가동성(mobility)란 용어는 서로 관련된 한정 요소이지만 두 가지의 차이에 기초하여 설명할 수 있다. 기능적인 활동을 위해서 관절가동범위의 존재를 허용하기 위한 움직이거나 움직여지기 위한 신체구조나 분절의 능력으로 정의된다(functional ROM,기능적 관절가동범위).
가동성과 신장에 관련된 용어의 정의(DEFINITIONS of Terms RELATED to Mobility and Stretching)
Flexbility(유연성) : 유연성은 단일 관절 혹은 여러 관절들을 제한 및 통증 없이 관절가동범위를 움직이게 하는 능력이다.
- 역동적 유연성(dynamic flexibilty, 능동적 가동성)이란 능동적 관절가동범위를 말한다. 이런 유연성의 양상은 근수축에 의해 움직이게 되는 관절의 정도와 능동운동 동안에 일어나는 조직저항에 양에 의해 좌우된다.
- 수동적 유연성(passive flexibilty, 수동적 가동성)은 이용 가능한 관절가동범위를 통해 수동적으로 움직일 수 있는 관절의 정도이며, 관절주위 혹은 관절을 지나는 근육과 결합조직의 신장성에 좌우된다.
저가동성(hypomobility - 제한된 움직임) : 연부조직의 적응된 단축에 의해 야기된 저가동성은 많은 장애(disorder)또는 상황의 결과로 발생할 수 있다.
Contracture(구축) : 구축은 관절을 지나거나 둘러싸고 있는 근-건 단위와 다른 연부조직의 적응성 단축으로 정의 되며, 수동 혹은 능동신장에 대하여 현저한 저항과 관절가동범위의 제한을 초래한다. 참고로 구축은 움직임의 거의 완전한 소실로 정의하는데 반해서 단축이란 용어는 움직임의 부분적 소실을 의미하는데 사용된다.
contributing(기여 요소)
examples(예)
장기고정
외적: 석고붕대와 부목, 골격계 견인
내적: 통증, 관절염증과 삼출, 근육, 건 또는 근막장애, 피부장애, 뼈 생성(bony block), 혈관장애
Designation of contractures by Location(위치에 따른 구축) - 구축은 단축된 근육의 동작과 동일하게 사용된다. 환자가 단축된 주관절 굴곡근을 가지고 있어서 주관절을 완전하게 신전할 수 없다면 그 환자는 주관절굴곡구축을 가지고 있다고 말한다. 환자가 다리를 완전히 외전 시킬 수 없을 때 그 환자는 고관절 내전구축을 가지고 있다고 말한다.
Contracure versus contraction(구축 대 수축) - 구축과 수축(짧아지거나 늘어나는 동안에 근육에서 장력이 발생하는 과정)은 동의어가 아니므로 상호교환적으로 사용 되지 않아야 한다.
Types of Contracture(구축의 형태) - 구축이란 용어가 무엇을 의미하는지 명백하게 알기 위한 방법은 복잡한 연부조직의 서로 다양한 유형에서 병리학적인 변화에 의해 구축들을 이해하는 것이다.
˚ Myostatic contracure(근정적 구축) - 비록 근건 단위는 적응성 단축이 되고 뚜렷한 관절가동범위의 소실이 있다하더라도 근정적 구축에서는 특이한 조직학적 병리가 나타나지 않는다. 비록 일련의 근절단위수가 적어질지 모른다 하여도 형태론적으로 보면 각각의 근절길이는 감소되지 않는다. 근정적 구축은 단시간의 신장운동에 비례하여 완화시킬 수 있다.
˚ Arthrogenic and periarticular Contactures(관절 및 관절주면구축) - 관절구축은 관절내 병리의 결과이다. 이런 변화들은 유착, 윤활의 증식(synovial proliferation), 관절삼출 또는 관절연골에서의 불규칙성 또한 골증식체 형성을 포함할 수 있다. 관절주변구축은 관절이나 관절낭을 지나거나 부착하는 결합조직이 딱딱하게 굳을 때 발생한다. 그래서 정상적인 관절운동학적 움직임을 제한하는 것이다.
˚ Fibrotic contracture abd irreversile contracure(섬유성 구축과 비가역성 구축) - 근육과 관절주변 구조들에서의 섬유성 변화는 이런 조직들의 유착에 이어서 섬유성 구축이 발생할 수 있다. 섬유성구축의 신장과 관절가동범위의 증가가 가능하다 하더라도 최적의 조직길이를 회복하는 것은 때로 매우 어렵다. 비수술적 처치에 의해 되돌릴 수 없는 연부조직 가동성의 영구적 소실은 정상 근육조직과 조직된 결합조직이 신장이 불가능한 섬유성 유착 및 반흔조직 혹은 심지어 이소성 뼈(heterotopic bone)와 관련된 거대한 양으로 대체될 때 발생하게 된다.
연부조직의 가동성 증가를 위한 중재
연부조직의 가동성을 향상하고 관절가동범위를 증가하는데 목적이 있는 치료적 중재는 많은 유형이 있다. 신장과 관절가동화는 제한된 연부조직의 신장성을 증가시키는 치료적 기법을 묘사하는 용어이다.
신장 운동의 금기증
1.골성 방해물이 관절움직임을 제한할 때
2.최근 골절 후 골유합이 완전하기 전
3.타이트한 조직과 주의영역에 급성염증이 있거나 감염과정(열과 부종)혹은 연부조직이 파괴되어 치료되는 중일 때
4.관절운동 혹은 근육연장으로 인해 날카롭고 급성통증이 있을 때
5.혈종이나 조직 외상의 다른 징후가 관찰될 때
6.이미 과운동성이 존재할 때
7.구축과 단축된 연부조직이 정상적인 구조적 안정성이나 신경근조절 대신에 증가된 관절안정성을 이룰 때
8.특히 마비나 심한 근위축을 가진 환자에 있어서 구축되거나 단축된 연부조직의 기능적 능력을 증가시킬 때
신장 운동의 적응증
1.기능적 제한과 장애를 초래하는 유착, 구축 그리고 반은조직형성의 결과로써 연부조직 신장성 소실로 인해 관절가동범위가 제한될 때
2.제한된 움직임이 예방 가능한 구조적 변형에 이를 때
3.근육이 약하고 반대조직에 단축이 있을 때
4.근골격계 손상을 예방하는데 목적이 있는 전체 근력강화 프로그램의 일부
5.격렬한 운동전이나 후에 운동후 근육통을 가능한 최소화하기 위해서
도수 혹은 기계적/수동 혹은 보조신장 - 지속적이거나 간헐적인 외력과 끝 범위 신장력은 과압력 및 유효한 관절가동범위를 지나서 제한된 관절을 움직임으로써 단축된 근건단위와 관절 주변 결합조직을 도수접촉 혹은 기계적 장치에 의해 연장하는데 적용. 환자가 할 수 있는 만큼 이완하는 것을 수동신장. 환자가 보조해주어 더 큰 범위로 관절을 움직이는 것을 보조신장.
