가와사끼

[천재일우]

Kawasaki (Mucocutaneous Lymph Node Syndrome, Inantile polyarteritis ) 

가와사끼병은 영유아에서 주로 발생하는 원인 불명의 급성 열성 질환으로 1967년 일본에서 처음으로 가와사끼(川崎)에 의해 보고된 이래 전세계적으로 발생되고 있다. 이 질환은 5일 이상의 발열, 결막 충혈, 구강 점막의 변화, 사지 말단의 부종 및 표피 탈락, 부정형(여러형태의) 발진, 경부 임파절 종창(부종) 등의 소견을 특징으로 한다, 급성기에 관상동맥염 및 관상동맥류(관상 동맥혈관이 염증으로 인해 약해지며 확장됨)을 일으켜 치료하지 않는 경우 환자의 15∼20%에서 관상동맥류가 발생이 된다.이로 인해 허혈성 심질환(심근경색증)이나 사망을 초래하여 요즈음 후천성 심질환의 중요한 원인으로 대두되고 있다.
지금은 북미, 유럽, 아시아를 포함한 세계 각국 모든 종족에서 발생되는 질환으로 인정되고 있고 동양인 특히 일본인에서 많이 발생이 되는 것으로 알려져 있다.근래 우리나라에서도 많은 예들이 발견되고 있다.
호발연령은 5세 이하로 전환자의 85%를 차지하고 대부분 1∼2세 사이의 영유아에서 다발한다.가와사끼병에 의한 사망은 대개 심혈관계 합병증에 기인하고 사망률은 1970년대에는 1∼2%를 나타냈으나 최근에는 0.3∼0.5%라고 보고하고 있다
가와사끼병의 원인은 아직 확실히 밝혀지지 않았으나 감염에 의한다는 설과 면역이상에 의한다는 설이 있다.그러나 가와사끼병에 대한 뚜렷한 원인을 아직은 찾지 못하고 있는 실정이다.

진 단
가와사끼병의 진단은 특징적인 임상소견을 기준으로 내릴수 있다(표 1).전형적인 경우는 체온이 40℃까지 올라가기도 하고 4주까지 지속되기도 한다. 만일 치료하지 않으면 일반적으로 약 10일 지속된다.

.Diagnostic criteria (진단기준)for Kawasaki disease(가와사끼병)
1.Fever lasting for at least 5 days (5일 이상 지속되는 발열)
2.Bilateral conjunctival injection (양측 안구 결막의 충혈)
3.Changes of the mucosae of the oropharynx,including injected pharynx, injected and/or dry fissured lips, strawberry tongue (입술,입안의 변화)-입술의 홍조,딸기모양의 혀,구강점막의 발적
4.Changes of the peripheral extremities, such as edema and/or erythema of hands and/or feet,desquamation usually beginning periungually (사지말단의 변화)-급성기에 손발의 부종,손바닥발바닥의 홍반,회복기의 손가락 끝의 껍질 벗겨짐
5.Rash, primarily truncal; polymorphous but nonvesicular (피부 발진)
6.Cervical lymphadenopathy (경부 임파선 종창=부종)
*대체로 이상 6가지 중 5가지 이상 증상을 가지고 있을때 진단할 수 있다.

심혈관계 증상으로 심막액 저류, 관상동맥류, 소화기 증상으로 설사, 구토, 복통, 담낭종대, 마비성 장폐색, 경도의 황달, 간기능 검사 이상(SGOT, SGPT 상승) 등의 증상이 생길 수 있다. 혈액 검사상 백혈구 증가, 혈소판 증가, 혈침 속도 항진, CRP 양성 소견이 나타나며 소변 검사상 단백뇨, 백혈구 증가 소견이 나타날 수 있다. 피부 증상으로 BCG 접종 부위의 발적, 가피 형성, 호흡기 증상으로: 기침, 콧물, 신경 증상으로 안면신경마비도 생길 수 있다. 환자의 약 10-20%에서 관상동맥류가 생길 수 있는데 관상동맥의 폐쇄로 사망할 수도 있다. 치명률은 0.3∼0.5% 가량 된다.

