보험가입 전 질병이 발병한 경우 보험금을 지급받을 수 있는지 여부(보험법)

[하늘기사]

보험가입 전 질병이 발병한 경우 보험금을 지급받을 수 있는지 여부

보험가입자 甲은 2009년 3월25일 ○○화재 전화상담원과 '질병에 의한 입원·치료시 비용을 지급한다'라는 내용의 보험을 계약하기로 했다. 그런데 甲은 이틀 뒤 회를 먹은 다음부터 복통과 설사증상이 나타나, 3월 29일 병원에서 ‘위장염 및 대장염, 위십이지장염’을 진단받고 종합병원 진단을 권유 받았으며, 같은 달 30일 제1회 보험료를 납부했다.

 甲은 보험료를 납부한 이튿날 더 큰 병원을 찾아 진단을 받은 결과 대장암의증 소견을 들은 뒤 ○○대병원으로 옮겨 진단을 받기 시작해 같은 해 4월12일 조직검사 결과 위장관기질 종양 진단을 받았다.

 甲이 계약한 보험의 특별약관에는 “보험가입서에 기재된 피보험자가 특별약관의 보험기간 중에 질병으로 입원하거나 통원치료를 받은 경우 질병입원의료비 또는 통원의료비를 보상한다”고 규정하고 있었는데 여기에는 조건이 있었다. “보험계약 청약일로부터 과거 5년 이내에 그 질병으로 진단 또는 치료를 받은 경우는 제외한다”라는 내용이었다.

 이에 甲은 보험금 지급을 요구했으나, ○○화재는 위 특별약관 규정을 근거로 `보험가입자의 위장암은 보험 기간 중에 발생한 질병이 아니다`라며 보험금지급을 거절하며 채무부존재확인 소송을 냈다. 甲은 보험금을 지급받을 수 있는가?

 보험 가입 전에 해당 질병이 발생한 경우에는 보험금을 전혀 받지 못하는지를 문의하시는 분들이 간혹 있다. 최근에 나온 대법원 판례에 따를 때, 일정한 경우에는 보험금을 지급받을 수 있을 것이다.

 2013년 8월 대법원은 흥국화재해상보험이 보험가입 전에 위장암이 발병한 보험가입자를 상대로 제기한 채무부존재확인 청구소송 상고심에서 “ 해당 보험 약관은 보험기간 중에 치료를 받은 경우 보상한다고 정하고 있을 뿐 치료 원인이 되는 질병이 보험기간 중에 발생한 것이어야 한다는 취지로 규정하지 않았다. 그러므로 이 사건 보험약관 규정은 보험 기간 중 입원 또는 통원 치료를 받은 경우 보험금을 지급하는 것으로 해석해야 하며, 보험사고는 보험 기간 중에 질병이 발생했는지 여부와는 상관없다. 그런데도 보험사고에 해당하기 위해서는 보험 기간 중에 질병이 발생해야 한다고 판단한 원심은 법리를 오해한 잘못이 있다. "라는 취지로 판시하여, 원고승소로 판결한 원심을 깨고 사건을 제주지법 합의부로 파기환송한 바 있다.

 위 판결은 해당 보험약관의 내용에 따라 보험 가입 전에 질병이 발병했어도 예외적으로 보험금을 지급받을 수 있는 경우가 있다는 사실을 보여준다. 위 판례에서 보는 바와 같이 보험금 지급과 관련해서는 보험약관의 내용이 중요하다. 보험가입을 하시려는 분께서는 보험 가입 전에 보험약관의 내용을 면밀히 읽어보셔야 할 필요가 있다.

 위 사안에서 보험계약자의 고지의무 위반을 문제삼을 수는 있지만, 고지의무 위반은 보험계약당시에 보험계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 인하여 중요한 사항을 고지하지 아니한 경우에 적용된다. 그런데 甲은 병원에서 해당 질병을 진단받지 못한 경우이므로 고지의무 위반에는 해당하지 않는다. 결론적으로 해당 보험 약관에서 보상과 관련해 치료 원인이 되는 질병이 보험기간 중에 발생한 것이어야 한다는 규정을 두고 있지 않은 경우에는, 예외적으로 보험가입 전에 질병이 발병해도 보험자가 보험금 지급 대상에 해당할 수 있는 경우가 있다고 할 것이다.

2014. 1. 13.

변호사 김태완