|
저칼슘혈증에 의한 테타니 또는 그 관련 증상, 두드러기, 고칼륨혈증, 마그네슘 중독 |
0.4∼2 g을 분당 0.68∼1.36mEq의 속도로 정맥주사한다 |
식욕부진, 구역 및 구토, 변비, 위통, 말초혈관이완 및 혈압강하 |
-피하 humulin R |
|
인슐린 요법이 요구되는 당뇨병 |
보통 초기 1회 2~20단위를 식사 전 30분 이내에 피하주사 |
저혈당,고혈당 및 당뇨병케톤산증, 과민반응 |
Ⅲ.결론
6.간호진단
## 간호진단 : 고혈당으로 인한 발한, 의식소실과 관련된 피부 통합성 장애
혈당 검사>
4월10일 |
4월 11일 |
4월 12일 | |
2AM |
- |
204 |
187 |
4AM |
- |
- |
- |
6AM |
- |
198 |
177 |
8AM |
537 |
204 |
156 |
8:30 |
500 |
- |
- |
9AM |
450 |
- |
- |
10AM |
388 |
188 |
155 |
11AM |
380 |
- |
- |
MD |
310 |
168 |
166 |
1PM |
298 |
- |
- |
2PM |
300 |
178 |
148 |
3PM |
266 |
- |
- |
4PM |
257 |
180 |
168 |
6PM |
241 |
177 |
159 |
8PM |
230 |
198 |
160 |
10PM |
220 |
184 |
143 |
MN |
220 |
167 |
154 |
간호 목표 : 혈당조절이 잘되어 발한 증상이 없다
적절한 피부 상태를 유지하여 욕창을 예방한다
계획 & 수행
1. 처방에 따라 혈당검사를 측정하여 적절한 혈당을 유지한다
2. 처방에 따라 혈당이 200mg/dl 유지되게 RI 처치한다.
3. 발한 증상이 보일시 즉각 몸을 닦고 환의를 교체한다.
대상자의 체온이 잘 조절 되도록 신경쓴다.( 기화열로 저체온 위험 )
4. 반혼수 상태이므로 욕창예방을 위해 최소 2시간마다 체위변경 한다.
5. 치료에 제한되지 않는 범위에서 ROM 시행한다.
평가 : 대상자의 혈당은 잘 조절된다.
현재 발한 증상이 없고 욕창이나 기타 이상 소견 없이 적절한 피부상태를 유지한다.
## 간호진단 : 대사성 산증과 신기능 장애로 인한 처방에 따라 수분 전해질 불균형
소변검사>
정상 |
4월 10일 |
4월 11일 |
4월 12일 | |
PH |
4.6~8.0 |
9.8 |
8.5 |
8.0 |
S,G 요비중 |
1.010~1.025 |
1.055 |
1.043 |
1.038 |
요당 |
음성 |
many |
5+ |
5+ |
요 단백 |
음성 |
3+ |
3+ |
3+ |
WBC |
음성 |
many |
many |
many |
RBC |
음성 |
5+ |
4+ |
3+ |
간호 목표 : 대사성 산증과 수분전해질이 교정된다.
섭취량과 배설량이 같다.
정상적인 혈압을 유지한다.
계획 & 수행
1. 처방에 따라 ( ABGA. S/E, UA. RFT ) bivon제와 이뇨제 를 처치한다.
2. 유치도뇨관 삽입하여 시간당 소변량 50cc 유지하고 필요시 이뇨제 투여한다.
3. 수축기압 100mmhg 되게끔 dopamin 수액을 점적조절한다.
4. 신기능의 손상이 심하므로 투석에 대해 상의한다.
5. I/O 를 맞추어 순환혈류량을 확인하고 체액과다로 인한 부종( 폐부종, 공막부종,
사지부종 등) 을 사정하고 예방한다.
6. 요비중을 확인하여 적절한 수분공급을 한다.( 요비중이 높으면 농축 의미하므로 탈수 이나 CRF인 경우 신자의 수분 재흡수가 안되어 감소하기도 함)
평가:
요비중이 처음엔 혈류량 감소와 단백과 당뇨로 높았지만 점차 교정되며 감소하였음.
PH : 알칼리는 요로감염일 경우 생길 수 있으나 현재 산증이 심해서 산성을 띄고 있음.
<참고문헌>
-퍼시픽북스 (2011).이웅현.p13~21
-간호과정의 이론과 적용(2008).성미혜 외.수문사.NANDA간호진단 부분.
-드러그인포(http://www.druginfo.co.kr/)
-킴스온라인(http://www.kimsonline.co.kr/)
-http://terms.naver.com/list.nhn?categoryId=168
-http://health.naver.com/medical/disease/detail.nhn?diseaseSymptomCode=AA000364&diseaseSymptomTypeCode=AA&selectedTab=detail#con
|
첫댓글 FKxXbXGGEOhspEURahXRHvImIfNb