자가 신장 - 치료사에 의해 지시와 감독 후에 환자가 독립적으로 수행하는 신장운동. 자가 신장, 능동신장 그리고 유연성 운동이란 용어들은 종종 상호교환적으로 사용한다.
신경근 억제기법 - 근육연장을 보조하기 위한 억제기법의 사용 때문에 고유수용성 신경근 촉진법(PNF)이 최초에 개발 되었으며, 임상의들과 몇몇 저자들은 PNF신장 혹은 촉진된 신장과 같이 결합된 억제/신장절차라고 부른다. 근 에너지 기법들은 정골의학으로부터 발전된 정형도수치료이며 근육과 근막 그리고 가동관절을 신장하기 위한 억제기법이다.
관절유동술/도수교정 - 관절유동술과 도수교정은 관절구조에 특별하게 적용되는 신장기법이며, 관절낭의 제한을 신장시키거나 탈구 또는 탈구된 관절의 위치를 교정하는데 사용
연부조직 유동술과 도수교정 - 심부 마찰마사지, 근막이완술, 예압술 그리고 압통점치료를 포함하는 다양한 치료기법들은 연부조직을 제한하는 결합조직 유동술과 도수교정을 실시함으로써 조직가동성을 향상시키기 위해 적용된다.
신경조직 유동술(신경뇌막 유동술) - 외상이나 외과적 조치, 유착 또는 반흔조직은 뇌막 및 신경근 혹은 신경총의 손상부위 또는 말초신경 주변에 형성될지도 모른다. 유착이나 반흔조직에 형성된 긴장은 통증이나 신경학적 증상을 일으킨다.
선택적 신장 - 선택적 신장은 몇몇의 근육과 관절에 선택적으로 신장기법을 적용하지만, 다른 근육과 관절에는 움직임을 제한함으로써 환자의 전반적인 기능을 향상시키는 하나의 과정 예를 들어, 척수손상환자에 있어서 체간 안정성은 독립적인 앉기를 위해 꼭 필요하다. 경부와 흉부의 척수손상환자는 배부신전근의 능동적인 조절을 잘하지 못 할 것이다. 손목의 유연성을 유지하는 동안에 장수지굴곡근에서 발생하는 약간의 저가동성은 척수손상 환자에게 건고정술 작용을 이용하여 잡기가 가능하도록 해야 할 것이다.
과신장과 저가동성 - 과신장은 관절과 그주변 연부조직의 정상적인 관절가동범위를 지나서 신장하는것. 과신장에 의한 선택적인 과운동성은 광범위한 유연성을 요구하는 스포츠에 참여하는 정상적인 근력과 안정성을 가진 환자에게 필요하다. 과신장은 관절구조물의 지지와 관절 주변 근육의 힘이 불충분하고 활동 동안에 기능적 자세가 안정적으로 관절을 잡지 못할 때 유해하게 되고 관절 불안정성을 야기시킨다.
고정과 연장에 영향을 주는 연부조직의 특성
◆ 기능적 활동에 제한이 없고 자유로운 움직임을 위한 신체의 조절능력은 능동적인 신경근 조절뿐만이 아니라 연부조직의 수동적 가동성에 의존
◆ 관절가동성을 제한하고 손상할 수 있는 연부조직은 수축성 및 비수축성 요소를 갖고 있는 근육과 건, 인대, 관절연골, 근막 그리고 피부 등과 같은 다양한 유형의 결합조직들이 있다.
◆ 신장 절차들이 이런 연부조직에 적용될 때 연부조직의 온도뿐만 아니라 신장력의 속도, 강도, 빈도, 기간 등도 다른 연부조직의 형태의 반응에 영향을 미친다.
◆ 연부조직이 신장될 때에는 탄력성 또는 가소성 변화 역시 일어난다.
◆ 탄력성은 수동신장 후에 연부조직의 안정 길이로 되돌아오려는 연부조직의 능력이다
◆ 가소성은 신장력이 제거된 후에 새롭고 보다 더 큰 길이로 연부조직이 형성되려는 성향을 말한다.
수축성 조직의 역학적 특성
근육은 수축성조직과 비수축성 결합조직으로 구성되어 있다. 근육의 수축성요소는 수축성과 감응성의 특성을 제공 한다 비수축성 결합조직안과 주변의 근육들은 모든 결합조직과 같은 특성을 갖고 있으며, 점탄성뿐만 아니라 변형되는 힘에 저항하는 능력을 포함한다. 근-건단위의 결합조직 구조는 근섬유와 근원섬유로 분리된 가장 안쪽 층에 위치하는 근내막, 섬유다발 안에 넣어있는 근주막, 완전한 근육주변의 근막초를 덮고 있는 근 외막이다.
근육의수축성요소
근원섬유는 하나의 근원섬유 안에 연속해서 위치하는 근절이라 불리는 아주 작은 구조들로 구성되어있다. 근절은 근원섬유의 수축성단위이고 액틴과 마이오신이 겹쳐진 교차연결로 구성
수축성 조직의 역학적 특성(Mechanical properties of contractile tissue)
근육의 수축성 요소(Contractile Elements of Muscle)
- 개개의 근육은 많은 근섬유로 구성되어 있는데 그것은 다른 근섬유와 평행하게 놓여져 있다. 하나의 근섬유는 많은 근원섬유로 구성되어 있는데 근절이라 불리는 아주 작은 구조들로 구성되어 있다. 근절은 근원섬유의 수축성 단위. 액틴과 마이오신이 겹쳐진 교차연결로 구성. 근절은 근육이 수축하고 이완할 수 있는 능력을 제공한다.
- 운동단위가 수축을 위해 근육을 자극할 대 액틴 - 마이오신 근세사가 함께 활주하여 근육이 활발하게 짧아진다. 근육이 이완할 때 교차다리는 활주하면서 약간 떨어지고 다시 그 근육은 안정 길이(resting length)로 되돌아온다.
신장과 고정에 대한 수축단위의 역학적 반응(Mechanical Response of the Contractile Unit to Stretch and Immobilization) - 근육이 운동하는 동안 신장되거나 장기간에 걸쳐 길어지거나 짧아진 채로 고정되고 다시 재 고정 된다면 근육에 있는 수축성단위(근절)의 해부학적 구조와 생리학적 기능에서 많은 변화가 일어남
신장에 대한 반응(Response to Stretch) - 근육이 신장, 연장될 때 결화조직의 섬유 속과 섬유주변을 경유하여 근섬유에 전달. 신장력이 해제될 때 개개의 근절들은 그들의 안성시 길이로 되돌아온다. 이러한 성향을 탄력성이라 부른다. 만약 영구적인 길이 증가를 유도하려면 신장력은 장시간 이상으로 유지시켜야 함.