가와사끼병을 앓는 소아에서 주요증상외에 빈번히 많은 다른 증상과 소견을 보인다. 관절통과 관절염은 가와사끼병 환아의 1/3에서 발생된다.무균성 요도염과 무균성 뇌막염이 나타나기도 하고, 담낭수종이 간혹 발생된다는 보도도 있다. 또한 복통, 설사, 구토증상을 보이기도 한다.
통상적인 진단기준은 이병을 진단하는데 유용하지만 항상 진단기준을 충족시키지는 못한다. 진단기준에 맞지않는 부정형인 경우에도 관상동맥류의 발생을 보고하였고 특히 관상동맥에 병변을 일으킬 위험이 높은 6개월 미만의 영아는 특징적인 증상과 소견이 없거나 미약한 경우가 많다고 한다.때때로 심장병변을 통해 후향적으로 진단을 하는 경우가 있다. 그래서 특별한 원인 없이 열이 오래 지속되거나, 가와사끼병의 소견중 손발의 피부낙설이 있거나 6개월 미만의 영아는 반드시 심초음파 검사를 시행하여야 한다.
가와사끼병의 검사소견은 크게 도움이 되지는 않는다. 혈소판 증가는 열이 있은후 3-4주에 최고조에 다다른다.
관상동맥류는 치료하지 않은 가와사끼병 환아의 15∼20%에서 발생된다. 관상동맥의 확장은 열이 있은후 7일부터 시작되어 2∼4주에 가장 많이 생기며, 4주후에는 새로운 병변이 거의 일어나지 않는다.
심초음파는 가와사끼병의 관상동맥병변을 진단하는 아프지 않은 진단방법이다. 이 검사는 관상동맥류를 진단하는데 민감하다. 그래서 가와사끼병의 의심이 된다면 심초음파 검사를 시행하는 것이 중요하다.
가와사끼병은 후천성 심질환의 중요한 원인이다. 이환된 환아에서 관상동맥류가 15-20%에서 발생되는데, 급성기에 감마 글로불린의 치료로 3-5배 정도의 발생률을 줄일수 있다. 동맥류의 반수에서 혈관조영술상 퇴행이 되는데 조직학적, 기능적 이상은 지속된다. 동맥류가 퇴행이 안되고 지속되는 경우는 간혹 폐색이나 협착이 되고 이로인해 심근경색증이나 허혈성 심질환이 되는데, 이는 급사의 주원인이된다. 그래서 관상동맥류의 합병증이 생긴 경우 장기추적과 감시가 필요하다.

Kawasaki 병에서 관상 동맥을 침범할 수 있는 위험인자는 다음과 같다.
(1) 1세 이하
(2) prolonged active disease with fever over 2 weeks
(3) biphasic febrile & erythematous pattern
(4) cardiac status
    ① cardiomegaly ② murmur ③ arrhythmia ④ heart failure

● 치료
특별한 치료는 없다. 관상동맥의 폐쇄를 억제하기 위하여 aspirin이 사용된다. 급성기에 감마글로불린(gamma-globulin)의 정맥내 주사도 어느 정도 효과가 있다. 관상동맥류가 일단 생겼을 때에는 심초음파검사로 추적 관찰을 요한다.
acute stage :
- IVIG   2g/Kg given as a single dose over 10-12hrs therapy give within 10 days of onset is effective  in preventing coronary vascular damage
 Aspirin : 50mg/kg/24hr until 14th illness day or afebrile for at least 3-4 days  
Convalesant stage :
 - Aspirin 3-5 mg/kg/24hr  until 6-8wk after illness onset  or normalizrd ESR(no coronary abnormality 인 경우)

IVIG에 반응을 하지 않거나 약한 반응을 보이는 경우  : IVIG (약리기전은 명확하지 않지만 cytokine에 의한 혈관 내피의 증식을 억제하고 전신적인 항염작용에 의한것으로 생각함.)를 한번 더 사용한다
 IVIG 사용한 경우 MMR 이나 Varicella vaccine은 11개월 동안 연기  -> IVIG속의 antiviral antibody 때문
 Small solitary aneurysm   ->  aspirin  계속 복용
 Large or numerous  aneurysm ->  dipyridamol or warfarin  추가
 Acute thrombosis : thrombolytic therapy
 Long term aspirin therapy : influenza vaccine 의 candidate (d/t   Reye syndrome )

합병증과 예후:
관상동맥 질환이 없는 경우 : 완치
재발율 : 1-3 %
Coronary aneurysm의 50%:1-2년후 reslove
Giant aneurysm 은 resolve 잘 되지 않고 thrombosis와 stenosis를 잘 형성한다 -> Bypass graft Heart trasplantation(distal coronary abnormality)