고정에 대한 반응 - 근육이 장기간 고정 : 근육의 단백질 감소와 근원섬유의 수가 감소하여 위축과 약증이 유발. 근육이 고정되는 기간과 자세(또는 근육의 구성)는 위축의 정도와 근력의 소실에 영향을 미친다. 위축은 위상성 섬유보다 긴장성 자세성 근섬유에서 빠르고 광범위하게 유발.
수축성 조직의 신경생리학적 특성(Neurophysiologic Properties of contractile tissue)
근방추(muscle spindle)
- 근육의 주요 감각기관(구성 : 추외근섬유와 나란히 놓인 미세구조의 추내근섬유)
- 감각수용기 : 중심우에 위치 / 핵낭과 핵사슬
- 신장에 의해 자극될 때 근육에서의 신장속도와 시간 그리고 길이 변화에 관한 수용기들로 부터의 정보는 1차 구심성 섬유와 2차 구심섬 섬유를 경유 하여 중추신경계로 전달.
추내근 섬유에는 섬유의 중간부분에 핵이 배열되어 있어서 핵낭과 핵사슬이라고 불리는 2가지 타입이 있다. 핵낭으로부터 발생한 1차 구심성 섬유는 빠르고 긴장성 신장에 대응하기 위한 근육을 느끼지만, 핵사슬부터 발생한 2차 구심성 섬유는 긴장성 신장에 대해서만 민감하다. 알파, 감마 운동신경원에 대한 1차, 2차 섬유시냅를 이루고, 각각 자신의 추외근 섬유와 추내군 섬유의 자극을 유발한다.
근육의 전반적 늘어남에 대한 것과 감마원심성 신경로를 경유하는 추내근 섬유의 수축을 자극함에 의한 것인 2가지 신장에 의한 감각자극 방법이 있다.
골지체(The Golgi Tendon Organ, GTO) - 골지체는 근건 접합부 근처에 위치하고 근육의 추외근 섬유종단을 감싸고 있으며 수동적 신장 혹은 능동적 근수축 모두에 의해 야기되는 근육 내 장력에 민감하다. 골지건 기관은 그것이 위치한 근육에서 장력을 억제하는 보호기전이다. 이 효과를 자동억제라 부른다.
신장에 대한 근육의 신경생리학적 반응(Neurophysiological response of Muscle to stretch) - 근육이 매우 빠르게 신장될 때 1차 구심성 섬유는 척수내의 알파 운동신경원을 자극하여 추외 섬유의 수축을 촉진시켜 근육의 장력을 증가시킨다. 이를 단일 연접 신장반사라 부른다.
비수축성 연부조직의 역학적 특성( Mechanical characteristics of noncontractile soft tissue)
다양한 결합조직의 형태로 구성
인대, 건, 관절낭, 근막, 근육내의 수축성 조직, 피부 등은 유착과 구축의 발생이 있을 수 있는 결합조직의 특성을 가지고 있다. 이들은 조직의 유연성에 영향을 준다.
1. 결합조직의 구성(Composition of connective tissue)
◆ 교원섬유(collagen fibers)는 장력성 변형에 저항하고, 조직의 경직과 힘의 주요 요소가 된다.
◆ 교원 섬유는 트로포콜라겐 결정체로 구성되어 있다.
◆ 19가지 타입의 6단계 콜라겐이 있다.
◆ 건과 인대의 섬유는 콜라겐 1형태의 교원을 포함하고 있으며 이 섬유는 장력에 잘 저항할 수 있다.
◆ 탄력섬유(elastin fiber) : 신장성 제공. 많은 양의 탄력 섬유를 가진 조직일수록 유연성이 더 크다.
◆ 망상섬유(reticulin fiber) : 조직에 용적을 제공
◆ 기초기질(ground substance) : 프로테오글라이칸과 당 단백질로 구성, 프로테오글라이칸교유선질망을 고정하고 압축력에 저항한다.(연골과 척추간의 관절원판에 가장 중요하다) 프로테오글라이칸의 유형과 양은 압축스트레스와 장력 스트레스에 비례한다. 당단백질 기질 성분들 사이와 세포와 기질 사이의 연결을 제공한다.
2. 비수축성조직의 역학적 작용(Mechanical behavior of noncontractile tissue)
다양한 비수축성 조직의 기계적 작용은 교원섬유와 탄력섬유의 비율과 그 섬유들의 구조적 방향에 의해 결정된다.
교원질은 대부분의 장력스트레스를 흡수하는 구성요소이다.
교원섬유는 가벼운 부하 이하에서 바르게 연장된다.
증가된 부하에 따라 섬유에서의 장력은 증가하고 섬유가 뻣뻣해진다.
교원질의 더 큰 비율은 조직에 더 큰 안정성을 제공한다.
교원질은 탄력소의 5배만큼 강하다.
? 건에서는 교원섬유들이 나란히 배열되어 있으며, 최대 장력부하에 저항할 수 있다.
? 피부에서는 교유섬유들이 무작위로 배열되어 있으며, 장력에 저항하는데 가장 취약하다.
? 인대, 관절낭과 근막에서는 교원 섬유들이 두 극단 사이에서 변화하고 다방면의 힘에 저항한다.
스트레스-스트레인 곡선에 대한 결합조직의 역학적 작용의 해석
(Interpreting Mechanical Behavior of Connective tissue: The Stress-Strain Curve)
스트레스(stress): 단위 부위에 대한 힘. 역학적인 스트레스는 내적, 외적 부하에 대한 저항
스트레스의 세 가지 종류
-장력(tension): 조직으로부터 떨어진 방향에서 조직의 횡단면에 수직으로 적용되는 힘. 신장력은 장력 스트레스
-압박(compression):조직을 향한 방향에서 조직의 횡단면에 수직으로 적용되는 힘
-전단(shear): 조직의 횡단면에 평행하게 적용되는 힘.
스트레인(strain) - 의미: 부하(stress) 나 신장력이 적용될 때 일어나는 변형 혹은 늘어나는 양
끝 영역(toe region) - 의미: 많은 힘의 사용 없이 상당한 변형이 일어날 수 있는 스트레스-스트레인 곡선의 영역, 가장 기능적인 활동이 정상적으로 일어나는 범위.
탄성범위/선 양선(elastic range/the linear phase)
-의미 :섬유 사이와 기질 주변들 사이의 결합이 긴장되고 교원질결합사이에 미세결핍이 시작되고 일부 수분은 기초기질에서 제거 되고,부하가 제거되면 변형으로부터 완전하게 회복되고 조직은 본래의 크기와 모양으로 돌아 올수 있는 범위.
-특징: 조직이 관절가동범위의 끝에 도달할 때와 부드러운 신장이 적용이 될 때 트레인은 힘에 저항하는 조직의 능력에 직접적으로 비례.
탄성한계(elastin limit) -의미: 조직이 원래의 모양과 크기로 되돌아갈 수 없는 곳을 넘어선 지점.
가소성 범위(plastic range)
-의미: 탄성 한계에서 파열지점을 넘어선 범위.
-특징: 이 범위에서 당겨진 조직은 스트레스가 해제될 때 영구적으로 변형됨. 가소성범위에서 증가된 길이의 결과로써 섬유의 파열이 있음. 섬유의 파열로 조직에서 열은 해리되고 흡수됨.
최종강도(ultimate strength)
-의미: 조직을 유지할 수 있는 가장 큰 부하.
-특징: 최종강도에 도달 시 스트레스의 증가 없이도 스트레인(변형)이 증가, 파손되기 전 분리된 교원섬유의 최대 장력변화는 7~8%,전체인대는 20~40%까지 저항할 것임. 넥킹범위는 조직에 상당한 약증이 있는 곳이며 빠르게 파손에 접근됨.
파손(Failure) -의미: 조직의 완전한 파열
구조적 경직(structural stiffness)
- 의미 : 경직이 있는 조직은 곡선의 탄력범위 내에서 높은 경사도를 가지며, 이는 보다 큰 스트레스를 가진 적은 탄력성 변형이 있다는 것.
-특징: 구축과 반흔조직은 교원섬유나 그들 주위 기질 사이의 보다 큰 결합력 때문에 더 큰 경직을 가짐.
크립(Creep)
-의미: 부하가 장기간 적용될 때 조직이 늘어나고, 그 결과 영구적인 변형이 초래되는 것.
-특징: 조직의 점성과 관련 있음. 시간에 의존, 변형의 정도는 힘의 양과 힘이 적용되는 비율에 의존, 탄성 범위 내 장기간 적용되는 낮은 크기의 부하 결합조직의 변형을 증가시킴, 교원섬유 결합의 점직적 재배열을 일으키며 수분 재분배시킴, 온도의 증가에 따라 크립 증가, 조직의 팽창성 증가
스트레스-이완(stress-relaxation)
-의미: 어떠한 신장자세로 몇 시간 혹은 며칠 동안 실시하는 신장 운동의 기본원리.
-특징: 힘이 조직을 신장시켜 조직의 길이가 일정하게 유지 되었을 시 초기 크립 이후 길이를 유지하기 위해 힘 감소하면서 조직의 장력 또한 감소, 결합 조직의 점탄성 및 수분함유량의 재분배와 관계
주기적 부하와 결합조직 피로(cyclic loading and connective tissue fatigue)
- 조직의 반복적인 부하는 열 방출을 증가시키고 항복점 이하에서 피로를 일으킴.
- 계속되는 날들의 최대하 수준에서 반복적인 부하가 적용되는 신장에 사용
- 주기적 부하에 의한 결합조직 피로의 예: 피로골절, 과사용 증후군
- 주기적으로 시간은 새 범위에서 리모델링과 치유를 고려한 주기적 신장의 바우트 사이서 허용되어야 함.
결합조직 신장의 역학적 원리 요약
(summary of mechanical priciples for stretching connective tissue)
-결합조직의 변형(신장)은 힘의 다양한 강도에서 다양하게 발생
-교원결합의 해제와 영구적인 연장 혹은 증가된 유연성을 위한 섬유들의 재배열 요구
-조직의 파손은 미세섬유의 미세손상으로부터 시작
-완전한 조직파손은 단일최대사건이나 반복적인 최대 하 스트레스로부터 발생.
-미세손상(영구적인 늘어남의)은 크립, 스트레스-이완 ' 그리고 조절된 주기적 부하에 의해 발생
-운동 시간이 바우트 사이에 허용된다 하더라도 조직이 반복적이고 유지된 부하에 적합하게 반응하기 위해서는 치유와 적절한 리모델링 가능성 허용, 이는 조직의 유연성과 장력 둘 다 증가시킴.
어떤 새롭게 얻어진 조직의 효율성은 리모델링을 허용하고 새로운 범위에서 그 근육을 훈련시키기 위한 변화가 필수불가결함.
스트레스-스트레인 반응에 영향을 미치는 교원질의 변화
(Changes in Collagen Affecting Stress-Strain Response)
◆ 고정의 영향(Effects of Immobilization) - 교원질의 교체율과 새로운 조직, 그리고 스트레스를 받지 않고 있는 조직 간의 약한 결합력 때문에 조직에서 약증이 일어남. 조직화되지 않은 교원섬유들 사이의 교차연결성과 섬유 사이의 공간 유지와 윤활제로 작용하는 기초기질의 효율성과 감소 때문에 유착 형성.
◆ 비 활동성의 영향(정상적인 활동의 감소)[effects of inactivity(Decrease of Nomal Activity)] -교원 섬유의 크기와 양의 감소 시 조직의 약증 초래, 탄력 섬유의 지배 증가, 그 결과 순응이 증가, 육체적 활동은 결합 조직의 힘에 유익한 영향을 미침.
◆ 나이의 영향(Effects of Age) -최대 장력의 감소, 탄력성의 감소, 스트레스에 대한 적응의 비율이 더욱 느려짐, 신장에 의한 열상 증가의 우려가 있음.
◆ 코티코스테로이드의 영향(Effects of Conticosteroids) -장력의 감소와 함께 교원질의 역학적 특성이 오랫동안 지속되어 해로운 효과가 있음
치료적 운동(신장운동과 지구력 훈련 등)에는 신장프로그램의 효율성을 결정하는 필수적인 요소 : 신장하는 동안에 신체의 정렬과 고정(EX : 강도, 속도, 기간, 빈도, 신장의 방식, 신경근 억제의 통합과 신장절차에서의 기능적 활동 포함.)
정렬성과 안전성( Alignment and Stabilization) - 적당한 정렬과 효율적인 안전성은 관절가동범위 운동과 근력강화 운동,근력검사,각도측정의 근복적인 구성요소,효과적인 신장의 필수적인 요소
정렬성(Alignment) - 정렬은 연부조직에 당명한 장력의 양에 영향을 끼치고 따라서 관절에 이용가능한 관절가동범위에 영향을 미침. 체간 및 인접한 관절들의 정렬뿐만 아니라 신장되기 위한 근육들과 관절의 정렬은 반드시 함께 고려되어야 함
안정성(Stabilization) - 특정 근육이나 근 그룹 그리고 연관된 관절주변 구조들의 효과적인 신장을 성취하기 위해서 어느 한 부분을 고정하여 안정성을 취득한다. 환자의 신체 다수 분절들의 고정은 효과적인 신장을 위해 필요한 적절한 정렬성 유지에 도움이 된다. 고정은 도수접촉, 체중 혹은 테이블, 벽 바닥과 같은 단단한 표면을 이용한다.
◈ 신장의 강도(Intensity of Stretch) - 신장력의 강도는 조직이 늘어날 때 연부조직에 놓여 진 부하에 의해 결정된다.
저강도 신장 ① 환자를 더 편안하게 하고 수의적이거나 부수의적인 근방어를 최소화해서 환자를 이완된 상태로 있도록 하거나 신장 운동을 보조할 수 있다. ② 연부조직의 손상과 운동 후 통증이 적으며, 치밀결합 조직의 만성적 구축의 신장에 보다 효과적이다.
◈ 신장의 기간(Duration of Stretch)
① 환자 개인을 위해 가장 안전하고 효과적이며 효율적이 되도록 설계 해야한다.
② 신장력이 적용된 기간에 의해 단축된 조직들이 늘어난 위치를 그대로 유지해야 한다.
③ 신장 강도와 빈도를 포함하는 많은 다른 요소들이 함께 고려되어야 한다.
④ 다양한 색인들은 장기간 신장과 단기간 신장의 차이를 규명하는데 사용된다.
- 장기간 신장의 특징: 정적인(static), 일관된(sustained), 유지된(maintained), 연장된(prolonged)
① 연부조직이 조직 저항점을 지나서 늘어난 후 지속된 신장력으로 연장된 시간동안 늘어난 자세로 유지시키는 방법이다.
② 지속된(substained), 유지된(maintained), 연장된(prolonged)신장과 같은 의미다.
③ 기간은 신장하기 전에 미리 정해지거나 신장절차 동안에 환자의 반응에 기초한다.
④ 정적신장은 근육에서 생성되는 장력은 급격한 신장 시 생성되는 것의 반 정도이다. ⇒ 정적 신장이 저강도로 적용된다면 폭발적 신장보다 적은 조직 손상과 운동 후 근통증을 일으킨다고 믿고 있기 때문에 급격한 신장보다 안전한 신장유형으로 간주된다.
◈ 정적 점증적 신장(Static Progressive Stretching)
- 정적 신장이 어떻게 효과적으로 적용되는지를 설명하는 용어이다.
- 연부조직의 스트레스-이완특성을 이용한 신장 ⇒ 신장력(신장부하)을 다양하게 함으로써 사지의 연속적인 이동 효과를 일으킨다.
◈ 주기적 (간헐적) 신장(Cyclic (Intermittent) Stretching)
① 단기간 신장력으로 여러 차례 점증적으로 적용, 해제되며 그리고 다시 적용되는 신장.
② 단일 치료 활동 동안 다수의 반복(신장주기)이 적용.
③ 신장력은 점증적이고 조절된 방법과 저강도에 비례하여 적용한다.
④ 주기적 신장이 장기간의 정적 신장보다 더 효과적이고 편안하다고 보고 있다.
◈ 신장의 속도(Speed of Stretch)
느리게 적용하는 신장의 중요성(Importance of a Slowly Applied Stretch)
제한된 조직에서 최적의 근 이완을 보장하고 상해를 예방하기 위해서는 신장의 속도가 느려야한다.
① 느리게 적용된 신장은 신장 반사를 적게 촉진하고, 신장되는 근육의 장력이 적게 증가할 것이기 때문이다.
② 근방추 Ia 섬유가 근육이 늘어나는 속도에 민감하기 때문에 낮은 속도에서 적용된 신장력은 고속력 신장(high speed) 보다 더 안전하다.
폭발적 신장(Ballistic Stretching)
① 빠르고 강제적인 간헐적 신장, 즉 고-속력과 고-강도 신장을 말한다.
② 운동량(momentum)을 생성하는 강력한 바운싱(bouncing) 운동에 의해 특정지어진다.
③ 근골격계 병증이나 만성 구축이 있는 노인이나 않아서 일하는 사람들 내지 환자들에게는 금기한다. 왜냐하면 ⇒ 고-속도, 고-강도 움직임은 조절하기 힘들다. 고정 또는 비활동에 의한 약화된 조직들은 쉽게 손상 받는다. 만성 구축으로 인한 치밀결합 조직은 빠른 신장이 되지 않고 오히려 더 부서지기 쉽고 더 쉽게 찢어진다.
진보한 재활단계에서의 고-속도 신장(High-Velocity Stretching in Advanced Phase Rehabilitation)
일부 치료사들은 고-속도 신장이 적용되는 상황도 있을 것이라 믿는다. 운동선수 또는 활동적인 환자들의 고-속력 신장은 플라이오매트릭(pluometric) 훈련에 적합할 것이다. 그러나 사용된 빠른 저부하(저강도) 일지라도 끝 범위 신장은 효과적인 안정성에 유의하면서 적용해야 한다. 신장력은 환자가 그 근육과 정반대의 근육군과 능동적이니 접촉을 가짐으로써 시작되고 결합조직은 신장되기 때문이다
신장의 강도, 기간 그리고 빈도 : 신장 결과들의 상호 연관성과 영향
?신장의 강도와 빈도뿐만 아니라 강도와 기간 사이에도 반대의 관계(역관계)가 있다.
- 더 낮은 강도, 더 긴 시간에서는 환자가 신장을 더 잘 견딜 것이고 연부 조직들은 늘어난 자세로 유지될 수 있다.
- 더 높은 강도, 적은 빈도에서 신장 중재는 조직 치유를 위한 시간의 허용을 위해 적용될 수 있다.
?저부하(저-강도), 긴-기간 신장은 가장 안전한 신장의 유형으로 여겨지고 연부조직 내에서 가장 현저한 탄성변형과 긴-기간의 가소성 변화를 도출한다.
?저가동성(hypomobile)에서의 도수 신장과 자가 신장 실험에서 건강한 피실험자들 그리고 만성구축을 가진 환자에서의 강기간의 기계적 신장은 관절 가동범위의 증가를 보였다.
?건강하나 노인들의 슬괵근(hamstrings)에 적용된 15~30초 그리고 60초의 신장주기 4회 반복은 가장 오랫동안 신장이 지속되며 관절 가동범위에 현저한 증가를 나타내었다.
?건강한 젊은 성인에서
- 하지근 조직에 15, 30, 45 또는 60초 또는 2분의 신장주기는 관절 가동범위에서 현저한 증가가 나타났다.
- 슬괵근의 30초 신장주기와 60초의 기간은 모두 15초 신장주기 보다 더 효과적이지만 서로를 비교할 때는 똑같이 효과적이었다. 그럼에도 불구하고 고관절 내전근의 15초와 2분 정적 신장은 관절 가동범위에서 비슷한 진전이 산출되었다.
- 60초를 넘는 각각의 신장주기는 유지에 부수적 이득이 없는 것으로 보인다.
- 30초와 1분의 3회 주기의 신장들은 각각 신장주기의 한 주기보다 더 효과적이지 않았다.
?신장의 총 시간이 똑같을 때, 주기적 신장은 똑같이 효과적이며 정적 신장보다는 더 편안하였다.
?만성 섬유성 구축이 있는 환자
- 도수 신장 또는 자가 신장의 일반적 적용 기간은 효과적이지 않았다
- 부목 또는 석고붕대를 한 상태에서 장기간의 정적 신장이 더 효과적이다.
?신장빈도는 건강한 저가동성 환자에게 일주일에 2회 적용할 필요가 있지만 연부조직 병증이 있는 환자에게는 더 많은 빈도가 관절 가동 범위에서 증가를 얻게 한다.
?신장으로 유도된 관절 가동범위의 증가가 신장 운동 중지 후 일주일동안 지속된다 할지라도 가동성의 영구적 향상은 기능적 활동이나 신장 프로그램과 함께 얻은 관절 가동범위의 사용에 의해서만 성취될 수 있다.
◆ 신장의 빈도 (Frequency of stretch)
신장의 빈도는 환자가 신장을 수행하는 날이나 주마다의 바우트 수와 관계한다. 신장의 빈도는 종종 환자의 나이, 코르티코스테로이드의 사용 그리고 신장 전 반응뿐만 아니라 부동성, 특성 그리고 조지그이 치유단계, 구축의 만성화와 중증도에 근거하다. 치료사는 반복적인 신장으로 인한 조직의 파손을 알고 있어야 한다. 교원조직의 파손과 회복사이에서 적절한 균형은 길이의 증가를 요구한다. 만약 부하의 지나친 빈도가 있다면 조직파손은 회복을 저해 할 것이고 조직 파손이 가능성이 생긴다. 게다가 오랜 시간동안 관절가동범위의 손실이 있다면 스트레스로부터의 염증은 교원질 형성과 비후성 반흔을 유발시킬 것이다.
◆ 신장의 방식 (Mode lf stretch)
·신장의 방식 : 신장의 유형 또는 신장운동이 수행되는 방법
신장의 방식은 누가 혹은 무엇으로 신장력을 적용하는가 혹은 환자가 신장운동에 능동적으로 참여 하는가 아닌가에 의해 결정된다.
·신장의 방식의 종류 : 수동, 보조 또는 능동신장, 도수신장, 기계적 신장, 자가신장
선택되고 수행된 신장의 유형에 상관없이 단축된 근육이 이완되고, 제한된 결합조직들이 가능한 한 쉽게 늘어나게 하는 것이 필수적이다. 이를 달성하기 위해서는 신장절차가 저강도 능동신장이거나 조직을 따뜻하게 하는 열 치료가 선행되어야한다. 중요한 것은 치료사와 환자가 선택할 수 있는 다양한 신장의 방식을 갖는 것이다. 가장 적절한 신장유형을 결정하기위한 몇 가지 질문을 통하여 치료사가 재활프로그램의 다양한 단계에 있는 각각의 환자에게 가장 효과적인 신장방식을 구한다.
■ 신장방법의 선택 시 유의할 점
· 당신의 검사 결과 손상된 조직과 가동성에 장애가 있는 부위는 어디인가
· 통증이나 염증의 증거가 있는가?
· 저가동성이 존재한 기간이 얼마나 되는가?
· 제한된 조직의 치유는 어떤 단계인가?
· 전에 수행했던 신장의 유형은 무엇인가, 환자의 반응은 어떠했는가?
· 신장절차의 선택에 영향을 끼치는 질병, 장애 또는 기형이 있는가?
· 환자의 운동을 보조적으로나 독립적으로 수행할 능력이 있는가, 환자의 신체적 능력, 연령, 협동성 또는 수행력을 고려하라
· 신장절차와 적절한 고정을 실행하기 위해 치료사나 간병인으로부터 도움을 받을 수 있는가, 만약 그렇다면, 신장프로그램을 위해 환자를 보조하는 치료사나 간병인의 체형과 근력은 어떠한가.
◆ 도수신장 (Manual stretching)
치료사는 허용 가능한 관절가동범위를 약간 지나는 외력을 적용한다. 치료사는 신장의 방향, 속력, 강도 그리고 기간뿐만 아니라 고정할 부분을 치료사의 손으로 조절한다. 도수 신장은 일반적으로 부드럽고, 조절된 치료사의 손으로 정적인 그리고 점진적은 신장을 30~60초 동안 유지하고 나서 몇 번 반복한다. 도수신장은 신장의 다양한 강도나 기간에 대하 환자가 어떻게 반응하는가를 치료사가 결정할 때, 그리고 최적의 고정방법을 결정할 때 신장 프로그램의 초기단계에서 사용한다. 관절가동범위운동과 비슷한 도수신장은 수동적으로, 또는 환자에 의해 독립적으로 수행될 수 있다.
◆ 치료사에 의해 수행되는 수동신장형태의 도수신장은 신장에 대한 신체분절의 신경근 조절성이 결핍되었을 때 유일한 선택이다.
◆ 도수신장은 종종 치료사가 신장 보조를 하기 위해 환자의 협조를 구하는데 유용하다. 특히 이해력이 빠른 환자가 이완하는데 어려움을 갖고 있다면 효과적이다.
◆ 만약 환자가 단축된 근육 반대편의 근육을 구심성으로 수축시켜 관절의 움직임을 보조한다면 더 쉽게 신장할 것이다. 이를 주동근 수축이라 부른다.
◆ 절차의 이용과 손의 배치는 자가 관절가동범위 운동에서 기술된 것들과 비슷하며, 환자는 도수 신장으로 제한된 범위의 근육과 관절 조직을 독립적으로 늘릴 수 있다.신장의 이런 유형을 보통 자가신장이라 한다.
◆ 자가 신장 (Self-stretching)
·자가 신장 : 환자의 철저한 학습과 지시된 훈련에 의해 독립적으로 수행할 수 있는 신장의 한 유형.
자가 신장은 치료사에 의한 직접적인 중재의 결과로 얻어진 관절가동범위를 유지하거나 증가하게 한다. 이런 신장의 유형은 종종 가정 운동프로그램의 좋은 구성요소이며 많은 근골격계 정애와 신경근 장애에 대하 효과적이고 효율적인 자기 관리에 필요하다. 자가 신장 절차를 안전하게 수행하기 위한 환자의 교육은 재상해의 예방이나 기능부전 방지에 필요하다.
효과적인 자가 신장을 위해서 환자에게 더 적정한 정렬을 가르 치는게 중요하다. 모든 학습과정에서 단축된 구조들을 명확하게 신장시키고, 인접한 구조들에 대한 과신장이 일어나지 않도록 주의해야 한다.
도수 신장에 적용하는 신장의 강도, 속도, 기간, 신장의 빈도는 자가 신장에서도 역시 적용된다. 자가 신장 운동은 다양한 방법으로 수행될 수 있다.
◆ 환자는 한손 또는 두 손으로 제한된 관절의 원위분절을 수동적으로 신장 시킬 수 있다.
◆ 단축된 근육의 반대편에 있는 근육의 반복된 끝 범위 능동근 수축은 자가 신장의 또 다른 유형이다.
◆ 단축된 근육의 원위부를 고정하였다면 체중은 단축된 근건 연합부를 수동적으로 늘리는 신장력의 근원으로 이용할 수 있다.
◆ 연장된 근육의 이완을 유지하게 위한 신경근 억제의 통합기법 또한 자가 신장 운동에 유용할 수 있다.
◆ 기계적 신장 (Mechanical stretching)
구축을 신장시키고 관절의 ROM을 증가하기 위해 장비를 사용하는 방법. 장비는 커프웨이트, 활차웨이트처럼 간단할 수 있고, 보조기나 자동화된 신장 운동기구들처럼 복잡할 수도 있다. 이런 기계적 신장 운동기구들은 가변성의 위치에 따라 지속적 부하를 제공하거나, 부하에 따라 지속적인 변위를 제공할 수도 있다. 기계적 신장 운동 기구의 이런 두 가지 분류의 효능에 대한 연구들은 운동 효과가 장기간에 걸쳐 일어나는 가소성 변형 뿐 아니라, 단기간에 일어나는 연부조직의 크립이나 스트레스-이완 특성에 기초하고 있다. 환자에게 기구를 안전하게 사용하는 방법을 가르치고 가정에서 장비를 사용하는 신장 장치의 유형을 추천하는 것은 치료사의 임무이다. 치료사는 시리얼 캐스트 또는 부목의 제작에 관여해야 할 것이다. 기계적 신장 기구들로 조직의 가소성 변화를 일으키기 위해 처음부터 끝까지 장기간에 걸쳐서 매우 낮은 강도의 신장력을 적용한다.
◆ 커프웨이트로 적용하는 시장 부하력은 자긍 파운드로 시작한다.
◆ 관절능동 시스템과 같은 장치들은 신장 운동 동안에 환자가 그 부화력을 조절하고 순응하도록 설계되어 있다. 동적스프린트와 같은 장치들은 부목의 적용에 앞서 부하력을 미리 조절하여 부목이 제자리에 있는 동안에는 일정한 부하가 존재한다.
◆ 신장의 이러한 유형들은 특히 오랜 기간 생긴 구축에 효과적이다.
· 기계적 신장의 시간 : 15분에서부터 8~10시간
사용된 장치의 유형, 결손의 심각성, 그리고 환자의 인내심에 의존한다. 시리얼캐스트와 같은 장치들은 제거하기 전까지 며칠 또는 몇 주 동안 착용하고 다시 재 적용한다. 긴 신장의 기간은 신경학적 이거나 근골격장애의 결과로 발생한 만성 구축을 가진 환자들에게 요구된다.
고유수용성 신경근 촉진 기술은 스트레칭을 위해 사용되고(PNF 신장), 활동적인 신장을 촉진하게 한다.
유지-이완기법(HR)과 수축이완기법(CR)(Hold-relax and contract-relax)
유지-이완기법에 있어서, 제한된 범위의 근육이 한계점에서 또는 그 한도 내에서 먼저 늘어나게 되어 환자에게 편안하다. 그리고 나서 환자가 타이트한 근육의 수의적 이완에 이어 신장전, 끝 범위, 등척성 수축을 시도한다. 그러면 사지는 제한된 범위의 근육이 연장됨으로써 새로운 범위에서 수동적으로 움직일 수 있다. 이 기법의 이론적 근거는 등척성 수축 후 근육이 반사적으로 이완되는 단시간의 기간이 있으므로 근육이 보다 쉽게 신장될 수 있다는 이론이다. 골지건 기관으로부터의 이런 억제성 때문에 때로는 자동 발생적 억제라고 한다. 한편, 등척성 수축 후 이완은 특정한 관절동작을 제한하는 장애물을 극복함으로써 관절을 쉽게 움직이게 하는 근 에너지 기법에서 사용된다.
주의: 혈압이 신장 전 등척성 수축 시 높을 수도 있기 때문에 환자로 하여금 최대한 등척성 수축을 실시하는 것이 합리적이다. 전통적인 PNF의 수축-이완기법에서는 대각선 패턴으로 제한하여 수행된 근육의 신장 전 수축동안에 다른 근육군들은 등척성으로 수축하지만 사지의 회전근육들은 구심성으로 수축한다. 유지이완 기법에서 신장 전 수축 패턴은 모든 근육들에서 등척성이다. 임상에서나 운동선수를 훈련시키는 과정에서 치료사들은 두 기법(HR과 CR)이 도수 수동 신장기법보다 환자에게 더 편안한 근육의 수동적 연장을 만들 수 있는 것으로 보고하고 있다.
주동성 수축(Antagonist contraction, AC)
근육을 신장하는데 사용되는 또 다른 신경근 억제 기법이 주동근 수축(AC)이다. “주동근”이란 범위가 제한된 근육에 반대되는 근육을 지칭한다. 그러므로 “길항근”은 범위를 제한시키는 근육을 의미한다. 이것은 단축된 근육이 주동근의 완전한 움직임을 방해하는 것으로 생각한다. 주동근 수축기법 시 환자는 범위가 제한된 근육에 반대하는 근육을 구심성으로 수축하게 한다. 사지의 동작은 환자에 의해 조절된다. 이 기법은 신중하고 느리며 폭발적이지 않다. 단축되는 수축은 매우 낮은 저항에 대항하거나 무저항에 능동적으로 대항하여 수행된다. 이는 곧 제한된 범위의 근육인 길항근의 상호억제(reciprocal inhibiting)를 일으킨다. 결과적으로 단축된 근육은 보다 쉽게 늘어나고 관절가동범위를 증가시킨다.
동적 관절가동범위(Dynamic range of motion, DROM)란 용어는 근육을 늘리고 ROM을 증가시키기 위한 주동근 수축기법을 기술하는 데 사용된다. 동적 관절가동범위는 정적신장보다 관절가동범위를 증가시키기에 더욱 효과적인 방법이라고 카이로프랙틱 문헌에서 주장하였다. 그러나 슬괵근 유연성을 증가시키는데 있어서 30초의 정적 신장이 동적 관절가동범위 운동의 거의 3배나 효과가 있었다. 임상에서 주동근 수축 기법의 적용 시 근육에 통증이 있고 치유의 초기 단계이거나 특히 중간 범위에서 현저한 근방호(muscle guarding)가 근육의 늘어남을 제한한다면, 억제기법이 관절가동범위를 증가하는데 효과적이라는 것을 치료사들은 알아냈다. 이 기법은 환자가 정상적인 유연성에 가깝다면 효과가 적게 나타난다. 정적 신장과 동적 관절가동범위를 비교한 연구에서는 정적 신장이 약간의 단축만 있는 근육들에게 훨씬 더 효과적이었다. 이 기법은 새로운 관절가동범위를 얻기 위한 신경근 조절을 시도하는 데 유용하다. 왜냐하면 환자는 길항근에서의 저가동성 때문에 전에는 가능할 수 없었던 새롭게 얻어진 관절가동범위에서 주동근을 능동적으로 사용할 수 있기 때문이다.
주동근 수축을 동반한 유지-이완기법(Hold-Relax with Agonist Contraction)
유지이완 기법의 한 변형 방법은 늘어난 자세에서 범위가 제한된 근육의 신장전 등척성 수축을 사용하고, 이어서 범위가 제한된 근육에 반대되는 근육을 구심성 수축시키는 것이다. 타이트한 근육에 반대되는 주동근이 수축할 때, 저가동성의 근육은 상대적으로 억제되고, 늘어남을 더 쉽게 만든다. 이 기법은 근육을 늘리기 위한 자동발생 억제(autogenic inhibition)와 상반억제(reciprocal inhibition)을 결합시킨 형태이다. 한 연구에 따르면, 주동근 수축을 동반한 유지-이완기법이 단순 유지-이완 기법을 실행했던 것보다 발목관절의 배측굴곡에 더 큰 범위의 증가를 얻었다고 보고하였다. 또 다른 연구에서는 HR 기법과 HR-AC 기법간의 현저한 차이가 발견되지 않았다.
신장운동의 기능통합(Integration of function into stretching)
근력과 근 지구력의 중요성(Importance of strength and muscle endurance)
연부조직의 힘은 저가동성(hypomobile)에서 변화된다. 최대치 장력(tension)의 크기 변화는 근육 감소와 비수축성 조직들의 장력(tensile strength)을 감소시킨다. 그 근육군의 반대편 근육군이 연장된 기간 동안 짧아진 상태로 있었기 때문에, 과신장 되었던 근육군은 약하게 된다. 그러므로 가동성 프로그램에서 가능한 한 빨리 근력과 지구력을 향상시키기 위한 저부하저항운동의 시작이 중요하다.
초기에 신장되는 근육과 반대되는 근육의 운동조절, 그리고 근력의 발달에 초점을 두는 것이 중요하다. 예를 들어, 주관절 굴곡근이 범위를 제한하는 근육군이라면 얻어진 범위에서 주관절 신전근의 수축을 강조하는 것이다. 슬괵근의 보조 신장으로 슬관절 굴곡구축을 새로운 범위에서 대퇴사두근을 이용함으로써 최소화시키는 것이다. 초기에 주동근의 이용은 환자가 저가동성의 구조들을 능동적으로 연장할 수 있게 만들고, 최근에 얻어진 관절가동범위를 효율적으로 사용할 수 있게 한다.
ROM이“정상적인”또는 기능적인 수준에 이르면 단축되었다가 신장된 근육은 관절가동범위의 전체에 걸쳐 주동근과 길항근간에 근력의 적합한 균형을 유지하기 위해 강화되어야 한다.
도수 저항운동과 기계적 저항운동은 강화된 근육에 대해서는 분명히 효과적인 방법이지만, 아래에서 언급하는 것과 같이 기능적 체중지지 활동을 위해서는 항중력 근육군을 강화시켜야 한다.
기능적 활동을 위한 가동성 이용(Use of increased mobility for functional activities)
관절가동범위의 증가를 달성하는 가장 효과적인 수단은 주어진 가동범위를 이용한 신장프로그램에서 기능적 활동들을 통합시키는 것이다. 능동적인 움직임은 통증 없는 관절가동범위의 내부에 있어야 한다. 상지, 하지 또는 척추를 위한 기능적 움직임은 닿기(reaching), 쥐기(grasping), 돌기(turning), 비틀기(twisting), 구부리기(bending), 누르기(pushing) 그리고 웅크리기(squatting)을 포함할 수 있다. 조직의 신장성과 관절가동범위의 작은 증가가 성취되자마자 환자는 기능적 활동들을 흉내 낸 동작을 훈련함으로써 얻어진 범위를 사용하게 한다. 차차 환자가 실제로 특정한 기능적 활동들을 할 때에는 유효한 관절가동범위 모두를 사용하게 될 것이다.
기능적 활동들은 특별히 신장프로그램으로 보조해야 한다. 예를 들어, 만약 환자가 견관절 가동성을 증가시키기 위해서 신장운동을 수행해 왔다면, 환자는 씻거나 옷을 입을 때 등 뒤와 머리 위에서 가능한 한 멀리까지 도달함으로써 유효한 관절가동범위를 완전하게 사용하게 된다. 환자는 주방에서 높은 선반 위에 물체를 놓거나 잡으려고 손을 뻗는다. 동시에 어깨 근육 조직을 강화시키기 위해 점차적으로 놓여 진 물체의 무게를 증가시키거나 물체를 선반으로부터 내어놓는다. 만약 신장프로그램의 초점이 장 하지석고(long-leg cast) 제거 후 슬관절의 굴곡을 증가시키기 위한 것이었다면, 의자에서 일어나기에 앞서 가능할 때까지 양쪽 슬관절을 구부리는 동작을 강조한다. 의자에서 일어나는 동작은 단축된 자세로 고정되었던 동안에 약하게 된 대퇴사두근을 강화시킬 것이다.
가동성을 유지하기 위한 기능적 활동의 이용은 신장프로그램의 다양성과 흥미를 불러일으키고, 기능적 제한들을 최소화시키기 위한 가장 효과적인 운동방법이 될 것이다.
